病窦患者房室传导阻滞患者程控管理课件

病窦/房室传导阻滞患者的 程控管理 任英姿 病窦程控管理要点 心房： . 自动化ACM、感知保障、电极阻抗监测与极性转 换 .生理性睡眠频率、窦性优先、频率应答 . AT/AF管理 心室： .最小化心室起搏-MVP、Search AV .如有房颤发作时不规则心室率MS、CAFR 一、心房程控管理要点 ACM 感知保障 电极阻抗监测与极性转换 睡眠频率 窦性优先 频率应答 AT/AF管理 自动化功能 生理性功能 -植入患者的需要：在安全和享受个性化治疗的基础上，尽 量延长起搏器寿命； -临床医生的需要：在完全自动化的基础上，与心室阈值管 理， 心房、心室感知保障，电极导线阻抗监测等共同构成 的安全、有效的起搏安全网； -功能发展的需要：起搏装置彻底自动化的趋势； ACM满足了以下临床需要： 归纳临床上测心房阈值的方法： AVB病人：看心房脉冲后的P波，有=夺获； 若有脉冲与P波分离，且P波节律 与自身窦律相似，则为失夺获； SSS病人：看心房脉冲后的P波，有=夺获； 若有脉冲与P波分离，且P波节律 与自身窦律相似，则为失夺获； 观察起搏心房后R波的频率是否 与起搏频率一致； 经分析后，若病人心房有自身窦律维持（As），则用法； 若病人有自身房室传导 （Vs），则用法； 因已能涵盖大部分病人，而法需ER波检出法弃之。所以，ACM不 能解决Ap-Vp的病人。 ACM设计理念： ACM功能学习： 功能运作一：ACM测心房阈值的两种基本方式 1、在有稳定的窦性心率时，ACM将选用Atrial Chamber Reset（ACR）方式。 -必须连续8个As的窦律87bpm； -ACR和AVC在一天24H之内最多可尝试3次，如若第一次失败，ACR可在30分钟 后继续下一次尝试，但AVC方式由于可能会引起病人症状，因此每隔8H才可进行。 在自动极性确认和植入识别后， ACM自动开启，不需要特别程控打开 临床医生优先患者优先 ACM功能： 感知保障(Sensing Assurance)能够解决的临床问题是什么? -在感知灵敏度需手动程控的起搏器中,经常会在随访时发 现感知不良和过感知的故障排除难题,难题并不难在判断 故障的分类,而是难在发现问题前的情况了解和解决问题 后的评估; -影响P/R波腔内振幅的因素有电极导线的老化、心肌梗 死、抗心律失常药物的使用、运动和房性心律失常; 自动感知保障功能： 电极监测的优势: l医生通过了解长期电极平均阻抗，取代以往的1，2次即时的诊所 测试。 l长期起搏环路阻抗测试是一个很好反映起搏环路状态的指标和故 障排除工具。 l目前起搏行业中MDT独有的极性安全后备功能。 自动电极导线监测功能： 电极导线监测（Lead Monitor）的工作原理 -每3小时以5v/1ms或以高于5v/1ms的当前程控值进行测 量。 -如果最大值和最小值之间相差30%或以上，起搏器会将 两数值记录。 -当测得的阻抗超出正常范围，起搏器将感知与起搏极性 从双极转换为单极。 （有2个前提条件：自动植入识别为双极以及8/16次测 量超过定义范围） 自动电极导线监测功能 电极导线监测（Lead Monitor）的诊断图表 自动电极导线监测功能： 生理性-促进自身节律出现 睡眠频率：在夜间起搏搏频率逐渐降至预程控值 ，在清晨再逐渐升至日常频率 窦性优先：鼓励自身节律出现 频率应答：帮助变时性功能不全病人获得充足频 率支持。 睡眠功能 窦性优先 Intrinsic Episode 程控界面 程控界面 程控界面 在这个界面中可发现“窦 性优先”，即所谓鼓励自 身激动既包括 房室结优先（Search AV+ ），又包括窦房结优先（ Sinus Preference）。 