《细菌性皮肤病》中山大学课件

细菌性皮肤病 （脓皮病） 中山大学孙逸仙纪念医院 皮肤科 郭 庆 正常皮肤菌群 l常住菌：指在皮肤上生长繁殖，定植在皮 肤上的菌株。过度繁殖可以致皮肤感染 l表皮葡萄球菌最常见； l需氧或厌氧棒状杆菌： l微小棒状杆菌（需氧） l痤疮丙酸杆菌（厌氧） l酵母菌 l糠秕马拉色菌 l念珠菌 主要功能：保护皮肤免受微生物感染 方式： 与病原微生物的生态学竞争 水解皮脂产生脂肪酸杀伤病原微生物 正常皮肤菌群 暂住菌：暂住皮肤，在一定条件下生长、 繁殖，引起皮肤感染 金葡菌最常见：35%鼻部阳性，20%会阴部阳性 链球菌 革兰氏阴性细菌： 不动杆菌属 铜绿假单孢菌 变形杆菌 正常皮肤菌群 细菌与皮肤病 l感染性病变 脓疱疮、疖、SSSS综合症 l中毒性病变 l免疫介导加重病变 超抗原诱发或加重AD、银屑病 引起脓皮病的易感因素 l细菌大量繁殖或毒力较强 l皮肤损伤：痱子，异位性皮炎，湿疹等瘙痒 性皮肤病 l代谢失调，营养不良，慢性传染病等 l小儿皮肤薄嫩，发育不健全，抵抗力差 l免疫缺陷 第一节：脓疱疮（Impetigo) l常见的化脓性皮肤病 l主要由金葡菌，少数由乙型溶血性链球菌 引起 l细菌粘附素,胞壁丝状突起特异性粘附宿主 细胞引起细菌繁殖 l7-9月为高发季节 l多见于儿童，以1-5岁为高发年龄 l临床分为寻常型、大疱型、深脓疱疮型等 一、接触传染性（寻常型）脓疱疮 l由金葡菌，偶尔由溶血性链球菌感染所致，传 染性强 l皮疹：2-4mm小红斑，很快形成水疱、脓疮，糜 烂，结成蜜黄色厚痂，搔抓可扩展至邻近皮肤 。愈后不留瘢痕。 l自觉症状：瘙痒。 l部位：露出部位。 l全身症状多数较轻。溶血性链球菌感染者可导 致肾小球肾炎。 脓疱疮 脓疱疮 二、大疱性脓疱疮 l病原菌：主要为噬菌体组71型金葡菌（产生表 皮剥脱毒素,可介导以下几种病谱性疾病) l局限型: l皮疹：小水疱或脓疱，迅速增大为浅表性大疱， 脓疱，胞壁松驰，脓汁沉积，形成半月型积脓现 象，疱壁薄，易破溃，形成糜烂结痂。 l常见儿童，偶见成人 l部位：好发于面部、躯干和四肢 l全身症状较轻：少数人可出现乏力、发热、腹泻 等。 大疱性脓疱疮 大疱性脓疱疮的糜烂结痂 三、新生儿（大疱性）脓疱疮 l 全身型: l多由带菌的保育员和父母引起 。起病急 ，传染性强 l 皮疹： 多发性大水疱、脓疱，尼氏征阳 性,破溃形成红色糜烂面，扩展迅速。 l部位：尿布区、脐周 l全身症状重：有高热等中毒症状、易并发 败血症、肺炎、脑膜炎等危及生命 新生儿脓疱疮 四、葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征 （Staphylococcal Scalded Skin Syndrome 简称SSSS） 又名新生儿剥脱性皮炎或Ritter病 严重型: 大多见于婴儿或5岁以内幼儿，成人罕见 起病前常有皮肤、粘膜或上呼吸道的化脓性 感染灶 病原体：凝固酶阳性、噬菌体组71型金葡菌 （产生表皮剥脱毒素：epidermolytic toxin ）。 发病机理：表皮剥脱毒素与表皮颗粒层细胞的 桥粒芯糖蛋白1结合，造成细胞分裂、松解， 形成松驰性大疱，并且可发生于完整的皮肤上 形成大片表皮剥脱。 婴儿、慢性肾功能不全者对毒素排泄慢，血清 含量高，容易受累。 