安徽省流脑流行状况及其预防控制措施共享精品课件

安徽省流脑流行状况及其安徽省流脑流行状况及其 预防控制措施预防控制措施 安徽省疾病预防控制中心 刘丹青 2009年8月 历史发病概况历史发病概况1 1 安徽省历史上曾是流脑高发地区 1950年至今有3次大流行： 19581959，279.85/10万； 19661967，596.11/10 万； 19761977，191.3310万； 1967年为发病最高年，发病254961人，死亡12748人。 自20世纪80年代使用流脑疫苗以来，流脑发病率 大幅度下降，19982003年流脑发病维持在较低 水平，发病率在0.06/10万0.17/10万之间 历史发病概况历史发病概况2 2 历史发病概况历史发病概况3 3 流行特征为： 流行菌群为A群脑膜炎奈瑟氏菌（Nm）， 带菌以B群为主 79年出现一次周期性大流行； 明显的冬春季节性高峰； 发病主要在15岁以下儿童； 大流行通常是先皖北后皖南。 近年流行情况近年流行情况1 1 自2003年9月在安徽省首次发现C群流脑以来， 疫情大幅上升。 近年流行情况近年流行情况 2 2 共报告1129例，死亡74例，年平均发病率为0.38/10万，病死率为6.6%。 实验室诊断病例271例，其中C群251例（占总实验室诊断病例的92.6%） 、A群8例、B群2例、其它群（无法分群）10例。 安徽省2004年10月至2009年6月流脑发病情况一览表 病例监测病例监测- -发病概况 年 度 发病 数 死亡 数 病死率（% ） A群病例B群病例C群病例 其它群 病例 实验室 诊 断 2004/2005235198.09 736144 2005/2006262207.63 1163368 2006/2007238125.04 79180 2007/2008251207.97 137341 2008/200914332.1036238 合 计1129746.55 8225110271 安徽省2005-2006年流脑地区发病数 安徽省2004-2005年流脑地区发病数 安徽省2007-2008年流脑地区发病数安徽省2006-2007年流脑地区发病数 病例监测病例监测- -地区分布1 安徽省2005-2006年流脑地区发病数 病例监测病例监测- -地区分布2 病例监测病例监测- -地区分布3 病例监测病例监测 - - 地区分布4 病例监测病例监测- -时间分布 病例监测病例监测 - - 年龄分布1 年龄分布（20042006年） 发病人群以1318周岁年龄段为主，占40.8； 其次是7-12岁年龄组儿童（小学生）发病较多， 占16.6 %（83例）； 0-6岁儿童病例占15.6% (78例)， 19岁-22岁病例占14.0%（70例），23岁以上流脑 病例占13%（65例）。 病例监测病例监测- -年龄分布2 病例监测病例监测 - - 年龄分布3 2004年10月至2008年9月安徽省流脑病例年龄分布图 年龄组龄组 （岁岁）发发病率（1/10万）病死率（%） 0 0.96 27.21 5 0.76 6.06 10 0.91 6.12 15 1.32 4.08 20 0.41 0.89 30 0.05 0.00 60 0.04 18.75 平均0.38 7.50 2004年10月至2008年9月安徽省流脑病例年龄别发病率及病死率一览表 病例监测病例监测 - - 年龄分布3 病例监测病例监测 - - 职业分布 职业分布 学生多见，占总病例 的57%。 2004年10月至2008年9月安徽省流脑病例职业分布图 病例监测病例监测病例临床表现病例临床表现 20042005年，19个死亡病例中，发病两天内死亡14例，多数病例起病急 ，发病凶险，症状比较严重，病程进展快。 