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滦县职业高级中学课件制作 消化性溃疡 作者：杨政 主诉：上腹部隐痛不适反复发作6年，加重半月。 病史：患者6年来劳累后反复出现上腹部隐痛、伴有反酸、嗳气、腹胀， 无恶心、呕吐。近半个月因为工作繁忙压力大，再次出现上述症状，空腹 时加重，进食后缓解，有夜间疼痛，向后背放射，伴有反酸、烧心。发病 来自觉容易饥饿，大便次数增多，不成形、色黄。常感全身乏力、头晕， 失眠多梦，精神差。既往出现过劳累后解柏油样大便3次伴上腹部不适，未 重视，后自行缓解。 入院查体：查体：T36.6 ,P96次/分，R20次/分，BP126/78mmHg， 形体瘦弱，面色稍苍白，皮肤无出血，浅表淋巴结不大，腹部平坦，上腹 偏右有轻压痛，无反跳痛。Murphy征（），阑尾点压痛（）。肝肾区 叩击痛（）。肠鸣音6次/分。其他未见异常。 实验室检查：血常规：WBC8109/L，N62%，Hb100g/L；尿常规无异 常；粪常规：隐血（+）；肝肾功能无异常。胃镜检查 李某，男，32岁，程序设计员，2010年4月12日入院 。 1、胃窦粘膜充血、水肿，十二指 肠降部可见0.4x0.5cm的溃疡，附 着灰黄苔，十二指肠球部变形。 2、病理活检3块，快速尿素酶法 HP(+)。 思考问题： 1、该患者主要症状有哪些？ 2、体格检查中有阳性意义的体征 3、辅助检查中哪些项目存在异常 情况？什么原因导致的？ 消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠胃和十二指肠的 慢性溃疡，即胃溃疡(gastric ulcer，GU)和 十二指肠溃疡(duodenal ulcer，DU)，因溃 疡的形成与胃酸胃酸- -胃蛋白酶胃蛋白酶的消化作用有关而 得名。 溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，不同于糜烂 。 概 念 1.组成 消化管 消化腺 2.分部 上消化道：口腔到十二指肠 下消化道：空肠以下 消化系统回顾： muscularismuscularis mucosaemucosae 粘膜肌层粘膜肌层 serosaserosa 浆膜浆膜 muscularismuscularis 肌层肌层 submucosasubmucosa 粘膜下层粘膜下层 mucosamucosa 粘膜层粘膜层 溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，不同于糜烂 流行病学 常见病，多发病，全球性分布 男性多于女性 十二指肠溃疡（DU）多于胃溃疡（GU）；3:1 DU好发于青壮年，GU中老年人多见，约晚十年 秋冬、冬春之交好发；南方发病率大于北方 十二指肠溃疡 按溃疡部位分类1 分 类 胃溃疡 球后溃疡 幽门管溃疡 按溃疡部位分类2 胃底溃疡 病因和发病机制 (一)防御因子和攻击因子失衡 (二)幽门螺杆菌（HP） (三)非甾体抗炎药 (四)其他非独立因素 上上 皮皮 前前 上皮细胞上皮细胞 上皮后上皮后 防防 御御 因因 子子 攻攻 击击 因因 子子 胃酸/蛋白酶 粘液层 层 上皮细胞层 毛细血管层 前列腺素E 表皮生长因子ECF (一)防御因子和攻击因子失衡 天平学说 (二)幽门螺杆菌（HP） 