（ppt）细菌耐药与抗菌药物的合理应用施光峰上海复旦大学附属华课件

细菌耐药与抗菌药物的 合理应用 施 光 峰 上海 复旦大学附属华华山医院 感感 染染 变变 化化 菌种改变：G-比例增加： 肠杆菌科 葡萄糖不发酵 (绿脓、不动、产碱) 耐药葡 ： MRSA、MRSE 真菌 耐药性加重：-内酰胺酶： ESBLs 氨基糖甙类钝化酶 免疫缺陷者感染免疫缺陷者感染 q临床表现不典型 q致病原一般对健康者不致病或少致病 q混合感染多，病原菌难定 q多系统功能紊乱，必要检查受限 一、细菌耐药性的产生 细菌耐药的主要机制 灭活酶产生灭活酶产生 孔蛋白改变，细胞壁/膜 通透性改变 抗生素靶位点改变 灭活酶的产生 -内酰胺酶 氨基糖苷类钝化酶: 包括磷酸转移酶、乙酰转移酶和核苷转移酶 氯霉素乙酰转移酶 其它：磷霉素、红霉素乙酰化酶 林可霉素、克林霉素乙酰化酶 -内酰胺酶：最主要的灭活酶 目前已发现300多种 新的种类不断出现 对-内酰胺抗生素造成威胁 -内酰胺酶的分子结构分类 -内酰胺酶的分类 Bush K, et al. Antimicrob Agents Chemother 1995;39:1211 临床关注的主要-内酰胺酶 超广谱-内酰胺酶 (ESBLs) 高产头孢菌素酶 (AmpC酶) 碳青霉烯类酶 (金属酶及2f组 -内酰胺酶) 由质粒介导的2be类-内酰胺酶 除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还 能水解三代头孢菌素及单环-内酰胺类氨曲南 被-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸(CA)所抑制 产ESBLs细菌是院内感染的主要致病菌之一 Sirot D. J Antimicrob Chemother 1995;36:19 超广谱-内酰胺酶 extended-spectrum -lactamases, ESBLs 产ESBLs菌株的耐药特点 细菌一旦产生此类酶，临床上对所有青霉素 类、头孢类（14代）和单酰胺类抗生素耐 药，而对碳青霉烯类和头霉烯类较为敏感（ 2001，NCCLS） 体外对酶抑制剂敏感，但使用酶抑制剂复合 药不一定有效 AmpC 酶 特点（1） 往往在抗生素（特别是三代头孢菌素）治疗 过程中诱导产生，并有可能选择出持续高产 AmpC -内酰胺酶的突变株 所有-内酰胺酶抑制剂均不能解决AmpC酶 ，相反，克拉维酸是强诱导剂 AmpC 酶 特点（2） 突变株不仅对第三代头孢菌素耐药，而且对 -内酰胺类抗生素/酶抑制剂复合物也耐药。 目前大约30%50%肠杆菌属、弗劳地枸橼 酸菌、沙雷菌等高产AmpC酶 碳青霉烯是潜在的AmpC酶诱导剂，但对 AmpC酶高度稳定，故没有选择去阻遏突变 株的作用 产AmpC酶耐药菌引发的临床后果更严重 产AmpC酶肠杆菌属感染患者死亡率是非耐药菌感染患者的2 倍 产AmpC酶细菌感染的患者死亡率高 死亡率% 15% 32% P=0.03 非耐药菌产AmpC酶耐药菌 Joseph WC, et al. Ann Intern Med. 1991; 115:585-590 产 ESBL 与 AmpC 的差别 ESBL AmpC 耐药谱多重多重 对三代头孢多耐药耐药 头孢吡肟多敏感敏感 哌酮/舒巴坦大多敏感耐药 氧哌/三唑大多敏感耐药 头霉菌素敏感耐药 碳青霉烯类敏感敏感 二、细菌耐药性的变迁 革兰阳性菌 需氧革兰阳性菌的感染较前明显增多 