SSSS临床表现 SSSS临床表现 l皮疹：从口周、眼周迅速蔓延到全身，在 弥漫性红斑基础上出现松驰性水疱及大片 表皮松解，尼氏征阳性，外观烫伤样，手 足皮损呈手套、袜套样剥脱，口周放射状 裂纹，无口腔粘膜损害 l自觉症状：明显疼痛和触痛 l严重者可并发败血症、肺炎危及生命 葡萄球菌皮肤烫伤样综合征 葡萄球菌型烫伤样综合征 葡萄球菌型烫伤样综合征 葡萄球菌型烫伤样综合征治愈后 实验室检查 l外周白细胞总数和中性粒细胞计数增高 l细菌培养鉴定、药敏试验： l皮损： 完整大疱疱液培养：阴性 原发灶分泌物培养：阳性 l血培养： 儿童多为阴性 成人可为阳性，提示预后不良 l本病需与非金葡菌引起的中毒性表皮坏死 松解型药疹（TEN）、脱屑性红皮病等鉴别 l由于SSSS与TEN的治疗、预后差异甚大，故 早期迅速鉴别十分重要 诊断和鉴别诊断 SSSS与TEN 鉴别表 主要是成人5岁以下婴幼儿为主 年 龄 无 家族中有脓疱疮或隐匿性金葡 菌感染者 家 族 史 变态反应为主释放表皮剥脱毒素 发病机制 主要是药物，其他有病毒、疫苗 等 噬菌体II组金葡菌71型(产毒 菌株) 病 因 TEN SSSS 接下页 发病情况 皮损首先累及面、颈、腋、 腹股沟等皱褶部位，并向四 肢躯干发展 皮损为多型损害，像多形红斑 损害，无典型分布方式 较长 高（25-50%）低（0-3%），但成人可达50%死 亡 率 表皮全层坏死，表皮下水疱 （位于表皮、真皮交界处） 表皮浅层（颗粒层）坏死，表皮 内水疱位于粒层与棘层之间 组 织 学 较短病 程 严重影响，受累及，有糜烂 不累及 口腔黏膜 仅皮损处阳性阳性，外表未受累的皮肤亦阳性 （存在于表面未受累及的皮肤） 尼 氏 症 轻度或中度 明显皮损触痛 SSSS TEN 面 部 口周结痂，放射状龟裂、面部 轻度肿胀 唇红部红肿、糜烂 治 疗 抗生素（耐-内酰胺酶）和支持 疗法 标准烧伤处理方法，IVIG， 糖皮质激素 五、深脓疱疮(臁疮) l病因：多为溶血性链球菌感染 l临床表现 l多见于体弱、营养不良的儿童、老人 l好发于下肢和臀部，皮疹数目小于10个 l皮损：由小脓疱，水疱渐向皮肤深部发展，表 面坏死结黑色厚痂，挤压有脓液溢出，周围红 肿，剥去痂皮可见周边陡峭的溃疡，愈合缓慢 ，并产生疤痕 。 l自觉疼痛。 l一般无全身症状及合并症 深脓疱疮（臁疮） 5 脓疱疮的治疗 l局部治疗： 以杀菌消炎、干燥为原 则。 l皮疹少无并发症者可仅以外用药为主： l 1：5000-10000的高锰酸钾或0.5%新霉 素清洗或湿敷；各种抗菌素软膏，聚维 酮碘，莫匹罗星（百多帮）等外搽。 l抽疱液、剪厚痂等。 全身治疗 l皮损广泛及有合并症者，应系统使用有效抗生素 ：如抗耐药青霉素类(耐-内酰胺酶药物，新青霉 素II、复方氨苄青霉素（含棒酸）)，红霉素类（ 交沙霉素、克拉霉素、阿奇霉素），头孢类(头孢 氨苄、头孢拉定)等。 l有条件者应做细菌培养和药敏试验。 