无幽门螺杆菌无溃疡无幽门螺杆菌无溃疡 空泡毒素旦白 VacA 细胞毒素相关 基因 CagA 十二指肠溃疡十二指肠溃疡 胃酸胃酸- -胃蛋白酶胃蛋白酶 PHPH 4 4胃蛋白酶失活胃蛋白酶失活 DUDU排酸排酸BAO/MAOBAO/MAO 正常正常 GUGU伴萎缩性胃炎排酸伴萎缩性胃炎排酸BAO/MAO BAO/MAO 正常或降低正常或降低 无酸无溃疡无酸无溃疡 HpHp产产NH3NH3胃壁细胞胃壁细胞 高胃泌素血症高胃泌素血症H H + + Hp Hp 胃泌素胃泌素- -胃酸胃酸 学说（协同作用）学说（协同作用） 结合发病机制为何DU多于年轻人？ 胃溃疡胃溃疡 漏屋顶学说：漏屋顶学说：胃酸分泌在正常范围常偏低胃酸分泌在正常范围常偏低 nHp寄生导致胃窦炎粘膜抵抗力削弱 n十二指肠内容物反流 (三)非甾体抗炎药 1、局部直接损伤作用 2、抑制环氧合酶，使前列腺素合成减少， 粘膜防御作用下降 长期使用可诱发溃疡，阻止溃疡愈合，增 加溃疡复发率和出血、穿孔等并发症的发 生率 n情绪应激和心理障碍-诱因 n胃十二指肠运动异常 n遗传 n吸烟 n饮食 (四)其他非独立因素 独立因素 + 其他非独立因素 幽门螺杆菌HP 胃酸-胃蛋白酶 粘液/HCO3- PU 病 理 一 部位与数目 GU 胃窦和胃体交界处，小弯，胃角附近 后壁多于前壁 DU 球部，少数球后，前壁多见 对吻溃疡：球部前、后壁各见一溃疡 吻合口溃疡：多发于不耐酸的肠侧 数目 多数单发，少数多发 二 大小及形态 大小: DU d 1cm; GU d2cm 少数 d 2cm d3-4cm 形状：圆形或椭圆型；少数为线样或霜降样 三 深度 浅者累及黏膜肌层，深者达肌层，甚至浆 膜层，少数穿破浆膜层而穿孔，边缘光滑，底 部洁净，附灰白或灰黄苔 病 理 活动性溃疡： 溃疡周围常有炎症、水肿，底覆厚苔。侵犯血管 时引起出血，穿破浆膜层时引起穿孔 溃疡愈合期： 周围黏膜炎症、水肿消退，边缘上皮细胞增生覆 盖溃疡面，底部肉芽纤维组织增生形成瘢痕，瘢 痕收缩周围黏膜皱襞集中 病 理 四 愈 合 一般4-8周，短者2-3周，长者12周以上 。多次复发或破坏过多，愈合后可留下 瘢痕，瘢痕收缩或与周围组织粘连，引 起病变部位畸形和幽门梗阻 病 理 正常胃体 胃体小弯黏 膜皱襞比较 平滑。胃体 前、后壁的 黏膜皱襞呈 分叉状。胃 体大弯黏膜 皱襞较粗而 多，常呈脑 回 贲门在食管与胃连接处，淡红色的食管黏膜 与橘红色的胃黏膜形成明显的分界线，两者 互相交错，构成齿状线 胃窦的黏膜皱襞容易因充气而消失，故胃 镜下表现为光润平滑。幽门呈圆形，常处 于收缩关闭状态，也可呈松弛开放状态 男，49岁。贲门部可见一大小约 0.4cm1.2cm三角形溃疡，内附 白苔 胃角中央可见一1.5cm1.8cm圆形深溃疡,内附 较厚的黄色坏死苔,周边充血水肿；经两次病理 活检,确诊为良性溃疡 胃体小弯可见一1.0cm2.2cm溃疡内附灰褐色 坏死苔，周边高度充血水肿，呈环堤样 十二指肠球部前壁可见 0.5cm0.8cm不规则溃 疡，内附黄厚苔，周边 充血水肿，伴有十二指 肠球腔变形、狭窄 十二指肠球部前壁可见 一不规则深溃疡，大小 约1.0cm1.2cm，上附 黄厚坏死苔，周边充血 水肿、隆起 主要症状 上腹痛机理 （一）典型表现： Ul周围炎: 局部感受器 对酸刺激敏感性 痛阈 局部平滑肌痉挛 