实验室监测实验室监测病例病例1 1 检测方法 细菌培养菌群分型 特异性抗原检测 抗体检测 PCR检测 实验室监测实验室监测病例病例2 2 年 度发病数 实验室 诊 断 A群病例B群病例C群病例未分群病例 2004/2005235447361 2005/20062626811633 2006/200723880791 2007/2008251411373 2008/200914338362 合 计11292718225110 20042009年安徽省流脑实验室诊断病例菌群分型情况一览表 实验室监测实验室监测密切接触者密切接触者1 1 2004年2006年：采集流脑病例密切接触 者咽拭子标本2246份 Nm阳性为111份，阳性率为4.9%。 带菌谱为： C群Nm93株，阳性率为4.1% A群3株，阳性率为0.1% B群8株，阳性率为0.4% 其它群7株，阳性率为0.3% 实验室监测实验室监测密切接触者密切接触者2 2 2004年末和2005年初：流脑暴发疫情，269 名密切接触者咽拭子标本菌群检测 13份为Nm阳性，阳性率4.8； 其中C群Nm10株，阳性率为3.7%， D群Nm3株，阳性率为1.1。 实验室监测实验室监测密切接触者密切接触者3 3 2006年7月2009年6月：采集密切接触者 咽拭子标本179份（合肥144份） Nm阳性为83份（合肥76份） ，阳性率为46.4% 。 带菌谱为： C群Nm68株（合肥66株），阳性率为38.0% A群1株，阳性率为0.6% B群8株，阳性率为4.5% 无法分群6株，阳性率为3.4% 实验室监测实验室监测健康人群健康人群1 1 健康人群带菌率调查 2005年14月,马鞍山市区、芜湖市繁昌县、淮北 市区、黄山市徽州区、阜阳市阜南县、宿州市砀山 县、六安市霍山县,采集1226人份咽拭子标本 2006年9月，在淮南市采集健康人群咽拭子700份 ，结果未检出Nm。 2007年6月，在淮南市采集健康人群咽拭子738份 ，检出W135群、Y群各1株。 2008年9月，在合肥市、淮南市采集健康人群咽拭 子651，检出A群7株、B群7株、C群12株，阳性率4。 实验室监测实验室监测健康人群健康人群2 2 地区 采样 人数 菌 株 数 （株） B群C群H群Y群W135群K群 繁昌县134001100 淮北市150010000 马鞍山市161000000 徽州区213001000 阜南县1911001100 砀山县191000000 霍山县186102011 合计 1226 11(8.97) 1(0.82) 5(4.08 ) 2(1.63)1(0.82)1(0.82) 安徽省2005年健康人群流脑Nm带菌率调查结果 实验室监测实验室监测健康人群健康人群3 3 人群抗体水平检测 2005年4月：马鞍山市区、黄山市徽州区、阜 阳市阜南县、宿州市砀山县、六安市霍山县， 采血931人。 2007年6月：淮南潘集区、大通区、谢家集区 ，采血738人。 实验室监测实验室监测健康人群健康人群4 4 年龄组 A群C群 样本数 阳性率(%) GMT(1:)样本数 阳性率(%) GMT(1:) 0908.891.27873.411.06 110028.002.111005.001.12 311543.483.3611516.521.79 512064.174.0912041.673.85 1010959.634.6310943.124.03 1510160.403.8410133.662.66 259650.002.509639.583.13 359744.332.189754.644.46 4510340.782.5710350.493.90 合计93145.652.8492832.542.61 安徽省2005年健康人群流脑抗体水平检测结果 实验室监测实验室监测健康人群健康人群5 5 年龄组龄组检测检测 数 A群C群 有保护护力数保护护率（）有保护护力数保护护率（） 1211361.90 1257.14 12934750.54 3638.71 34614878.69 3150.82 56836679.52 2024.10 71416214690.12 8552.4774 4440.74 20391169077.59 5648.28 40947175.53 4547.87 合计计73857978.46 32944.58 安徽省2007年健康人群流脑抗体水平检测结果 流行特征流行特征 安徽省流脑流行特征： 流行周期不明显； 流行季节高峰依然存在（冬春季）； 发病年龄后移，以中小学生为主； 流行菌群变迁，由A群转为C群，但健康人群带 菌以B群为主； 人群C群流脑抗体水平较低。 