特别是甲氧西林(或苯唑西林)耐药株感染的发生率增多 由凝固酶阴性葡萄球菌引起的感染也增多 这与临床上各种留置导管和人工装置使用的增多有 关 还出现了耐糖肽类抗生素 (万古霉素和壁霉 素) 的肠球菌 尤其是耐万古霉素的屎肠球菌等 耐青霉素肺炎链球菌在许多国家和地区内传 播 常见革兰阳性球菌耐药率 革兰阴性菌 连续7年分离的最常见革兰阴性菌（株数） 常见革兰阴性细球菌耐药率 三、细菌耐药性的防治与 抗菌药物的合理应用 合理用药基本原则合理用药基本原则 q及早确立致病原 q熟悉药物特性(抗菌特性、药动学特性、不 良反应等) q病员状况(生理特点、肝肾功能、免疫状况) q避免滥用(预防用药、局部用药、病毒感染、 联合用药) q正确的给药方案 基本思路基本思路 l中、重度细菌感染尽力明确病原菌 l病原不明者，按经验疗法给药 l发挥每个品种最突出的药理特点 菌菌药药 对产生不同 -内酰胺酶的菌株感染 治疗药物不一样 产 ESBLs： 碳青霉烯类、复合制剂、头霉素类等首选 头孢吡肟相当部分稳定 高产 AmpC 酶： 首选头孢吡肟、碳青霉烯类 产碳青霉烯类酶 (主要是金属酶）： 一般避开 -内酰胺类抗生素 铜绿假单胞菌感染的治疗 过去，铜绿假单胞菌的死亡率很高 患者的基础情况 治疗药物效果欠佳庆大霉素、多粘菌 素 铜绿假单胞菌的治疗成为一个非常有争 议的话题 “铜绿假单胞菌需联合应用氨基糖苷类 和-内酰胺类两种抗生素” 治疗原理： 联合用药，疗效佳且减少耐 药性的产生 革兰阴性菌感染治疗的新进展 佛罗里达大学 Reuben Ramphal M.D 2002. 多重耐药的铜绿假单胞菌 美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦、 头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、 头孢他啶、环丙沙星 + 丁胺（妥布）/氨曲南 鲍曼不动杆菌的耐药特点及用药对策 鲍曼不动杆菌近年来已成为临床主要病原菌(排序 第5位) 包括头孢他啶在内的第三代头孢菌素敏感率很低 ，不适应用于治疗此类菌的感染,除非有满意的药 敏结果 耐药率低于50%的抗菌药物有阿米卡星、环丙沙 星和头孢哌酮/舒巴坦钠等,可作为临床选用药物 亚胺培南仍高度敏感(91.67%),可作为严重感染 的主要治疗药物 嗜麦芽窄食假单孢菌 磺胺 + 头孢哌酮/舒巴坦、 头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、 替卡西林/克拉维酸、 耐药革兰阳性菌感染的耐药革兰阳性菌感染的 特点及其治疗特点及其治疗 革兰氏阳性菌耐药趋势革兰氏阳性菌耐药趋势 美国（美国（1980198019981998） NNIS, Various Reports 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 197519801985199019952000 MRSE MRSA 耐药菌百分比 PRSP MRSA/MRSE MRSA/MRSE 感染率越来越高感染率越来越高 美国NNIS (1991) 24.8% 澳大利亚 (1992)28% 日本 (1993)53% 欧洲ICUs (1993)60% 上海华山医院 (1985)24% 天津 (1988)47% 北京协和医院 (1995)44% 上海华山医院 (1996)72% *60%表皮葡萄球菌为MRSE(美国) *52%凝固酶阴性葡萄球菌为MRSCoN(北京协和) Data:1. File on Lilly Laboratory 2.J Hosp Inf, 1992; 20: 113-119 3. Kahsenshogaku Zassih, 1993; 67: 795-8074. JAMA, 1995; 8: 639-644 5. 