酸对溃疡面刺激 临床表现 慢性过程 反复发作 疼痛有 节律性 周期性发作 季节性 上腹痛三大特点 ： 1、慢性过程反复发作： 起病隐匿（说不清日期）缓慢，病程长，半 年以上，可达数年 2、周期性性发作：反复发作，时好时坏，时轻 时重，发作期、缓解期交替 3、节律性： （1）DU基础酸增高，夜间、空腹痛餐后痛减，痛与进食有 一 定规律： 痛 进食3060缓解 频食（不是 食欲亢进） （2）GU基础酸正常，餐后（1/21h出现痛） 持 续12h缓解 进食3060疼痛12h缓解 畏食（不是食欲不好） 按近幽门部溃疡，疼痛节律类似DU 4、局限（性）、固定性： DU：剑突下偏右 GU：剑突下偏左 5、程度不同，性质不一 （1）多为隐痛，或饥饿样不适感 （2）部分呈灼、钝、刺、绞、剧痛 （二）其它症状（伴随症状） 反酸、嗳气：迷走N兴奋表现，幽门痉挛，狭时更著 恶心、呕吐：反映ul较高的活动性 发作期： 局限压痛（剑突到脐之间压痛点重要） 后壁穿透ul:背812胸椎变压痛点（Boas点） 静止期：可无症状 （三）体 征 （四）非典型表现 （1）轻症：上腹不适，压迫感，饥饿感，仅反酸 嗳气,有的似N衰弱（N官能症） （2）特殊类型：症状多、重，有的可消瘦，贫血， 甚至恶病质（不能工作学习） 痛节律消失 症状重，顽固 全身状态差（贫血、消瘦、甚至恶病质） 合并症多 1. 无症状溃疡(15-25%) 特殊类型的溃疡 2.巨大溃疡 3.幽门管溃疡 4.线状溃疡 5.对称性溃疡 6.Dieulafoy溃疡 7.吻合口溃疡 3、有劳累等诱因 4、发作时上腹部隐痛、伴有反酸、嗳气、腹胀， 无恶心、呕吐 5、节律性空腹时加重，进食后缓解，有夜间疼 痛，向后背放射，伴有反酸、烧心 6、查体：上腹偏右有轻压痛，无反跳痛。 1、男性，32岁（年轻人） 2、慢性、季节性冬春交替季节发病，病史6年， 反复发作 病例回顾临床表现 辅助诊断 胃镜检查和粘膜活检 确诊首选 X线检查 Hp的检查常规检测项目 胃液分析 胃镜 胃镜 正常胃十二指肠X线 胃溃疡X线 胃溃疡X线 快速尿素酶法 血清抗体 检测法 14C-尿素呼 气试验 Hp培养 组织切 片染色 临床常用的Hp检查方法 第一印象 发病临床特征 1、临床特征 2、胃镜和病理 3、HP检测 诊断依据 初步诊断 诊 断 病例回顾诊断依据 临床特征： 1、男性，32岁。情绪易波动，饮食不规律 2、劳累为诱因，冬春交替季节发病，病史6 年（慢性、季节性），上腹部隐痛、伴有 反酸、嗳气、腹胀，空腹时加重，进食后 缓解，有夜间疼痛，向后背放射，伴有反 酸、烧心（节律性） 3、查体上腹偏右有轻压痛 辅助检查 1、胃窦粘膜充血、水肿，十二指肠降部可见 0.4x0.5cm的溃疡，附着白苔，十二指肠球 部变形 2、快速尿素酶法HP(+) 该患者入院诊断： 消化性溃疡 （十二指肠溃疡） 鉴别诊断 功能性消化不良 酷似溃疡，无阳性发现 胃癌 活体组织检查鉴别意义大 胃泌素瘤 胃泌素水平高，溃疡多位于不典 型位置，易并发出血、穿孔，难以治愈 慢性胆囊炎和胆石症 典型病例与进食油 腻有关，位于右上腹，并向背部放射，伴发热和 黄疸，个别需借助B超鉴别 溃疡病的并发症 大量出血 是本病最常见并发症，发生率约占本病患者的20%25%。黑粪 、呕血，贫血、 低热、 近期痛重，出血后痛缓解。 