l一般事项 l隔离病人 l消毒衣物 l注意皮肤卫生 SSSS的治疗 l全身治疗 l必须全身应用抗生素 l支持疗法：维持水、电解质平衡、白蛋白、输血等 l重症病例可静脉输注丙种球蛋白治疗 l局部治疗 l急性期：如烫伤样护理，加强眼、口腔及外阴的护理 l恢复期：润肤剂 l原发感染灶：外用抗生素，如莫匹罗星 l全身治疗：同上 l支持疗法：必要，可提高机体抵抗力 l局部治疗：基本同前，注意厚痂者要剪痂 l物理治疗：紫外线或He-Ne激光照射治疗 深脓疱疮的治疗 第二节 毛囊炎、疖和痈 l毛囊炎、疖和痈是一组累及毛囊及其周围组 织的细菌性皮肤病 l病原菌：多由凝固酶阳性金葡菌引起，偶见 表葡菌、链球菌、假单孢菌属或真菌（糠秕 马拉色菌）的单独或混合感染 l诱因：高温、多汗、搔抓、卫生习惯不良、 全身慢性病、器官移植术后、长期用糖皮质 激素 毛囊炎（Folliculitis) l毛囊口的化脓性炎症 l临床表现 l好发于头皮、颈部、胸背、外阴及臀部。 l皮疹为与毛囊口一致的红色丘疹，丘脓疱疹 ，痂脱而愈，不留疤痕。 l一些人可反复发作，多年不愈；亦可发展为 深在的感染，形成疖、痈等 l特殊类型：秃发性毛囊炎，须疮，瘢痕疙瘩 性毛囊炎 毛囊炎 6 疖与疖病 （Furuncle and Furunculosis) l毛囊深部及周围的化脓性炎症 l临床表现 l好发于发际，颈项部及臀部 l毛囊丘疹，逐渐增大为红色硬性结节，伴明显的疼 痛和压痛，以后形成脓疡，中心有坏死的脓栓，破 溃后排出脓血，结疤而愈 l患者可伴发热、头痛等全身不适，附近淋巴结肿大 。重者可引起脓毒血症或败血症 l皮疹数目较多，反复发作者，称为疖病，多见于抵 抗力低下者 疖 7 鉴别诊断：葡萄球菌性汗孔周围炎及 多发性汗腺脓肿（假疖） l真皮汗管及小汗腺腺体周围的化脓性炎症 l多因夏季多汗而诱发 l皮疹初起在汗孔部发生多个小脓疱,后发展 成黄豆到栗子大小的硬性结节,迅速化脓变 软形成脓肿,破溃后排出脓液，结疤而愈 葡萄球菌性汗孔周围炎及多发性汗腺脓肿 葡萄球菌性汗孔周围炎及多发性汗腺脓肿 l早期、轻型，外用治疗即可：外用20%鱼石 脂软膏、2-3%碘酊、或抗生素软膏；疖肿 出现波动时切开排脓 l多发性毛囊炎、较严重的疖及有并发症的 患者：必需系统应用抗生素。 毛囊炎、疖的治疗 l注意事项： l危险三角区皮疹严禁挤捏 l注意皮肤卫生：保持皮肤清洁，居室通风，促 使汗液排泄通畅，预防发生痱子 l提高机体抵抗力：多发性毛囊炎、疖病可 同时使用免疫增强药 毛囊炎、疖的治疗 痈（Carbuncle) l为邻近多个毛囊及毛囊周围相互融合的深部 化脓性炎症，其周围结缔组织及皮下组织均 有明显的炎症反应。 l常见于机体抵抗力低下者 l好发于颈、背、臀部和大腿 l皮疹：初起为炎性弥漫性浸润硬块，表面呈紫红色 ，紧张发亮，继而化脓及组织坏死，表面出现多个 脓头，脓栓脱落后，形成蜂窝状深在性溃疡，结疤 而愈。 l自觉症状：搏动性疼痛 l全身症状较重：寒战、发热、恶心、虚脱等。严重 者可死于败血症。 l实验室检查： l白细胞总数明显升高，中性粒细胞增加 l局部脓液细菌培养可阳性 痈（Carbuncle) 痈 8 l局部治疗：杀菌消炎，促进吸收 l未化脓者可外用抗生素软膏或20%鱼石脂软膏 l湿敷：皮疹面积较大，红肿较明显者可局部应用 25-50%硫酸镁、75%酒精或生理盐水湿敷 l切开引流：对病变范围大而炎症不断扩展，尚未 破溃者，应切开引流 l物理治疗：紫外线、红外线、超短波或He-Ne激 光照射可促使早期化脓，兼有止痛作用 痈的治疗 l全身治疗：皮疹严重伴并发症者，应全 身使用有效足量的抗生素 