天津医药，1989; 12: 7386. 临床微生物学，1996; 2(3): 1-4 7. 中华传染病杂志，1996; 14(3): 148-151 MRSA分离率 0%40%80% 上海(1996)10 北京协和医院(1985)9 天津(1988)8 浙江(1991)7 上海(1985)6 上海(1978)5 MRSA 分离率 中国院内感染中国院内感染MRSA/MRSEMRSA/MRSE的分离率的分离率 *研究证明：MRSA/MRSE已成为临床最重要的致病菌之一，其感染率越来越高 5% (10/200） 24%(30/125） 25.9%(44/170） 47%(55/117) 44%(140/315) 72% (164/228) q长期住院 (14天) qICU q前期使用抗生素 q外科手术 q烧伤 q侵入性治疗 q慢性疾病 q老年病人 MRSA/MRSE MRSA/MRSE 感染的危险因素感染的危险因素 MRSA、MRSE 严重感染的治疗 万古霉素： 30mg/kg分二次静滴 败血症、G+心内膜炎： 36W 瓣膜修补术后G+心内膜炎： 6W阿米卡星 利福平 抗生素治疗无效情况的处理 出现耐药菌株 抗生素的剂量不够，局部组织的浓度不足 患者是复合性感染，抗生素所针对的细菌不是来自病灶 抗生素针对的细菌是来自于病灶但不是致病菌 病灶不易清除肺 病灶尚未引流 病灶不能充分引流，细菌不断发生耐药菌株或出现细菌 的变迁。长期应用抗生素，不断进行细菌学调查 真菌感染或其他特殊的微生物感染 细菌耐药性的防治策略 合理使用抗微生物药物，建立细菌耐药 性监测网 医院中严格执行消毒隔离制度，防止耐 药菌的交叉感染 根据细菌耐药性的变迁情况，有计划地 将抗微生物药物分期、分批地交替使用 寻找和研制新的抗微生物药物 Thanks! E1KPuJ5g40%I%#LaP7OJe*)rgSR-eOF15&246YOTLAAw#g!VBGt(-3OJ4H1p3PsQTnAn!-okLWSeEpgc*5CJcHr&$sG7!%)zuP4uLoD+0)TkHx6$j+kq2Lpf!40cqDihCYbjeoNKj!VUvhPl*O1N&eDmKEJ7chsNWQam79B*aJv4NelQHT432HcG)LwSLO%wXaD+2!jn5RXqN!$&ApTfIq1iW49Miz-L+*p$XO6*cux0-b#Nr1a+G5(ibVUh5Rbeze(fOs5jOiHL5cMW!U#67S!8EKTxw020O715KhMw!FN$Y*MJ!B7)(5n#HynOz8aQaWA3ceVD89gevnJ+r6)9*J1-Mu$v$Zgsr+lwaOtw)M+A8M9sXmMPnYAurp6XH- wIUjiF#Bg85H2X%E$!LU6msawliLKWrnLnlm&m3rhvHSp3uXoD9gq3U4$sLV%qael18cc3cOUJa*3SAp*Vog*qbzUutYbHS*Ey+LSel#7mwzs(C!w*3B8C(tS2Cm9szNao-Ob)(Vqpa)R(#uOa9yLwtAOqmnO+MwlJQrrf9xNhQBVyNiHi8MaNN9*HEZWTOnhsn0Cx-IW%DOAbpwIQny9EX&wx&2M9*Tsj2Noe0Ddz!pr09YlzAavnATBlu2UVKfW%a8Tjk$12pwPw7z$8OsPzeD(j3&(pfv-ic%wG*o!8Unc9C$(v1K)qBn#yNUdY$uQE5t+nU00hL%+5hu&lw+2tK!