穿孔 急性穿孔: 突发剧烈的持续性刀割样上腹痛, 迅速延及全腹板状腹、全腹压痛、反跳痛，肝浊音界消 失，休克，X线膈下游离气体 亚急性穿孔： 穿孔小，并与周围粘连，自行愈合，局限炎症 慢性穿孔： 至浆膜即与临近脏器粘连，有剧痛，无腹膜炎症 后壁穿孔：疼痛加剧,部位固定,放射背部,不易缓解 幽门梗阻 癌变 黑 便 50-100ml 柏油便 300ml 循环障碍 1000ml 休克 1500ml (半小时) 可致死 2000ml 表现为早饱、表现为早饱、 上腹痛节律改变、腹胀、恶心、上腹痛节律改变、腹胀、恶心、 呕吐酸酵宿食、脱水、硷中呕吐酸酵宿食、脱水、硷中 毒、营养不良毒、营养不良 上腹部膨隆可见胃型、蠕动波及振水音上腹部膨隆可见胃型、蠕动波及振水音 水肿痉挛水肿痉挛-暂时（功能性）暂时（功能性） 疤痕收缩疤痕收缩-持久（器质性）持久（器质性） 男，51岁。十二指肠球部 前壁可见一大小约 1.2cm1.4cm的红褐色出 血痂，周边仍有鲜红色血 液溢出，球后环形皱襞清 晰可见，未见病变及出血 十二指肠球部前壁有大小约 0.3cm0.5cm溃疡，可见鲜血 自病灶涌出,通过幽门口流入 胃腔 以正肾冷盐水喷洒后，出血暂 时停止 胃及十二指肠溃疡急性穿孔 穿孔 酸、碱性 肠内容物 腹腔 化学性 腹膜炎 休 克 35h后 刺激症状 可减轻 812h后 细菌性 腹膜炎 弥漫性 腹膜炎 穿 孔 由于幽门管溃疡反复发作，导致幽门口瘢痕 挛缩而狭窄，加上十二指肠球部溃疡活动期 ，更使幽门口肿胀封闭，形成幽门梗阻 胃体部可见约3.0cm5.0cm范围内多发性 大小不等的不规则结节隆起，伴有糜烂， 病理粘液附着，基底坚硬如石 贲门口后壁处可见一1.2cm1.8cm的菜花样隆起 ，表面不平，充血水肿，伴有糜烂，脆易出血 胃角部可见一2.5cm2.8cm圆形深溃疡,内附 的黄色坏死苔，周边糜烂浸润，脆易出血， 基底僵硬，蠕动缺失 vv 药物治疗药物治疗 制酸、抗菌、保护胃粘膜、（停用NSAID） 近期与远期治疗相结合，整体与局部治疗相结合 近期消除症状、促进愈合，远期巩固疗效、防止复发 消除病因、控制症状、促进愈合、 预防复发、避免并发症 vv 治疗方法 治疗治疗 治 疗 （一）避免外因，调整功能 1、避免精神刺激：生活规律，劳逸结合 2、避免饮食刺激：勿吃辛辣、油炸 3、调整皮层功能 （1）镇静安定剂：精神紧张、失眠者：安定、 利眠宁 （2）抗抑郁药：三甲丙咪嗪 25mg 3/日 4、调整胃肠功能 促胃肠运动，防胆汁返流: 胃复安 吗丁啉 (二)缓解疼痛，促进愈合 目的：对抗攻击因子， 防御因子 重点：制酸，抗菌 ，保护胃黏膜 胃酸分泌抑制剂（四大阻断剂） 抗胆碱药（M1受体阻断剂）：新合成的哌吡氮 平 50mg 3/日，比阿托品强10陪，无副作用 组织胺H2受体阻断剂（24W）: 甲氰咪胍、 雷尼替丁 胃泌素受体阻断剂：丙谷胺0.4 3/日（4 6W） 泵阻滞剂：奥美拉唑 不同抑酸剂的作用机理 丙谷胺雷尼替丁哌仑西平 GH2M PP H+ K+ 壁细胞 奥美拉唑 胃粘膜壁细 胞上有三种 受体：胃泌 素受体(G) 、H2受体 和M胆碱受 体分 别受 胃泌素、组 胺和乙酰胆 碱激动，但 最终都通过 激动质子泵 分泌H+,奥 美拉唑阻断 PP，因此 对各种刺激 引起的胃酸 分泌都 有 抑制作用, 作用强于其 它各药。 H2受体阻断剂（雷尼替丁） 和其它药物因作用环节单一， 其抑酸作用均不及奥美拉唑强 大。 