EnPulse,Adapta的窦性优先 频率应答功能 心室程控管理-最小化心室起搏 最小化心室起搏-MVP、Search AV 如有房颤发作时不规则心室率MS、CAFR 提供功能性AAI/R起搏伴有 心室监测和仅在AV 阻滞事 件时需要 DDD/R备用起搏 的基于心房起搏的双腔起搏 Sweeney M, Shea J, Fox V, et al. PACE 2003. Vol. 26;4(Part II):973 Abstract ID #179. MVP是什么? DDD(R) 转换 ： 如果持续丧失自身房室传导时，需要心室支持 MVP基础运作 MVP 程控 在MVP工作模式下可能出现症状的患者， 可以关闭MVP并程控为DDD/R模式时， SAV+将自动运行，为患者提供可选择的生 理性起搏方式 MVP 和 SAV Search AV+ 自动AV搜索（Search AV）的诊断图表表现 自动AV搜索（Search AV）带来的临床利益是什么？ Casavant 2004, 100名植入双腔起搏器的 患者均程控成AAI，LR=90ppm， （保证心房起搏） 其中共有77人有自身下传，然后作者观察Ap-Vs 的情况，结果如下： Search AV+ Kappa nominal EnPulse nominal 有26%（n=20）,当AV间期调整在250ms时有 AP-VS； 有60%（n=46）,当AV间期调整在300ms时有 AP-VS； 有87%（n=67）,当AV间期调整在360ms时有 AP-VS。 它满足了以下临床需要： -临床医生的需要：为有自身传导的患者减少 不必要的右室心尖部 起搏； -植入患者的需要：尽量延长起搏器寿命， 提高生活质量； -行业发展的需要：起搏装置更加生理化的趋势； Search AV+： Search AV+完美体现美敦力推动生理性起搏概念 不断更新，积极满足临床需求的设计理念。 自动模式转换（AMS) 为什么需要自动模式转换？ 阵发性房性心律失常的病人在心动过速发作 时可能会由于心室跟踪快速心房率感到心悸 75bpm105bpm 什么是模式转换？DDD(R) DDI(R) 双腔起搏器首先是保证房室1：1，但当病人发生房性心动 过速时，MS功能通过自动改变起搏模式来避免心室起搏 跟踪在上限跟踪频率范围，尤其针对AVB的病人； 心室起搏与心房事件分离，但起搏频率与新陈代谢的需要 相匹配（DDIR） 模式转换的工作方式 起搏器通过比较感知的心房频率与设定的模 式转换频率来诊断房性心律失常 当感知的心房频率超过模式转换频率时，起 搏器不再跟踪心房节律，触发模式转换 DDD / 60 / 120 模式转换 ON 模式转换的3个阶段 确认快速室上性心动过速发作，启动 模式转换正转换 快速室上性心动过速发作期间，维持 非跟踪模式 确认心动过速发作终止，起搏器自动 转回房室顺序起搏反转换 模式转换时心电图表现 模式转换启动模式转换启动DDIR DDIR 心室率减慢心室率减慢 起搏器有了模式转换功能：起搏器有了模式转换功能： V rate 120bpm V rate 90bpm 模式转换结束时表现 AVB患者程控管理 心房程控管理： 1.减少不必要心房起搏- 睡眠功能、窦性优先 心室程控管理： 1.自动化-VCM+,感知保障、阻抗监测与极性转换 2.生理性-MVP/Search AV+ 3.房颤时的心室率管理：MS,CAFR 自动阈值管理（Capture Management） -在低和高极化电极导线中，夺获与失夺获两者的刺激除极波有不同 VCM功能： VCM的程控 感知保障(Sensing Assurance)能够解决的临床问题是什么? -在感知灵敏度需手动程控的起搏器中,经常会在随访时发现感知不良和过 感知的故障排除难题,难题并不难在判断故障的分类,而是难在发现问题 前的情况了解和解决问题后的评估; -影响P/R波腔内振幅的因素有电极导线的老化、心肌梗死、抗心律失常 药物的使用、运动和房性心律失常; 感知保障(Sensing Assurance)的解决之道? /0.5=5.6 /0.5=4.0 感知保障的感知安全度范围: 4.020%； 若在感知灵敏度 Trend或Detail图表 中出现“”，则 说明感知灵敏度调 整已到极限，虽然