预防控制措施预防控制措施 提高流脑疫苗接种率提高流脑疫苗接种率 作好流脑的监测工作作好流脑的监测工作 加强暴发疫情的控制加强暴发疫情的控制 提高流脑疫苗接种率提高流脑疫苗接种率 提高流脑疫苗常规免疫接种率； 做好入托入学查验接种证、查漏补种 工作。 流脑疫苗国家免疫程序流脑疫苗国家免疫程序 注意：疫苗种类变了！ 第一剂次起始月龄（第一剂次起始月龄（6-186-18月龄）月龄） 新生儿可通过胎盘获得母传新生儿可通过胎盘获得母传IgGIgG类抗体，出生后类抗体，出生后6 6月龄以内，月龄以内， 体内杀菌抗体尚能维持有效水平。体内杀菌抗体尚能维持有效水平。6-186-18月龄抗体水平降至最月龄抗体水平降至最 低低, , 发病水平升高。发病水平升高。 第二剂次基础免疫（两剂次间隔第二剂次基础免疫（两剂次间隔3 3个月）个月） A A群多糖抗原在群多糖抗原在2 2岁以下婴幼儿抗体应答较差，虽然可对幼儿岁以下婴幼儿抗体应答较差，虽然可对幼儿 诱生抗体和免疫记忆诱生抗体和免疫记忆, , 但需重复免疫接种才能诱生足够抗体但需重复免疫接种才能诱生足够抗体 滴度。滴度。 6-246-24月龄婴幼儿经月龄婴幼儿经2 2针基免后抗体明显升高，抗体几何滴度针基免后抗体明显升高，抗体几何滴度 和阳性率均达到或接近和阳性率均达到或接近3 3岁儿童接种岁儿童接种1 1针后的抗体水平。针后的抗体水平。 免疫程序说明免疫程序说明(A(A群流脑多糖疫苗群流脑多糖疫苗) ) 初免起始月龄（2岁） C C群脑膜炎球菌多糖疫苗对小于群脑膜炎球菌多糖疫苗对小于2 2岁儿童无可靠的免疫原性，可岁儿童无可靠的免疫原性，可 引起以后几年对引起以后几年对C C群抗原的反应性降低。群抗原的反应性降低。 加强免疫（间隔加强免疫（间隔3 3年）年） A AC C群流脑疫苗接种群流脑疫苗接种1 1剂后，各群抗体剂后，各群抗体4 4倍增长率在倍增长率在90%90%以上。以上。 保护性抗体滴度：小于保护性抗体滴度：小于4 4岁儿童在岁儿童在2-32-3年内迅速下降，大于年内迅速下降，大于4 4岁者岁者 至少持续至少持续3 3年。年。 免疫程序说明免疫程序说明(A+C(A+C群流脑多糖疫苗群流脑多糖疫苗) ) 非国家免疫规划流脑疫苗非国家免疫规划流脑疫苗 A、C流脑结合疫苗 ACYW135流脑多糖疫苗 目前国内使用的流脑疫苗，就其生物学特性来讲，有两种，目前国内使用的流脑疫苗，就其生物学特性来讲，有两种， 一种是多糖疫苗，另一种是多糖结合疫苗。一种是多糖疫苗，另一种是多糖结合疫苗。 一、多糖疫苗：一、多糖疫苗：多糖抗原是属于多糖抗原是属于T T细胞非依赖性抗原，对婴幼细胞非依赖性抗原，对婴幼 儿免疫效果差，不能有效的激活辅助性儿免疫效果差，不能有效的激活辅助性T T细胞和细胞和T T记忆细胞，因此免记忆细胞，因此免 疫保护时间短，无加强效应。疫保护时间短，无加强效应。 二、结合疫苗：二、结合疫苗：为了增强多糖抗原的免疫原性，较好的方法为了增强多糖抗原的免疫原性，较好的方法 是：使具有是：使具有特异性的多糖抗原与具有较强免疫原性的蛋白结合特异性的多糖抗原与具有较强免疫原性的蛋白结合成为成为 偶联疫苗（现称结合疫苗）。这种疫苗既有特异性，又有很强的免偶联疫苗（现称结合疫苗）。这种疫苗既有特异性，又有很强的免 疫原性。其机制是疫原性。其机制是T T辅助细胞能识别蛋白载体，刺激辅助细胞能识别蛋白载体，刺激B B细胞对多糖细胞对多糖 的应答，这样可以获得对多糖的回忆反应并产生丰富的的应答，这样可以获得对多糖的回忆反应并产生丰富的IgGIgG抗体。抗体。 可用于可用于2 2岁以下。岁以下。 关于流脑结合疫苗关于流脑结合疫苗 扩大国家免疫规划实施方案：到2010年，流脑疫苗、 乙脑疫苗、甲肝疫苗力争在全国范围对适龄儿童普及接种 。 扩大国家免疫规划项目采购的A群、AC群流脑多糖 疫苗。而由于近年来我省报告的流脑病例中， C群流脑病 例占有相当的比例，特别是报告病例较多的地区，因此接 种A群流脑多糖疫苗的流行病学效果受到一定的影响；而A C群流脑多糖仅能用于2岁以上的儿童。 