佩尔在神经外科的临床应用ppt课件

神经外科疾病的血压管理 及佩尔在神经外科的临床应用 脑卒中和神外围手术期患者： 高血压相对常见 围手术期高血压(10-30%) 大血管手术 神外常规手术（脑瘤等 ） 头部外伤手术 ICH: 75% 140mmHg SAH: 100%. 140mmHg Varon J, Fromm RE. Postgrad Med. 1996;99:189-203. AdI. Qureshi, Prevalence of Elevated Blood Pressure in 563,704 Adult Patients Presenting to the Emergency Department with Stroke in the United States.Am J Emerg Med. 2007;25(1):3238. 血肿扩大和血压之间的关联： 破裂血管内外的压力差 血肿扩大：脑出血后24小时高发 高血压的治疗应权衡 升压： 血肿增大 降压： 缺血可能加重 目标血压值低于150mmHg的患者中 血肿扩大的患者比例显著低于目标 血压值高于160mmHg的患者 Stroke. 2004;35:1364-1367. 颅内出血降压的关键问题 1. 降压时机：200 mmHg? 180 mmHg? ? 140 mmHg? 2. 降压目标：SBP ？ MAP？160/100 mmHg 3. 降压药物的选择 静脉降压？口服用药？ 一线选择: 拉贝洛尔？尼卡地平？ 4. 静脉降压药物维持时间： 24小时？72小时 ATACH和INTERACT研究 揭示了急性脑出血降压治疗的安全性和重要性 1. Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage (ATACH) investigators. Ctit Care Med. 2010;38,637-48. 研究目的：评价脑出血降压治疗的疗效与安全性； 研究对象：脑出血发病6小时内，收缩压170mmHg； 研究药物：静脉点滴尼卡地平60例； 研究方法：第一组血压170-200mmHg(n=18)； 第二组血压140170mmHg(n=20)； 第三组血压110140mmHg(n=22)； 研究结论：脑出血降压后 血肿扩大、瘤周水肿及3个月不良预后率 低于原来预定水平，但3组无统计学差异 提示脑出血降压治疗是安全的 为后期ATTACH II 期临床试验奠定基础 ATACH研究1： New Jersey-剂量递增的多中心前瞻性I期临床研究 研究目的：评价降压治疗对脑出血血肿及周围水肿的影响； 研究对象：404例(95%中国患者)脑出血发病6小时内，收缩压 150-220mmHg； 研究药物：呋塞米/乌拉地尔/拉贝洛尔/尼卡地平； 研究方法：指南推荐治疗组，n=201(尼卡地平7例)； 早期降压组，n=203(尼卡地平11例)； 研究结论：早期强化降压治疗 (分组1h将血压降低至140mmHg，维持1w) 可以抑制脑出血72小时的血肿扩大 但是对周围水肿没有抑制作用 提示早期强化降压治疗的重要性。 2. Anderson CS, et al. Stroke. 2010;41:307-12. INTERACT研究2： 由澳大利亚乔治中心设计的随机对照研究 ATACH II 试验设想（University of Minnesota） 1. ICH起始3小时内静脉使用尼卡地平，且持续24小时 2.强化降压(SBP140 mmHg) 和标准降压组(SBP180 mmHg）相比，3个月时患者的死亡或残疾风险(定义为 mRS 积分 4-6)降低超过或等于10% (绝对差异) ATACH II研究设计和期望结果 基线24 hrs SBP 可能导致ICP升高 5.48小时后氰化物毒性 硝酸甘油 1.价格便宜 2.有效略差 3.静脉扩张剂， 可能减少心输出量 5.脑血流和颅内压作用不清 6.仅在卒中+冠心病时使用 Guideline for management of spontaneous intracerebral hemorrhage STROKE 2010 降压药选择：为什么是尼卡地平？ 拉贝洛尔/尼卡地平 拉贝洛尔、乌拉地尔 1., 1肾上腺素受体拮抗剂 2.有效 3.作用时间长 4.大剂量可影响智力活动 5.可导致心动过缓 尼卡地平 1.钙拮抗剂，高选择性动脉扩张 2.快速起效 3.不增加颅内压 4.解除血管痉挛 5.半暗带的神经保护作用 基础研究：佩尔注射剂对脑出血和水肿无影响 Masanori Suzuki, et al. JPP. 2005;57:483-8. 胶原酶(0.014 U)注入纹状体，导致纹状体血肿和水肿；在动物清醒的状态下，胶原酶注入30分钟 后静脉给予尼卡地平的剂量分别为0.1，1 和10g/kg/min，治疗持续3小时。 在胶原酶诱发的脑出血鼠模型中，尼卡地平注射剂对于血肿大小和神经症状无影响 19.9 24.0 25.5 20.6 0 10 20 30 对照 尼卡地平0.1g/kg/min 尼卡地平1g/kg/min 尼卡地平10g/kg/min 血肿大小 (mm3) n=8 水肿 (%) 神经症状评分平均值 105.5 103.2 104.6 105.6 102 103 104 105 106 2222 0 0.5 1 1.5 2 2.5 基础研究：佩尔注射剂不影响颅内压 Toshinori Matsuzaki. et al.Neurological Research. 2008,Vol. 30, 尼卡地平对高血压动物模型颅内压(ICP)的影响 应用尼卡地平治疗脑缺血动物模型，在输注尼卡地平后ICP维持稳定，并未见显著增高。 尼卡地平高剂量组:180g/kg/h 缺血前 N=18 *p72小时对脑出血和周围脑水肿的影响 Tomoki Nishiyama, et al. Can J Anesth. 2000;47(12):1196-201. 