呼吸系统疾病3课件

肺 炎 一、概述及分类 1.肺炎是肺实质和间质的炎症。由多种病原体引起，其他如放射线、化学 、免疫、过敏及药物等因素亦能引起肺炎。 2.病因分类 （1）细菌性：最常见，占80。需氧革兰阳性球菌，如肺炎链球菌、 葡萄球菌、甲型溶血性链球菌等。需氧革兰阴性菌，如肺炎克雷白杆菌 、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、大肠埃希菌等。厌氧菌， 如棒状杆菌，梭形杆菌。 （2）病毒性：如腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、巨细胞病毒等。 （3）其他：支原体、真菌、射线、化学、过敏因素等引起。 2.医院外感染与医院内感染的病原学 （1）社区获得性肺炎：致病菌以革兰阳性菌为主，其中肺炎球菌 最为常见。其次为流感嗜血杆菌、肺炎支原体、葡萄球菌、肺炎 克雷白杆菌、嗜肺军团菌等。 （2）医院获得性肺炎：病原菌以需氧革兰阴性杆菌最为常见，约 占50，常见的病原菌有铜绿假单胞菌、肺炎克雷白杆菌、流感 嗜血杆菌、肠杆菌属等。其次为金黄色葡萄球菌、真菌和机会致 病菌。 （一）病因与发病机制 肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌所引起，肺段或肺叶呈急性实变，临床 上出现寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛等症状和肺实变体征 。 肺炎链球菌不产生毒素，其致病力是由于含有高分子多糖体的荚膜 对组织侵袭作用，使肺泡壁充血水肿，肺泡腔内大量浆液性物渗出 ，混有红细胞、白细胞和纤维素，致病变肺组织实变。 肺炎消散后肺组织可完全恢复正常而不遗留纤维瘢痕。 二、肺炎球菌肺炎 （二）临床表现 1.症状 患者常有受凉淋雨、醉酒或上呼吸道感染史。急性起病， 多有寒战、高热，可呈稽留热。有咳嗽、咳粘液脓性痰，典型者咳 铁锈色痰。累及胸膜时有患侧胸痛，累及膈胸膜可有上腹痛，酷似 急腹症。部分患者有呕吐、腹胀腹泻等消化道症状 2.体征 口角或鼻周可出现单纯性疱疹，早期肺部可无明显异常体 征或仅有病变部位呼吸音减弱和湿罗音。肺实变范围较大时有典型 肺实变体征，如叩诊浊音，语颤增强和支气管呼吸音等。 3.并发症 可并发感染性休克（以革兰阴性杆菌多见 ），胸膜炎， 肺外感染（心肌炎、脑膜炎、中耳炎、腹膜炎等）。 （三）辅助检查 1.血白细胞计数 白细胞总数和中性粒细胞增高，并有核左移或胞浆内 有中毒性颗粒。 2.细菌学检查 痰涂片检查有大量白细胞和革兰阳性成对或短链状球菌 （在细胞内者更有意义）。痰细菌培养可以确定病原菌。 3.X线检查 可显示呈叶、段分布的炎性实变阴影，可见支气管气道征 。肋膈角可有少量胸腔积液。 （四）诊断与鉴别诊断 诊断依据：急性起病、有寒战高热、咳嗽、咳铁锈色痰，胸痛等 症状；有肺实变体征或细湿罗音；血白细胞总数和中性粒细胞 增高；X线检查显示叶、段分布的炎性实变阴影。根据以上特征 可作出临床诊断，病原菌检测是确诊本病的主要依据。 （六） 治疗 1.抗菌药物治疗 青霉素G为首选，轻症患者用量为80万U，每8小时肌注1次 。重症患者每日剂量800万U，分次静脉滴注。若患者对青 霉素过敏，可用红霉素、林可霉素或头孢唑啉钠。抗菌药 物疗程一般为57天，或在热退后3天停药。 2 .对症治疗 重症患者呼吸困难、PaO260mmHg者应给予氧疗。高热或 失水者静脉补液，纠正水、电解质紊乱以及酸碱失衡。 三、葡萄球菌肺炎 肺炎多见于婴幼儿、老年体弱、慢性病患者及住院 病人。发病前常有呼吸道感染或皮肤外伤与化脓性病灶 感染史。起病大多急骤，寒战、高热，体温常高达39 40。咳嗽，咳粘脓性痰或脓血痰（可粉红色乳状脓性 痰）。可早期出现休克。