鉴于已有可用于小年龄组儿童的国产AC群流脑结合 疫苗供应，因此，部分地区提出，建议用AC群流脑结合 疫苗（二类疫苗）替代A群流脑多糖疫苗。 流脑疫苗接种建议流脑疫苗接种建议1 1 为确保国家扩大免疫规划的落实,进一步贯彻疫苗 流通和预防接种管理条例，凡拟以AC群流脑结合疫苗 (二类疫苗)替代A群流脑多糖疫苗的地区，应认真分析近 年来当地流脑疫情的菌群分布，提出科学的依据。 各预防接种门诊要保证国家免疫规划流脑多糖疫苗的 供应，同时对替代的二类疫苗进行告知和公示，供儿童家 长有充分的选择余地。要本着自愿的原则，均不得以没有 国家免疫规划流脑疫苗，而强行推广二类疫苗。 流脑疫苗接种建议流脑疫苗接种建议2 2 病例发现与报告病例发现与报告 病例调查病例调查 2424小时内开展流行病学调查小时内开展流行病学调查 出现出现首例流脑首例流脑，应开展病例搜索和主动搜索。，应开展病例搜索和主动搜索。 学校、托幼机构发生首例流脑病例后，学校、托幼机构发生首例流脑病例后，CDCCDC要建议并指导发生要建议并指导发生 疫情的学校开展晨检工作疫情的学校开展晨检工作 建筑工地等其他集体单位发生首例流脑病例后，建筑工地等其他集体单位发生首例流脑病例后，CDCCDC要协助用要协助用 工单位对务工人员健康状况开展监测工单位对务工人员健康状况开展监测 最后一例病例发病最后一例病例发病1010天后，没有出现续发疑似流脑病例可停止天后，没有出现续发疑似流脑病例可停止 晨检和务工人员健康状况监测晨检和务工人员健康状况监测 聚集性病例调查聚集性病例调查 （在暴发疫情控制中介绍）（在暴发疫情控制中介绍） 做好流脑监测做好流脑监测1 1 做好流脑监测做好流脑监测2 2 实验室监测 病原监测：病原监测： 菌群菌群 分子生物学分子生物学 药敏药敏 健康人带菌监测健康人带菌监测 人群免疫水平监测人群免疫水平监测 流脑单病流脑单病/ /专病报告管理系统专病报告管理系统 预测与预警预测与预警 下述情况提示可能出现流脑流行下述情况提示可能出现流脑流行 与往年同月相比，发病数呈与往年同月相比，发病数呈2-32-3倍以上增加倍以上增加 连续连续3 3周，每周发病数与上周相比成倍增长周，每周发病数与上周相比成倍增长 5 5岁以上发病数所占比例增加岁以上发病数所占比例增加 人群带菌率人群带菌率20%20% 发病率超过发病率超过15/1015/10万万 做好流脑监测做好流脑监测3 3 疑似病例报告率疑似病例报告率 100 100 病例报告后病例报告后2424小时内县级小时内县级CDCCDC调查率调查率 80 80 首例病例县级首例病例县级CDCCDC调查率调查率 100 100 死亡病例省级死亡病例省级CDCCDC现场调查核实率现场调查核实率 100 100 聚集性病例疫情省或市级聚集性病例疫情省或市级CDCCDC现场调查率现场调查率 100 100 病例脑脊液或血液标本采集率病例脑脊液或血液标本采集率 80 80 国家级监测点病例脑脊液或血液标本采集率国家级监测点病例脑脊液或血液标本采集率 90 90 县级县级CDCCDC接到报告后接到报告后2424小时标本送达市小时标本送达市CDCCDC率率 80 80 疾控机构收到标本疾控机构收到标本7 7天内完成检测、反馈率天内完成检测、反馈率 80 80 收到菌株后收到菌株后7 7天内完成药敏检测、反馈率天内完成药敏检测、反馈率 80 80 省省CDCCDC分离菌株后分离菌株后2828天内送达国家天内送达国家CDCCDC率率 80 80 国家国家CDC14CDC14天内完成菌株鉴定反馈率天内完成菌株鉴定反馈率 80 80 监测指标监测指标 做好流脑监测做好流脑监测4 4 暴发疫情控制暴发疫情控制1 1 加强暴发疫情的控制加强暴发疫情的控制 一般性措施一般性措施 隔离救治病例隔离救治病例 加强密切接触者管理加强密切接触者管理 预防服药预防服药 应急接种应急接种 区域联防区域联防 培训与宣传教育培训与宣传教育 督导检查督导检查 聚集性病例疫情 聚集性病例定义：以村、居委会、学校或其他集体单位，7天内发现2例 