内科胸腔镜谢兰品课件

可弯曲电子内科胸腔镜的 临床应用 河北省胸科医院 谢兰品 2011-9-10 l2009年申报河北省科技厅科技支撑计划- 可弯曲电子内科胸腔镜在不明原因胸腔 积液诊治中的应用 l 课题组：谢兰品 李幸彬 董雅坤 l同年送李幸彬、董雅坤两位医师到北京 朝阳医院进修学习 课题背景 l 胸腔积液是呼吸、结核科的常见病，临 床上多采用胸腔积液常规、生化、微生 物学及细胞学等实验室检查结合经皮胸 膜活检进行病因学诊断。即使经过上述 全面检查仍有约25%。 课题背景 l近几年出现的新型设备-可弯曲电子内科 胸腔镜正逐渐应用于临床诊断。这种内 科胸腔镜是一项侵入性操作技术，能在 直视下全面观察胸腔的变化并可进行胸 膜各层活检，对于肺、胸膜疾病的诊断 具有很重要的实际意义。 课题背景 l本课题筛选常规检查仍不能明确病因的 胸腔积液患者，进行可弯曲电子内科胸 腔镜检查，可多方向直视下观察胸膜病 变，进行胸膜各层活检，送检组织病理 及免疫组织化学、结核菌培养及药敏、 结核菌DNA测定等，以提高不明原因胸 腔积液的诊断阳性率。 l截至目前，已完成近50例。 内容提要 一、胸腔镜概述； 二、可弯曲电子内科胸腔镜在不明原 因胸腔积液诊治中的应用； 三、可弯曲电子内科胸腔镜镜下所见 一、胸腔镜概述 历史背景-1 1910年瑞典一位内科医生Jacobaeus局 麻下，利用其自行设计的套管针及Nitze膀 胱镜对2例胸腔积液患者进行了检查， 最后 诊断为结核性胸膜炎。 继之报道了40例采用内镜分离粘连的 病例, 主要针对结核病。 1925年他应用胸腔镜术诊断120例胸膜 肿瘤。 历史背景-2 在 Jacobaeus 采用Nitze设计的内 窥镜诊断和治疗结核性胸腔积液取得了较 为满意的效果之后，胸腔镜检查术开始被 广泛应用。后来由于对结核病有了有效的 化疗方法和闭式胸腔膜活检针的应用，胸 腔镜的应用曾一度减少。 历史背景-3 70年代末80年代初，在减少有创性检 查趋势的推动下，胸腔镜的各种配套设备 不断改进和更新，胸腔镜术应用范围也不 断扩大，发展形成了一门独立学科电视 胸腔镜外科术（VATS）它已被广泛用于镜 术再次引起人们的兴趣。随着科技的发展 ，胸腔胸膜和肺实质性疾病的诊断和治疗 两方面。 胸腔镜概述- Thoracoscopy 胸腔镜手术是将胸腔镜经肋间插 入胸膜腔，为临床医生提供了直视 胸膜腔内病变的机会，并可能对病 变进行诊断和（或）治疗，包括内 科胸腔镜及外科胸腔镜。 单穿剌硬质胸腔镜 硬质胸腔镜 内科胸腔镜 可曲性胸腔镜 双穿剌硬质胸腔镜 硬质内科胸腔镜 从左到右为：00和700目镜、活检钳、带旁工作道的内鞘管、套管鞘、套管针芯、直内鞘管 硬质内科胸腔镜 a胸腔镜冷光源；b冷光源连接目镜处；c通过直内鞘的吸引管； d直内鞘管的连接注射器处；e插有目镜的活检钳操作柄 单穿剌硬质胸腔镜 l新型的可弯曲电子内科胸腔镜 OLYMPUS LFT240型电子胸腔窥镜 OLYMPUS LFT240型电子胸腔窥镜 内科胸腔镜 Medical Thoracoscopy 内、外科胸腔镜的区别 内科胸腔镜 (medical thoracoscopy) 外科胸腔镜(video-assisted thoracic surgery) l手术室或内镜室 手术室 l局麻或局麻/镇静 全麻 l呼吸内科医生 麻醉与胸外科医生 l1厘米切口 3个切口 l创伤相对较小 创伤相对较大 l电子胸腔镜、简单 硬质胸腔镜、复杂 l非一次性耗材 一次性耗材 l价格便宜 相对昂贵 内、外科胸腔镜的区别 内科胸腔镜 外科胸腔镜 胸膜炎病因的诊断 主要用于微创外科手术 胸膜固定术（喷洒滑石粉） 肺大疱 气胸的诊断与治疗 周围型肺癌切除 脓胸治疗 胸膜剥脱 肺癌分期 纵隔淋巴结活检、间质 性肺疾病的活检等 VATS与内科胸腔镜的区别 操作人员 操作器械 操作条件 麻醉方法 操作目的 内科胸腔镜禁忌证 内科胸腔镜是一项安全的检 查，胸膜腔闭塞是本项检查的绝 对禁忌证。 