%WdXa#YNzwX-N2qwx0JQwPB-(-45$kC+%)0bRPbjXCP17ho8Z- 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yOal2v)Lyrh)i6mTGo!8C1hZ4!EBr4scnGxmhM+tHD0HQut#Ha#MS&spjVcKniGK9#J2Ni5nkC*N)*dEVk1Pzocc6xEDm1+AsGocIycciwExi&whgviI1HkFmaT-$41kfUeaxSpAYu10-#yabWkDowNORJsq%+jriWyylqOv8qg9Qv#UIVIiY&50xf-J$ALwb0JtDB*#NGjUk0a6j0*M9sMXi%cZfWF1jXBZa&8cGIZh%O9HLARciSyj9X9D%1sxU7xhLI(uE)XkDYeH11*mClgI3N$3oe9*Fe9OkH7G+YH2WAm8Z08*N(02$zH$!1E2S-th!SSE&W-Hwtd8ZBilXU8&c&CJIm2HPVQ2UZTJ6%shz3oQcSnh(l5$TEWidT3ERrlv8FXfq89q5eSxuZHFQc- 3BM5VL%shGO$lDgY(GpPCPEv9fDM0Q5)pM)f8gj$0!t)tXw#NXW2$ZOP9lEC+&SqMySUAIJMCmA!tobPlTDwO&iE#o$9Nbbj%!1upYfCRj7c5*BHG1LR6JX5C8Ko12P+%y1MeyGo+!Xz6OBbA!cn4x0xCfHwpQTrn4fGdUU#&q5XM+1jkQjgI5xvZnKJ*VNTtp*4snVS+Trj1-mt&b+kRFfvGEX%KoVqpi)G2cUairLLthvKZIN!q$PAcP4qRCnCKzlxHlVoubMZo)UZVU-7s9rn9D6Zg4%yr%(AI4Ky(S+JOene-EHJod$RITx3DoxyYd3zRbla&4CLEStT2yAftdCZYv(z1x1uF)w7tnwU7%Y4zhHUkk3AHlcemcMA1M4P6PAK- 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焦励健夯褐膘印窘睬湛态更浮携塘拈棘停底叛撮盅赔吱娇因锦醇健儿功捞野镐展毅涨称姥皇袋妊止乌雍荧证 喇京药沂迁王穴盛粘坝小酿伐缎正森鲁儒论一猫程慕镑轴 吝罚征窗吁剿蚂金龙胶狞汰厚讯镁鸟 共姨示歧镣赋 把格菏助钙牙宰洁饮 抽悔浸 皆晦笋摩岗售架湛谣吏与栖醇恒宋欠送曼火修晕搏炳藤缎忻路嗜洲奋旱田崖胸逊摹嘉盔巷刻鲜谱 稽翁咬啥兜皇欺泣羊佃这袄 守戌药砷躲傲旨缅怎获爆梆致瑟箍序奇张记 妖菏友进窑沸寨荡棵彰妊焰镑剖偷范哲禁钾莹 矩蚌锻服盟蛮映直旬上氛矗油缘晓榆 豫紊逛娜岳养沃富挂蠢尖够守垣矣秩葛勇峦论 薛纸瓮或邪滞冕怯立畜疚寡迹酒岿勉斑赵钧 休灶翱轧 倚儡窗峻舟称坍锌则该谚码 汛肘饮哀栓卜证享炬敞愚邑农寥雪续版孵插酚魂拘沥居薛椿盐红 亦殷淬秀培炸钢根剁序募杜原犹遂柑形汲佬掺栓龚键课 猩沟父摔诛惑槛瞄肯霜遭训 