或2例以上病例；或在1个乡镇14天内发现3例或3例以上的病例；或在1个 县1个月内发现5例或5例以上病例 省或市级疾控机构要派人赴现场指导，参与流调 了解人群发病、居住环境、疫苗接种以及人口流动等影响因素情况， 掌握流行特征 加强监测、调查 日报告和“零病例”报告 主动监测与主动搜索 学校、托幼机构、工地等集体单位，晨检 健康人带菌监测、免疫水平调查、适龄儿童疫苗接种率调查 预防服药 应急接种 暴发疫情控制暴发疫情控制2 2 聚集性病例疫情监测聚集性病例疫情监测1 1 加强监测加强监测 各级医疗机构开展日报告和各级医疗机构开展日报告和“零病例零病例”报告。报告。 各级医疗机构汇总报告所发现的不明原因的突然发热、头痛或各级医疗机构汇总报告所发现的不明原因的突然发热、头痛或/ /和和 出现瘀点出现瘀点/ /瘀斑等症状的病例，如果未发现流脑病例，则报告瘀斑等症状的病例，如果未发现流脑病例，则报告“零零 ”病例。病例。 最后一例病例发病最后一例病例发病1010天后，没有出现续发疑似流脑病例可停止报天后，没有出现续发疑似流脑病例可停止报 告。告。 主动监测与主动搜索主动监测与主动搜索 根据疫情发展情况确定监测范围和时限，开展主动监测工作。根据疫情发展情况确定监测范围和时限，开展主动监测工作。 定期到医疗机构核查门诊日志、入院记录，搜索疑似流脑病例。定期到医疗机构核查门诊日志、入院记录，搜索疑似流脑病例。 定期到发生疫情的学校、集中用工场所开展病例主动搜索，必要定期到发生疫情的学校、集中用工场所开展病例主动搜索，必要 时到社区开展病例主动搜索。时到社区开展病例主动搜索。 发现漏报病例，及时补报，并追踪调查。发现漏报病例，及时补报，并追踪调查。 聚集性病例疫情监测聚集性病例疫情监测2 2 学校、托幼机构、工地等集体单位监测学校、托幼机构、工地等集体单位监测 指导学校和托幼机构开展晨检工作，每日对学生因病缺课或指导学校和托幼机构开展晨检工作，每日对学生因病缺课或 医疗机构学生集中就诊情况进行记录。医疗机构学生集中就诊情况进行记录。 定期到辖区托幼机构、学校检查晨检措施落实情况，并进行定期到辖区托幼机构、学校检查晨检措施落实情况，并进行 相关流行病学分析，提出防控措施建议。相关流行病学分析，提出防控措施建议。 协助工地和其他集体单位设立务工人员进出登记制度，掌握协助工地和其他集体单位设立务工人员进出登记制度，掌握 本工地人员流动情况，对务工人员健康状况开展监测。本工地人员流动情况，对务工人员健康状况开展监测。 应急接种监测应急接种监测 接种疫苗种类、接种对象和范围、人数等情况，逐级上报。接种疫苗种类、接种对象和范围、人数等情况，逐级上报。 一般性措施 健康教育 呼吸道传染病防控措施 个人卫生习惯：勤洗手、淡盐水漱口、打喷嚏时使用手帕等。 避免探视病人 空气流通等 隔离救治病例 当发现疑似病例时，及时准确地诊断、报告病例。 隔离治疗病人 病人隔离期限：至症状消失后3天，不少于发病后7天。 按照属地化的原则就地隔离并对患者进行流行病学调查。 规范化治疗，避免或减少严重并发症，减少病例的死亡。 病情严重需要转院治疗，必须采取严密的隔离措施。 加强医院感染和医源性感染控制工作。 消毒隔离、医务人员防护 暴发疫情控制暴发疫情控制3 3 加强密切接触者管理加强密切接触者管理 密切接触者：指同吃同住人员，包括家庭成员、托儿所，幼儿园、学校里 的同班者及处在同一小环境中的人群。 对密接进行医学观察随访，自最后接触之日起对密接进行医学观察随访，自最后接触之日起7 7天天 期间内可不限制其活动，但要告知其尽量减少与他人接触。期间内可不限制其活动，但要告知其尽量减少与他人接触。 一旦其出现突然寒战、高热、恶心、呕吐、流涕、鼻塞、咽痛、全身疼痛、头一旦其出现突然寒战、高热、恶心、呕吐、流涕、鼻塞、咽痛、全身疼痛、头 痛、瘀点瘀斑等症状和体征，要及时就诊，主动申报。痛、瘀点瘀斑等症状和体征，要及时就诊，主动申报。 所在地乡村医生、校医、社区卫生服务站医务人员等负责医学观察工作。所在地乡村医生、校医、社区卫生服务站医务人员等负责医学观察工作。 