混合型高脂血症的治疗课件

混合型血脂异常的治疗混合型血脂异常的治疗 赵水平 中南大学湘雅二医院 Patient TypePercentage TC 单纯高胆固醇血症20 TC TG 混合型高脂血症37 TG 单纯高甘油三酯血症31 HDL低高密度脂蛋白血症12 n=225 血脂异常患者比例及药物使用情况 第二次中国临床血脂控制达标率及影响因素多中心协作 研究20042006 2004年1月1日至2006年2月28日间21家省部级医院2094例服用调脂药物的患者，57有 胆固醇升高，15无血脂异常，68合并冠心病等动脉粥样硬化性疾病, 32%有糖尿病 降脂药选用情况 单用他汀84 单用贝特9 烟酸3 其他2% 联合3 甘油三酯和冠心病甘油三酯和冠心病 甘油三酯和冠心病的危险: 在29 项前瞻性研究共262 525名参 与者中，有10 158例患冠心病 Sarwar et al., Circulation, Volume 115(4).January 30, 2007.450-458 方法 在不同人群基础上进行的2个独立的巢式病例对照研究的 比较 以及另外27项在西方总体人群中进行的前瞻性研究的最 新荟萃分析 对数项已经确立的危险因子（如高密度脂蛋白胆固 醇等）的基线值进行修正，以减弱其影响 冠状动脉粥样硬化性心脏病修正后的优势比是 - Reykjavik研究：1.761.76 (95% CI, 1.39到2.21) - EPIC-Norfolk 研究中甘油三酯对数值区间上1/3 与下1/3个体的比较： 1.57 (95% CI, 1.10到2.24) Sarwar et al., Circulation, Volume 115(4).January 30, 2007.450-458 甘油三酯和冠心病甘油三酯和冠心病 一项最新的荟萃分析 也得到相似的结果(修正后的优势比, 1.72 (95% CI, 1.56到1.90) ， 结论：甘油三酯水平是独立于HDL- C之外的冠心病危险因素 非空腹甘油三酯水平是心肌梗死及死 亡的独立预测因素 女性 心肌梗塞 缺血性心脏病 死亡 男性 心肌梗塞 死亡 缺血性心脏病 年龄校正年龄及HDL胆固醇校正b多因素校正c HR(95% CI)a 1.46(1.34-1.59) 1.30(1.22-1.40) 1.26(1.20-1.32) 1.18(1.13-1.23) 1.14(1.10-1.19) 1.10(1.06-1.13) 1.41(1.26-1.57) 1.25(1.14-1.37) 1.18(1.11-1.26) 1.16(1.10-1.22) 1.12(1.07-1.18) 1.10(1.06-1.15) 1.20(1.05-1.37) 1.10(0.99-1.21) 1.18(1.10-1.27) 1.04(0.98-1.11) 1.00(0.95-1.06) 1.08(1.03-1.13) a以非空腹甘油三酯的连续级别为基础 bHDL分别在1981-1983，1991-1994及2001-2003检测；HDL胆固醇并未在1976-1978年检测 c多因素校正包括年龄、总胆固醇、肥胖指数、高血压、糖尿病、吸烟、饮酒、静坐生活方式、降脂治疗， 对于女性还包括绝经情况及内分泌治疗 JAMA, July 18,2007-Vol 298, No.3 混合型高脂血症（TC/TG升高）： 小而密的LDL颗粒增加 正常血脂 混合型高血脂 在总LDL量中的比例 LDL颗粒大小与CHD发生率相关 The Stanford Five-City Project 即使在包括吸烟，non-HDL胆固醇，收缩压，TG，HDLC及BMI等变 量的逐步条件性逻辑回归模型中，LDL颗粒大小仍具有较高的统计学显 著性 Gardner CD et al, J Am Med Assoc 1996;276:875-881 