可有胸痛、呼吸困难和发绀。 肺部可闻及散在湿罗音，出现脓胸时有胸腔积液体征。 X线检查显示肺段实变或肺小叶浸润，可伴有肺脓 肿、肺气囊肿、脓胸和脓气胸等征象。阴影多变、易变 和液气囊腔形成是金葡菌肺炎的特征性表现。病原菌检 查可确诊。 治疗 (1)抗菌治疗：首选苯唑西林钠每天612g，或 用头孢唑啉钠每天46g，分次静脉滴注，必要 时与阿米卡星合用。对耐甲氧西林金葡菌(MRSA) 和耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)引起的严重肺 部感染，万古霉素是迄今唯一可单独应用并能有 效控制感染的抗生素，成人每天12g，本药具 有一定耳毒性、肾毒性以及皮疹等不良反应。 (2)病灶处理：应注意发现化脓性病灶并及时清 除引流。如合并脓胸时应进行胸腔穿刺抽液或胸 腔插管引流。 肺炎克雷白杆菌肺炎 多见于体弱、心肺慢性疾病或免疫缺陷患者 。起病突然，寒战、高热，咳嗽、咳粘稠脓痰， 典型者为红色胶冻状痰。可有胸痛、呼吸困难、 发绀，并可早期出现休克。 胸部X线检查显示肺叶或小叶实变，因炎性渗 出物粘稠而重，致使叶间隙呈弧形下坠，有多发 性蜂窝状脓肿。 及早应用有效抗菌药是治疗的关键。 肺炎支原体肺炎 多见于儿童和青少年。起病缓慢，有发热、头痛肌痛 、咽痛，发作性干咳为本病的突出症状。 X线检查主要为肺下叶间质性肺炎改变，或支气管肺 炎征象。 痰和咽拭子培养分离到肺炎支原体可确诊。起病2周后 约23患者凝集试验阳性，滴度效价大于132且进行性 升高，有诊断价值。 治疗首选大环内酯类抗生素，红霉素。 肺 脓 肿 肺脓肿是多种病原菌引起的肺部化脓性感 染，早期为肺组织的感染性炎症，继而坏 死、液化形成脓肿。临床特征为高热、 咳嗽、咳脓臭痰。X线显示含气液平的空腔 。 1病因和发病机制 按感染途径，肺脓肿分以 下3种类型。 (1)1吸入性肺脓肿：即原发性肺脓肿，其病 原体多为口腔、上呼吸道常存菌，其中厌氧菌占 80以上。吸入性肺脓肿好发于下叶背段。 (2)继发性肺脓肿：支气管扩张症、肺囊肿、 肺癌、肺结核空洞等继发感染所致；支气管异物 气道阻塞；邻近部位化脓性病变穿破至肺等。 (3)血源性肺脓肿：败血症脓毒菌栓经血行播 散到肺，引起血管栓塞，炎症坏死，形成多发性 脓肿 2临床表现 （1）急性肺脓肿：起病急，多数口鼻咽部有感染 病灶，有引起误吸诱因。畏寒、高热、食欲缺乏 等全身中毒症状，胸痛、气短、咳嗽，发病10 14天咳出大量脓臭痰(可伴咯血)后，体温下降， 感染中毒症状减轻。脓肿溃破到胸腔，可出现突 发的气急、胸痛。 病变小，肺部多无异常体征；病变较大，可有叩 诊浊音、呼吸音减弱或湿啰音；如空洞较大可闻 及支气管呼吸音。累及胸膜，常可听到胸膜摩擦 音；脓肿溃破到胸腔，可有液气胸体征。 （2）慢性肺脓肿：病程迁延到36个月以 上则转为慢性。反复发热、咳嗽、咳脓血 痰，因残存血管壁损伤形成血管瘤，常有 中、大量咯血，贫血、消瘦。查体可见胸 膜肥厚体征，杵状指(趾)。 3实验室和其他检查 包括血象、细菌学检查、X线检查、纤维支气 管镜检查和穿刺细菌培养等。 4诊断和鉴别诊断 (1)吸入性肺脓肿：有引起误吸的诱因，突发 畏寒、咳嗽、咳大量脓痰，白细胞总数与中 性粒细胞增高，X线检查在炎性阴影中见伴有 液平的空洞，即可诊断。 (2)血源性肺脓肿：有皮肤创口感染、疖、痈 等化脓性病灶者，出现持续发热、咳嗽、咳 痰，X线见两肺有多发片状炎性影及空洞。 (3)鉴别诊断：需要与细菌性肺炎、空洞型肺 结核继发感染、肺癌、肺囊肿继发感染鉴别 。 5治疗 （1）抗菌：全身用药。首选青霉素240万l 000 万U天静滴，疗程812周，直至X线上空洞和炎 症消失。如为脆弱类杆菌对青霉素不敏感，可于 治疗初期加用甲硝唑0.4g或选用林可霉素，对青 霉素过敏者，改用克林霉素1.2gd或林可霉素 1.