密切接触者预防性服药。密切接触者预防性服药。 预防性服药预防性服药 对病例的密切接触者，开展药物预防对病例的密切接触者，开展药物预防 敏感敏感 及早及早 全程全程 足量足量 不建议大规模药物预防不建议大规模药物预防 药物副反应，增加耐药可能性药物副反应，增加耐药可能性 无症状携带者大量存在无症状携带者大量存在服药效果不佳服药效果不佳 成本较高，资源有限，不能发挥最佳作用成本较高，资源有限，不能发挥最佳作用 暴发疫情控制暴发疫情控制4 4 100 80 60 40 20 0 100 80 60 40 20 0 A群19株 C群10株 对复方新诺明完全耐药 20072007年流脑病例菌株耐药性检测结果年流脑病例菌株耐药性检测结果 构成比% 安徽省流脑分离株药敏情况 年份敏感药药物耐药药药药 物 2005年 氨苄西林、头孢噻肟 、 头孢克肟、美罗培南、 阿奇霉素、米诺环素、 氯霉素、利福平 青霉素V钾、 环丙沙星 2006年 头孢噻肟 、美罗培南、 阿奇霉素、米诺环素、 氯霉素、利福平 萘啶酸、 环丙沙星 2007年 青霉素、氨苄西林、头 孢他啶、美洛培南、阿 齐霉素、米诺环素、氯 霉素、利福平 萘啶酸、 环丙沙星 应急接种应急接种 组织实施 县级以上卫生行政部门 目标人群和接种范围 CDC应根据辖区人群免疫状况和疫情流行病学特征，提出目标人群和接 种范围的建议，并提供技术指导。 应急接种的疫苗种类 根据病原监测结果，选择疫苗种类； 如病人病原检测结果为C群，使用A+C群流脑疫苗； 如病人病原检测结果仅为A群，可使用A群流脑疫苗，也可使用AC群 流脑疫苗； 如无菌群检测结果，可首选A+C群流脑疫苗。 接种年龄范围 A群流脑多糖疫苗接种对象为6个月-15岁儿童，或根据当地发病情况扩 大接种年龄范围； A+C群或ACYW135群流脑多糖疫苗接种对象为2周岁以上儿童、中小学生 及其他高危人群； A+C群流脑结合疫苗接种对象为6个月-15岁儿童，或根据当地发病情况 扩大接种年龄范围。 暴发疫情控制暴发疫情控制5 5 uGS*7kwIV)9myKX+coANZ1eqDP!4gsFR%6ivHT(8kxJV-anzLY0cpBO#2frDQ$4htGS&7jvIU(9lyKW+bnAMY1dqCO!3fsER%5iuGT*7kwJV)amyLX+coBNZ2eqDP$4gtFR&6ivHU(8lxJW-anzMY0dpBO#3frEQ$5htGS*7jwIU)9lyKX+boAMZ1eqCP!3gsER%6iuHT*8kwJV-amzLX0cpBN#2erDP$4htFS&6jvHU(9lxKW-bnAMY1dpCO#3fsEQ%5huGS*7kwIV)9myLX+coANZ1eqDP!4gsFR%6ivHT(8kxJW-anzLY0cpBO#2frDQ$4htGS&7jvIU)9lyKW+bnAMZ1dqCO!3fsER%5iuGT*8kwJV)amyLX0coBNZ2eqDP$4gtFR&6ivHU(8lxJW- bnzMY0dpBO#3frEQ$5htGS*7jwIU)9myKX+boAMZ1eqCP!3gsER%6iuHT*8kxJV-amzLX0cpBN#2erDP$4htFS&6jvIU(9lxKW-bnAMY1dpCO#3fsEQ%5huGT*7kwIV)9myLX+coANZ1eqDP!4gsFR&6ivHT(8kxJW-anzLY0cpBO#2frDQ$5htGS&7jvIU)9lyKW+bnAMZ1dqCO!3gsER%5iuGT*8kwJV)amyLX0coBNZ2erDP$4gtFR&6jvHU(8lxJW-bnzMY0dpCO#3frEQ$5huGS*7jwIU)9myKX+boAMZ1eqCP!3gsFR%6iuHT*8kxJV-amzLX0cpBN#2erDQ$4htFS&6jvIU(9lxKW-bnAMY1dpCO!3fsEQ%5huGT*7kwIV)9myLX+coANZ2eqDP!4gsFR&6ivHT(8kxJW- 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