LDL颗粒直径在CHD患者和对照组中的分布 在糖尿病患者中”正常” LDL-C 水平可能会有误导作用 小的LDL-C 颗粒具有更强的致动脉粥样硬化作用 糖尿病 LDL 颗粒 然而糖尿病患者正常LDL-C的水平: “正常” LDL-C 水平 非糖尿病 LDL 颗粒 LDL颗粒数量 apoB的浓度 低 冠心病的危险 高 含更多apoB 的sLDL Adapted from Austin MA, Edwards KL Curr Opin Lipidol 1996;7:167-171; Austin MA et al JAMA 1988;260:1917-1921; Sniderman AD et al Diabetes Care 2002;25:579-582. apoB LDL-C PROCAM 研究：甘油三酯 vs LDL-C 不同LDL-c和TG的CHD危险 TG升高使所有LDL-c水平的危险都增加 190 4.9 LDL-胆固醇 (mg/dl, mmol/L) 300 250 200 150 100 50 0 CHD 例/8年内1,000例 TG 1.69 mmol/L腰围增加BP升高 低 HDL-c + TG2.25 mmol/L CVD 危险下降 (%) FIELD 代谢综合征亚组分析: 非诺贝特使显著血脂异常的高危患者CVD事件风险下降更多 低 HDL-c TG 2.25 mmol/L 患者 CVD* 下降达26% (p2.25 mmol/L 患者NNT= 23 低 HDL 定义为：男性 130 mg/dl) 中的18周, 双盲,随机研究 * p 5倍正常上限7(0.3)8(0.3)0.79 伴肌酸激酶10倍正常上 限 1(0.04%)2(0.07%)0.56 非低血糖的其它严重不 良事件 54(2.0%)43(1.6%)0.27 任何肌病/肌炎/横纹肌 溶解严重不良事件 4(0.1%)4(0.1%)1.00 任何肝炎严重不良事件3(0.1%)0(0.0%)0.18 任何由血脂治疗导致的 其它严重不良事件 27(1.0%)19(0.7%)0.24 ACCORD血脂试验：随访期间严重不良事件的 发生率组间无差异 ACCORD Study Group. N Engl J Med March 14, 2010. Epub. 检查项目 例数(%) 辛伐他汀+非诺 贝特(n=2,765) 辛伐他汀+安慰 剂(n=2,753) P值 谷丙转氨酶 (ALT)3倍正常 上限 52(1.9%)40(1.5%)0.21 谷丙转氨酶 (ALT)5倍正常 上限 16(0.6%)6(0.2%)0.03 肌酸激酶(CK)5 倍正常上限 51(1.9%)59(2.2%)0.43 肌酸激酶 (CK)10倍正常 上限 10(0.4%)9(0.3%)0.83 ACCORD血脂试验：随访期间实验室检查1 他汀-贝特联合治疗: 安全性考虑 Kastelein JJP. Am J Cardiol 2005;96 (suppl):20K-7K 吉非贝齐/他汀 药物相互作用 初始缘于 CYP450 途径的抑制 更倾向于抑制他汀的糖酯化 吉非贝齐显著抑制西立伐他汀糖酯化 非诺贝特/他汀 对糖酯化影响较小 与他汀无明显的药物相互作用 肌病和肝毒性 他汀-苯扎贝特或他汀-非诺贝特联合治疗不提 高风险 贝特/他汀联合治疗安全性总结 非诺贝特对他汀类葡萄糖醛酸化的抑制作用 甚微，不影响他汀类的药代动力学 非诺贝特联合他汀类的横纹肌溶解发生率 显著低于吉非贝齐联合他汀类 非诺贝特单用或与他汀类合用都能良好耐受* *FIELD Study Investigators. Lancet 2005 ; 366 (9500) : 1849-61 他汀与贝特联合应用目标人群 低HDL-C（HDL-C200mg/dl，HDL-C40mg/dl，即可用药治疗， 首选贝特及烟 酸 -降低TG纠正脂毒性可减轻机体的胰岛素抵抗和保