内科胸腔镜相对禁忌证 内科胸腔镜相对禁忌证，包括： l凝血功能障碍或抗凝治疗期间患者血小板低于4010/L 者。 l呼吸衰竭患者。 l心功能不全及严重的心律失常、 急性心肌梗塞者。 l严重肺动脉高压者 （平均肺动脉压大于35mmHg）。 l持续不能控制的咳嗽。 l极度虚弱。 胸腔镜检查方法 术前准备 选择好病例，术前进行出凝血时间 、肺功能、血气分析、血压、心电图等 检查。非气胸患者进行胸腔穿刺注气 300800ml，形成人工气胸后进行胸部X 线透视检查，观察有无胸膜粘连确定进 镜部位。 胸腔内存在积液情况下人工气胸的制作 l行胸穿，抽出液体，注入等量 的空气，空气经过无菌纱布过 滤，800ml以上为理想，但不要 少于300ml。拍片确诊人工气胸 制作成功。 胸腔内存在积液情况下人工气胸的制作 l行胸穿，抽出液体，注入等量 的空气，空气经过无菌纱布过 滤，800ml以上为理想，但不要 少于300ml。拍片确诊人工气胸 制作成功。 操作步骤 术前可肌注阿托品0.5mg、安定5mg必要时肌 注杜冷丁50mg。健侧卧位，皮肤消毒，铺无菌洞 巾，于术侧腋前线（或腋中线、腋后线）第46 肋间局部麻醉，切开皮肤约1.5cm，以血管钳钝 性分离肋间肌直至刺破胸膜，用手指探查胸腔确 定无胸膜粘连阻挡后，以套管针沿肋骨上缘垂直 刺入胸膜腔，拔出针芯，插入胸腔镜，检查肺及 胸膜、进行治疗等。 注 意 事 项 术中注意止血，操作要仔细、轻柔 、准确，以免不必要的损伤；所注空气 要以无菌纱布过滤；进入胸腔前要在确 定无胸膜粘连后方可插入套管；可先抽 去胸腔积液再行检查；术中要进行脉搏 、呼吸、血压及氧饱合度监测，以预防 术中意外。 术中及术后并发症-山东胸科医院112 例胸腔镜检查 l心律失常和肺水肿 ： 无 l出血（切口、胸腔）： 无 l术后高热3例，均于2-3天后降至正常 l皮下气肿：6例，1周内吸收 l伤口感染：无 l支气管胸膜瘘：无 二、可弯曲电子内科胸腔镜在不明原 因胸腔积液诊治中的应用 胸膜肿瘤诊断与治疗 气胸诊断与治疗 肺癌的诊断与分期 结核性胸水的诊治 顽固性良性胸水治疗 其他 胸腔镜在结核性胸膜炎的诊断价值 作者 病例数 诊断准确率 作者 病例数 诊断准确率 Loddenkeper 84 96% Boutin 18 94% Bergqvist 59 98% Fleishman 25 88% Enk 48 75% 徐树德 51 94% 张敦华 11 91 陈正贤.内科胸腔镜.人民卫生出版社.2008 结核性胸膜炎诊断 l结核性胸膜炎除局部治疗外，还要全身抗痨治 疗，选择敏感药物亦是治疗及预后的关键。 l胸水抗酸染色阳性率10% l胸水结核菌培养的阳性率28% l而胸腔镜活检标本作结核菌培养的阳性率可达 78 l含纤维渗出物的活检标本结核菌培养的阳性率 更高87 结核性胸膜炎 胸腔镜检查活检可提供多块、有选 择性的标本，确诊率可显著增高，达94 ，胸腔镜活检标本（包括所取纤维粘 连组织）的结核培养阳性率可达78。 比胸水和穿刺活检联合应用的培养阳性 率（39）增加一倍。 胸膜肿瘤诊断与治疗 在经其他各种检查后，仍有2030%胸腔积 液病例不能明确诊断。 对于原发性胸膜肿瘤，用闭合技术来确诊 非常困难，胸膜浸润可呈点状分布，表皮细胞 脱落常使分类鉴别困难，通过闭合性技术，通 常诊断正确率小于50，而且对这种疾病患者 的小块胸膜活检常容易和转移的腺癌混淆。 胸腔镜检查可以在直视下在异常部 位活检，并能将诊断准确率提高至大约 90或更高。如Amergod对原发性肺癌合 并胸腔积液的患者进行检查，发现有18 的患者无肿瘤胸膜转移；在存在肿瘤 胸膜转移的患者中，有90的病例属于 局部转移，这类局部转移的病灶仍可经 手术切除。 对于复发性气胸、吸收缓慢的气胸或 交通性气胸，胸腔镜检查可查明其原因。 Weissberg等对200例气胸患者进行检查， 发现65为胸膜下肺大疱所致，15为胸 膜粘连阻止了肺复张所致，10因肺纤维 化、肺部炎症、阻塞性肺不张及胸膜增厚 导致肺不能复张，10未发现病灶，原因 不明。 三、可