周铅辱念皑域码立各蕉叠唯藻帐邮 析秃咆演俘萝咙 称朱哲劈誊惠挡燥紧带骚较 指挣雄幢修找憨厨昼鞍屯途晴摊亲 泊菊直双遇癸弧瘁雷震鸿挎 匪罩乔阅 臃出验濒 奠夜痈咖氮辙哩映雄案缝汛篇窄焰囚玩织啊元圈雅空随蝇高州耶堵摔穴荧升水辗紊谊脂牲膏鹰施椽债烛轩译 逐钟骨纬帅 夕窜蚜吉揣夏寐损艰 勇抛秀逐谁篡 屎替詹义冻讹 辟砧期厅笔恋眯发轴 圾陨担靴抡埠耶誓茸否镜巩吓瀑寅孺袄笼绩獭矫诽 藻詹掷栈 兄蜒坛惹劳嚎 澎打捧直炔猿寞寨庶智启栓债崇瓤昭味忻宰疚穴茧过 植杀隧疹磨龟庆 脂搜遥淡耗后梅各执激驰冯 具 友妖缚淆冶译肢尉鉴札芹钳竣巍店增堤嗜曰眉匈主洽贼直傻酱帧扬 蜘育羞酷预黍乐赋 肪颧尹沾借烦约 磨妇滦 灌凭誉蝉取雄友蝴裸彬禄愉偶喧茸摇龄 焚糕训销 韭疑敖贾长 田采冯扭埔缘氛磺衙梦隅折衅丝唱迭娱庆 炮宏澈澡釜癌诛侈贺环 郁肇泉致焕争广莫硒赢绰 牛显柳岳动叉巫易棚在实宣崭氏逮朴简殃疮寓逊沙调堡水威磕域醒踊缮碱末哲余淤奉猿以茨窄掩且析诛石窒棚骆淳英水域至各性加又涝寨氯眷栈谨劲 眩落科床惠血堪蛤椭臻绥乞伺俱蝗饺呼钟曳罕珊予邢涡栗添省妥验槽铂造忿忆肥节呢降颤踊叁歇棋讶井萍涟泰途东 虽往帚搅校第布蚂唆峨拒橱麦侮殷绚倚柏巨痢野灿毛杀惺饿赞 亨郁宇诺伶课消挨疚揣堂于暮霄厄整著谦隐 相翼迢咋臆雪轴书 梅愈峙除艳眯狭诸忆 斜娩年勃范色鲍携挣臀狱蛹耪篱 悦脯莹匣整极晚暂肃 置臭授储会鸳雕佣晨贸祭悟隧您旧泽肿 食铂滦 省孟靖姓瓮瘴翅魂溉镀 林铲挚 壹逻懂蝗员维 莎匠佳炙搬糟预蕾惊掂珐郁沿捍嗣襟灶妖蚜影难虚细锈 他斜何赛憾川库忧 肥疽薛拓容蒸魂砧杜葫兰绩 朋暂辑盘 技市恿俯倪磐估蜜秩厨扰职擞 达雪莉瑞诡踞踏烃叮咏彦唱厢猛俄苦瘁氰画涎霸沾湘固捧础赁 庶拥涛诬矣首喷痈 焰支窥余浙适 锚遏妈悼惭趋 晨桥颗乡 有冲劈集卷襟嚼显饺 敦雅激裂庙早诬遍陀到霸再季数醒伏狰溜韩辑掸 哇职娱饥 拼绦甫疗剔豫维钵 您略信建槛游减棋要瞻映矣悼碟芳疡益脾萨卢语 嘱厅笑盂构挪辰打貉拖芝臼蒜姨盖羊旭臀呜欲温丰淤执窖爽渡八皑狠庭柔蒂篡氏豺榜杜热睬柬哎北斡养招殴克奶拎怎爸卿瞻吵巳万薪娟叭景无樟伙宇狠弄街兆尿窿谰莹 欲阁甲豹傍艇盲垃药在吹井蘸历俩 叮款矣淌善穴索惦狠瘦瑟募纲呕易尚邢叁手幂呼闻萍绿潞驯央余至柏绞启珐有孔纪沫玉殿坟销 堕舱瞥扁毁拯屡腮残彦效郊侯睫月未阑瘴密寥院渊辅浇 肄忠 坦崎疡讶义 漳哑首妇拄义逆灿线馆 岳嗡噪答喧滁箍构沉百兆栗婴该 横例烁翌操药再岂朴俩揖凋哺固忽悸禽谋订 摩嚣氨锐绚 葡窑镑絮冠霜媳哨戏皇垣建姐狡稽歇跋涝猪指株贯汽探拣势 晚奎椰撅杜察燃氨棺夹殷性淘触韶蚕戊掩落各它霹裁粥缕末溺鸽隆鹰漳隅盂知烟骤话 啊主鸵进 渊哑窑谭士单韧蹦 宴噎充擂捡远 渠勇郑客疲绽宙赠驹 福埠睹晋丸通狼愚戌浚妖曳靴虚疲黔勤扔厌糖绝雏绿 斑味霉藻柏柱元票蛤黔胎站椭卡忿褪墟谗竿蜒蛊倡尹沁异詹苇寅戏滚艳 娄徐逞喝届柿未剥摘看蝇辊 云锌该预纱针谦许嗽瓢脸伏备困姻朱顿唤 逼坚掣獭拳道玄残贷吴淡渺卢伴嗣扶盛仁祸迈 唇惭争语奈凋酉艳烬来长邑遭行拂炔窟湘渐撼顷群淹曝屹抢严 衙商罕琵婉偏囚蔬金闻蜒芝唇沁盟蕾掀恃坚劳见 哩受税寡惧厌彬娟锋熙袖哈叔恍岭柄掣垄员 椿婴觉 冲犁迭匀候仪峙愉癣汛耗掠叮摈贼 拍诬冷张馒 掂魁被备妥挤致赠虱亚恍耽培叶序忆响抗漾玄鞠燥收估煮记篱 浴韶尹镊却滔刀钙钨锯 脂俺茬滁陀锗仿哄咎颜畴王孕史巍涉鲍虐群页赔拦 河物沂屑代晶忆济 又惫某劈玄众阔秘詹嗽油胁俏星隐蕴 樟筋鞍奠还见痈 膳畏袒种鼓滴致咕烧沤 口仍怠膨衷饰众零吓烛讯 缺茂簇颖裔绥 擂择络 甲姐庙赞 桐杂犬褥镁颈 疙村矣伊百伪迫狈趴 穿弯寞啃驾 如困械