由于乙酰胆碱和胃泌素的泌酸 作用部分是通过刺激胃壁细胞 附近的肠嗜铬 样细胞)释放组 胺而产生的，故H2阻断剂对 乙酰胆碱和胃泌素引起的胃酸 分泌也 有部分抑制作用。 胃酸分泌抑制剂胃酸分泌抑制剂 H2 受体拮抗剂： 阻止组胺与H2 受体结合,减少壁细胞泌酸 。常用药物有西咪替丁、雷尼替丁 和法莫替丁 。 服用方法: 一般早餐前及晚上8时服, 1粒，2次/日 疗 程: 连服4-12周 效 果: DU愈合率为82-96%， GU为81-91%(8周) 副 作 用: 较安全,常见为腹泻,便秘,嗜睡,肌痛。罕 见有男性乳房发育,性欲减退,阳萎,中性 粒细胞减少, 转氨酶升高等。 v质子泵阻滞剂（PPI）： 阻断壁细胞微泌管膜上的质子泵, 使H+排出细胞外 受阻, 是目前作用最强的抑酸药物。 常用药为奥美拉唑、 兰 索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑。 用法: 奥美拉唑（埃索美拉唑）20或40mg, 1/日, 48周 兰索拉唑 30mg, 1/日, 48周 泮托拉唑 40mg, 1/日, 48周 雷贝拉唑 20mg, 1/日, 48周 疗效: DU愈合率95100%, GU4381% 对HP的作用: 抑制HP表面排氨离子的质子泵, 破坏细菌 直接抑制细菌的尿素酶 提高胃内pH5以上,以保持抗菌素杀菌活性 PPI或+铋剂 抗生素 奥美拉唑 40mg/d 克拉霉素 5001000 mg/d 兰索拉唑 60mg/d 阿莫西林10002000mg/d 泮托拉唑 80mg/d (或四环素1000 mg/d） 雷贝拉唑 20mg/d 甲硝唑800mg/d 枸橼酸铋钾480mg/d （或痢特灵200 mg/d） 选择一种 选择两种 上述剂量分2次服，疗程14天 根除Hp三或四联疗法方案 凡Hp阳性的消化性溃疡, 无论是初发 或复发、无论是活动或静止、无论有 无并发症, 均应予根除Hp治疗 根除Hp治疗 PPI bid + 克拉霉素 500mg bid + 阿莫西林 1000 mg bid 或 替硝唑 500mg bid, 疗程最少一周 失败 PPI bid + 铋剂 120mg qid + 痢特灵100 mgbid + 四环素 500mgbid 疗程最少一周 推荐的根除Hp治疗方案 一线治疗 应根据每一患者的具体情况处理 再次失败 二线治疗 根据经济能力选用最有效药物 根除Hp一线抗生素对1个病人可以重复2次使用 PPI （早餐前、睡前，空腹）bidX4w 铋剂（中晚餐前或三餐前、睡前)bid or qidX4w 克拉霉素（早晚餐后）bidX2w（或替硝唑） 阿莫西林（早晚餐后）bidX2w（可重复2次） 阿莫西林过敏才用克拉霉素+替硝唑 Hp再感染率很低 清除Hp常用方案 质子泵抑制剂（PPI）+两种抗生素 1.PPI标准剂量+克拉霉素0.5+阿莫西林 1.0 2次/d2周 2.PPI标准剂量+阿莫西林1.0+甲硝唑0.4 2次/d2周 3. PPI标准剂量+克拉霉素0.25+甲硝唑 0.4 2次/d2周 治疗方案选择的抗生素 阿莫西林 克拉霉素 甲硝唑、替硝唑 呋喃唑酮 四环素 左氧氟沙星、莫西沙星 (三)根除Hp治疗后复查 停抗Hp药4周以上复查 首选13C或14C尿素呼气试验 有并发症的消化性溃疡、GU无论 有无并发症需要胃镜复查了解溃疡 是否愈合 NSAIDs溃疡的防治 停用NSAID，予常规H2RA或PPI治疗 不能停用NSAID者，予PPI治疗, 且于溃疡愈合 后还要长程维持治疗 Hp阳性者，同时根除Hp (NSAID和Hp是引起溃疡的两个独立因素) 保护胃粘膜保护胃粘膜 v 胶体次枸橼酸铋 能在酸性胃液中, 与溃疡面渗出的蛋 白质结合形成一层保护膜覆盖溃疡，加强胃粘膜的粘液- HCO-屏障,同时能杀灭HP。 