l免疫增强：反复发作者可用免疫增强剂 或葡萄球菌混合菌苗或自身疫苗做皮下 或肌内注射 痈的治疗 第三节 丹毒和蜂窝织炎 一、丹毒（Erysipelas) l皮肤、粘膜及皮下组织的淋巴管及其周 围组织的急性炎症 l 病原菌：乙型溶血性链球菌 l诱因：足癣，口腔、鼻腔、面部的损伤 或感染性病灶、机体抵抗力低下等 l 好发部位：小腿及面部 l皮疹：起病急骤，局部为鲜红色水肿性红斑，表面 紧张发亮，边界清楚，严重时表面可有水疱、脓疱 ，血疱，坏死等，伴局部淋巴结肿大压痛和淋巴管 炎。 l局部灼热、胀痛，触痛明显 l全身症状重：常有高热，寒战、头痛等 l特殊类型：水疱性丹毒，脓疱性丹毒，坏疽性丹毒 ，复发性丹毒，游走性丹毒等 l可并发肾炎、皮下脓肿，败血症 丹毒（Erysipelas) 丹毒 丹毒 l全身治疗：选用有效足量抗生素 l局部治疗： l抬高患肢 l25-50%的硫酸镁湿敷 l恢复期：局部外用抗生素软膏 l复发性丹毒：可用紫外线或He-Ne激光 照射 l积极寻找诱因并治疗感染病灶 丹毒的治疗 蜂窝织炎（Phlegmona,Cellulitis) l为广泛皮肤及皮下组织的弥漫性化脓性炎症 l病原菌：主要是溶血性链球菌和金葡菌 l诱因：主要为原发（由皮肤或软组织损伤后 感染引起），少数为继发（由邻近化脓性感 染灶扩散或经淋巴、血流播散） l皮疹：初起为弥漫性浸润性红斑，凹陷性水 肿，甚至水疱，境界不清，可向四周迅速扩 大，以后化脓软化表面出现波动、破溃形成 脓疡，或并发坏疽，炎症进一步向深部发展 可波及肌腱及骨头或扩散成转移性脓疡、败 血症等 l好发于四肢，面部、外阴和肛周。 蜂窝织炎（Phlegmona,Cellulitis) 蜂窝织炎（Phlegmona,Cellulitis) l局部有明显的搏动性疼痛及压痛 l可伴局部淋巴管炎及淋巴结炎。 l全身症状重：伴高热、寒战、头痛等 l发生于指、趾的蜂窝织炎称瘰疽。而眼眶 周围的蜂窝织炎很容易波及眼窝及中枢神 经系 9 蜂窝织炎 l全身治疗：给予有效足量的抗生素 l局部治疗 l局部25-50%硫酸镁或0.1%雷氟奴尔溶 液湿敷 l 如经上述治疗仍不能控制有扩散或 已成脓肿者，应作广泛多处切开引流 蜂窝织炎的治疗 抗生素使用的时机、疗程 l遵循以下原则： l轻度皮肤细菌感染只需局部用药，见效后再用 药3天以上 l较为严重的皮肤感染则需加用内服药物，见效 后，继续使用药物一周左右。停用内服药后， 仍需使用外用药一周以上。 抗生素使用的时机、疗程及剂量 l毛囊感染性疾病，对治疗有抵抗性，使用药 物见效后，仍需继续使用药物2周以上 l当患者皮损广泛伴有全身症状或伴有全身抵 抗力低下者，必须全身静脉使用抗生素 l感染化脓性皮肤病在治疗过程中尽量不使用 皮质类固醇激素，除非出现中毒休克现象。 谢谢大家！ 类丹毒（Erysipeloid) 病因：G+猪丹毒杆菌引起。本菌对环境抵抗力 强，在生肉及腌肉中可生存数月，煮沸要2-3 小时才能杀灭。 诱因：从事屠宰、渔业、皮毛及兽医、炊事员 、家底主妇者由手部细微损伤引发。 临床表现： 局限型：最常见。多见于手指，皮疹为局限性 紫红或青红斑，表面肿胀，边界清楚，逐渐消 退后呈环状。 局部症状轻：阵发性胀痛、灼痛。一般无全身 症状， 弥漫型：少见，患指紫红肿胀明显，疼 痛剧烈，关节活动受限，可漫延