恶化 无变化 改善 患者数 24小时 72小时 治疗结束后24小时 000 4 3 1 18 19 21 0 5 10 15 20 25 000 10 8 5 12 14 17 0 5 10 15 20 患者数 血肿变化 水肿变化 注：n, 患者数 脑保护 佩尔：升高的颅内压可逐渐降低至正常水平 Taylon C,Roberts JM,Puri V,et al. Management of hypertensive emergencies in acute brain disease: evaluation of the treatment effects of intravenous nicardipine on cerebral oxygenation. Journal of neurosurgery.2008-12;109(6):1065-74. 佩尔对急性脑疾病患者颅内压的影响 脑外伤13例，SAH 11例，脑内出血3例，脑室 内出血1例，动静脉畸形和低氧脑损伤各1例 脑保护 20 16 12 8 4 0 ICP(mmHg) P0.05 用药前用药后4h用药后8h 15.56 12.16 11.82 佩尔血流保护： 保护机体微循环，增加大多数器官毛细血管血流量 Hirofumi Yano,et al.Capillary blood flow and arteriolovenular shunt in various organs in hypotensive states induced by nitroglycerine,nitroprusside, and nicardipine.J Anesth 1994;8:461-466. 尼卡地平用药对犬器官毛细血管血流量(ml/min/100g组织) * 和对照组相比，0.01 P 0.05 , * P 0.01 组织对照组降至最高血压70% 脑36105724* 左心室167157370176* 肾217128329157 肝脏986615762* 脾1771188670 胰腺35135146 胃1592217 小肠24136933* 大肠1253516* 骨骼肌772625 尼卡地平在脑出血和脑外伤 降压治疗中的优势 1. J Neurosurg 1998;68:393-400. 2. N Engl J Med 1983;308:619-624. 3. J Neurosurg 1988;68:505-517. 4. Clin Exp Hypertens 2002;24:727-740. 1 3 4 2 静脉应用尼卡地平降 压快速，半衰期短， 并易于调整剂量 对缺血半暗带可能 有神经保护作用1-4 并不显著增加颅内压 增加重要脏器血流，副作用少 v入选标准： A神经外科围手术期，入住NICU A高血压患者：收缩压高于160 mmHg，舒张压高于100 mmHg v总例数：49例（男34例，女15例） v诊断： 颅脑损伤21例，高血压脑出血18例，脑肿瘤术后10例 v用药方法： A佩尔（盐酸尼卡地平针剂），日本安斯泰来制药株式会社生产 A规格：2ml:2mg A简化用药方式：50ml微泵（20mg佩尔+30ml盐水/葡萄糖）， 2mg/5ml/h起持续静滴，护士微调，15-25ml/h，BP正常调回5ml/h， 维持24小时约需60mg佩尔 佩尔在神经外科的临床应用 v尼卡地平持续静滴10min后血压均显著降低（p0.05） v降血压特点：快速、平稳、安全 A降压快速，短时间（510min）内起效 A10min内血压下降未超过25%，长时间内维持血压稳定 A对心率无影响，未见明显不良反应 结果 用药前用药后10分钟 SBP（mmHg）181.51+18.96140.36+8.28 DBP（mmHg）115.73+10.8387.59+7.35 v神经外科关注要点： A钙离子拮抗剂，扩张脑血管：是否易导致颅内再出血？ A平均动脉压下降：是否减少脑灌注，加重脑血管痉挛？ A扩张末梢血管，增加脑灌注，是否提高颅内压？ 讨论 佩尔注射剂禁忌症： 1. 怀疑有止血不完全的颅内出血患者； 2. 脑中风急性期颅内压增高的患者； 3. 4. 5. n 1988年注射剂被认可时，其禁 忌症是以当时已经被认可的含 有相同成分的尼卡地平口服药 的记载内容为标准记载的； n 然而，口服剂型的禁忌症是来 自对尼卡地平扩血管作用的猜 测，并非来自于临床试验的不 良反应记录。 Contraindications n Cardene I.V. is contraindicated in patients with known hypersensitivity to the drug. n Cardene I.V. is also contraindicated in patients with advanced aortic stenosis because part of the effect of Cardene I.V. is secondary to reduced afterload. Reduction of diastolic pressure in these patients may worsen rather than improve myocardial oxygen balance. 美国尼卡地平注射剂使用说明书中无脑出血和颅内压增高的禁忌： n Cardene(尼卡地平美国商品名)静脉制剂禁用于对本品过敏的患者； n 鉴于Cardene可降低后负荷，本品也禁用于重度主动脉瓣狭窄；对于这些患者， 舒张压的降低会导致心肌供养平衡的破坏，而非改善。 欧美等国的说明书并未规定这一禁忌症 Cardene(美国版尼卡地平注射液)处方资料. 同一药剂，在美国推荐使用，而在日本则限制使用是不合理的； 从脑卒中治疗的国际标准化观点来看，该禁忌也是需要订正的。 孙某某，男，60岁 v主诉：骑摩托车摔伤后头痛、呕吐伴意识障碍2h入院 v术前查体：左瞳大、右瞳对光迟钝，深昏迷 典型病例典型病例1 1 急诊入院CT： 左侧急性硬膜下血肿 左标准外伤大骨瓣： 血肿清除去骨瓣减压 术后左瞳恢复、但4h右瞳大：右急性硬膜外血肿 二次术后双瞳又等大，第2天伴脑梗 二次术后第20天:缺血区好转，转康复 经验：外伤后多发血肿，后期应用佩尔： 在降压同时，有利于增加脑灌注，纠正外伤后脑缺血； 多发挫裂伤：亦未见其引起颅内再出血 病例2 v王小龙，男，54岁。车祸致伤。 病例3 v张爱芳，女