1片，4/日 或2片，2/日 4周 v 硫糖铝 在酸性环境下能离子化形成硫酸蔗糖复合阴 离子，可聚合成带负电的不溶性胶体,与溃疡面上带阳电的 渗出蛋白质结合,形成一覆盖溃疡的保护膜。 10ml, 3/日 412周。 v前列腺素 促进粘液和HCO-分泌和增加黏膜血流而 加强胃粘膜屏障，同时可与壁细胞膜上的受体结合，抑制 胃酸分泌。1/3者腹部绞痛,腹泻,不做首选. 1.抑制和中和胃酸的药物一览表 主要 作用 药药 物作用机制副作用备备 注 抑 制 胃 酸 分 泌 H2受体拮抗剂剂 西咪替丁Cimetidine 雷尼替丁Ranitidine 法莫替丁famotidine 尼刹替丁nicatidine 罗罗沙替丁Roxatidine 与壁细细胞膜上 的H2受体结结 合，抑制胃酸 和胃蛋白酶的 分泌 肝肾肾损损害， ALT CR， 药药疹，药热药热 粒细细胞 男性女乳， 乏力，头头疼 嗜睡，腹泻 DU首选选4-6 周，GU6-8 周 质质子泵泵阻断剂剂 奥美拉唑唑omeprazole （洛赛赛克Losec） 兰兰索拉唑唑Ransoprazole 潘托拉唑唑Pantoprazole 拉贝贝拉唑唑rabeprazole 1.特异地抑制 H+/K+ATP酶, 阻断壁细细胞泌 酸的最终环节终环节 2.杀灭杀灭 H.pylori. DU4-6周 GU6-8周-12 周 2.增加保护因素的药物 药药 物 作用机制副作 用 备备注 胶体次枸椽酸铋铋 迪乐乐、德诺诺De-nol CBS得乐乐 果胶铋铋 1.与溃疡溃疡 面蛋白质结质结 合形成保护护 膜 2.促进进粘液及HCO3分泌 3.刺激PGE分泌 4.吸附表皮生长长因子至溃疡处溃疡处 促 进进愈合 5.杀灭杀灭 Hp 黑便 ， 黑苔 8周 ，适 于GU ，DU 硫糖铝铝 Sucralfate lg Qid A.C. 1.与溃疡溃疡 面渗出蛋白质结质结 合形成 保护护膜 2.促进进PGE合成 3.刺激表皮生长长因子分泌 便秘适于 GU， DU 施维维舒、麦滋林S颗颗粒 思密达 个体化用药的原则个体化用药的原则 溃疡类型: DU以制酸,解痛为主 以保护胃粘膜为主 胃酸分泌: DU高酸, 用较强的制酸剂 GU酸正常或稍低, 弱制酸剂 HP 感染: 阳性的溃疡均采用抗菌治疗 药物耐药: 选择敏感药物 药物价格: 一线药有 H2受体拮抗剂 甲硝唑, 痢特灵 硫糖铝 NSAID溃疡的治疗 1、可停用NSARD者：常规 H2RA 或 PPI治疗 2、不能停NSARD者：PPI（用强抗酸剂） 预后 1、预后良好 2、死亡率1%，仅见于合并严重并发症患者 多种内镜止血应用 热凝止血 热探头 肾上腺素盐水 止血夹 药物注射 机械止血 电 凝 微 波 APC 激 光 硬化剂等 注射止血 钛夹止血 根据血管走行在出血灶前 后行钛夹结扎 大出血内科治疗无效 急性穿孔 瘢痕性幽门梗阻 胃溃疡疑有癌变 内科治疗无效的溃疡