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文档简介
心 包 疾 病 概述: 心包由脏、壁层组成,二者间为心包腔,呈封闭 囊袋状。心包腔内含少量(约30ml)液体,起 润滑作用。 心包疾病分为:急性心包炎(伴或不伴心包积液 )、慢性心包积液、粘连性心包炎、亚急性渗 出性缩窄性心包炎等。临床以急性心包炎和慢 性缩窄性心包炎为最常见。 第一节 急性心包炎 概述: 为心包脏、壁层的急性炎症,可由细菌、 病毒、自身免疫、物理、化学等因素引 起。常为某种疾病表现的一部分或为其 并发症,因常为原发病所掩盖,故实际发 病率远高于临床诊断者。 急性心包炎病因 1.急性非特异性: 2.感染:病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体 3.自身免疫:风湿热及其他结缔组织疾病,如系统性红斑狼疮、结 节性多动脉炎、类风湿性关节炎;心肌梗死后综合征、心包切 开后综合征及药物性如肼屈嗪、普鲁卡因胺等 4.肿瘤:原发性、继发性 5.代谢疾病:尿毒症、痛风 6.物理因素:外伤、放射性 7.邻近器官疾病:急性心肌梗死、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死 近年来急性心包炎的病因学有所变化,病毒感染、肿瘤及心肌梗死性心包炎发病率 明显增多而风湿热、结核及细菌感染减少。 病理 按病理变化急性心包炎可分为纤维蛋白性和渗出性二种 。 在急性期心包脏壁层上有纤维蛋白、白细胞急少许内皮 细胞的渗出,此时尚无明显液体积聚,为纤维蛋白性 心包炎; 随后如液体增加,则转变为渗出性心包炎,常为浆液纤 维蛋白性,液体量可由100ml至23L,多为黄而清的液 体;积液一般在数周至数月内吸收,但可伴随发生壁 层与脏层的粘连、增厚及缩窄。液体也可在较短时间 内大量积聚引起心脏压塞。 急性心包炎时,心外膜下心肌有不同程度的炎症变化, 如范围较广可称为心肌心包炎。此外,炎症也可累及 纵隔、横膈和胸膜。 病理生理 正常时心包腔平均压力接近于零或低于大气压。 急性纤维蛋白性心包炎或少量积液不致引起心包 内压力升高,故不影响血流动力学; 但如液体迅速增多,心包无法伸展以适应其容量 变化,使心包内压力急剧上升,即可引起心脏 受压,导致心室舒张期充盈受阻,并使周围静 脉压升高,最终使心排血量降低,血压下降, 构成急性心脏压塞的临床表现。 临床表现 一、纤维蛋白性心包炎 (一)症状: 心前区疼痛:以急性非特异性心包炎及感染性心包炎明 显; A:疼痛部位:位于心前区,可放射到颈部、左肩、左臂 及左肩胛部,也可达上腹部(与心绞痛相似); B:疼痛性质:可尖锐、亦可呈压榨样,与呼吸运动有关 ,常因咳嗽、深呼吸或变换体位而加重; 注意与心肌梗死的心前区疼痛相鉴别。 (二)体征 典型体征:心包摩擦音,呈抓刮样粗糙音,与心音的发 生无相关性,往往盖过心音又较心音更接近耳边; 典型的摩擦音可听到与心房收缩、心室收缩和心室舒张 相一致的三个成分;但多数仅有心室收缩和心室舒张 相一致的双相性摩擦音;多数以胸骨左缘第3、4肋间 最明显;坐位时身体前倾、深吸气或将听诊器胸件加 压更易听到。心包摩擦音可持续数小时或数天、数周 ;当积液增多将二层心包分开时,摩擦音即消失。 (心包摩擦音发生在收缩期与舒张期,常呈来回性,与呼吸无关, 屏气时摩擦音仍存在可据此与胸膜摩擦音相区别。) 二、渗出性心包炎 其临床表现取决于积液对心脏的压塞程度。 (一)症状 心包积液最突出的症状为呼吸困难,与支 气管、肺受压及肺淤血有关。严重时,患者呈 端坐呼吸、身体前倾、干咳、声音嘶哑及吞咽 困难等。 (二)体征 心浊音界向两侧增大,皆为绝对浊音界;心尖搏 动弱,位于心浊音界左缘的内侧或不能扪及; 心音低而遥远; 心包积液(Ewart)征:当心包积液较多时,在 左肩胛下,可出现浊音及支气管呼吸音。 三、心脏压塞 急性心脏压塞表现为急性循环衰竭、休克等;如积液缓 慢,可出现亚急性或慢性心脏压塞,表现为奇脉、体 循环淤血等;急性心脏压塞时,表现为:(一)颈静 脉怒张;(二)动脉压下降,脉压小,心动过速,休 克等;(三)奇脉。 奇脉指大量心包积液患者在触诊时桡动脉搏动呈吸气时 显著减弱或消失,呼吸时复原的现象。也可通过测量 血压来诊断,即吸气时动脉收缩压较吸气前下降 10mmHg或更多。奇脉也见于肺气肿、支气管哮喘及 大量胸腔积液时。 实验室检查(一) 一、化验检查:依原发病而定; 二、 X线检查 对纤维蛋白性心包炎诊断价值不大;渗出性心包炎时 心脏阴影向两侧增大,心脏搏动减弱或消失;尤其肺 部无明显充血而心影显著增大是心包积液的有力证据 ,可与心力衰竭相区别;成人液体量少于250ml、儿童 少于150ml时,X线难于检出积液。 三、超声心动图 探及液性暗区对诊断心包积液简单易行,迅速可靠, 并可观察心包积液量的变化。 实验室检查(二) 四、心电图 急性心包炎因累及心肌,故心电图主要表现为: ST段抬高;一至数日后,ST段回到基线,T波低平 及倒置,持续数周或数月; 心包积液时QRS低电压,量多时可见电交替;无病理 性Q波及QT间期延长; 常有窦性心动过速。 五、心包穿刺 主要指针:心脏压塞和未明病因的渗出性心包炎。 心包穿刺可抽出的心包积液作生物学、生化、细胞分类 的检查,包括寻找肿瘤细胞等;且抽取一定量的积液 也可解除心脏压塞症状,并在心包腔内注入抗菌药物 或化疗药物等。 六、心包活检 有助于明确病因。 主要病因类型 一)、急性非特异性心包炎 是一种病因不明的浆液纤维蛋白性心包炎,以男性、青壮 年多见。 临床特征: 病前数周常有上呼吸道感染史; 起病急剧,剧烈胸痛、发热,70%有心包摩擦音,较少 发生严重心脏压塞; 化验检查:白细胞总数增加,血沉增快 X线示:心影增大 治疗: 本病可自愈,但反复多次发作,无特异性治疗方法,以对 症治疗为主如卧床休息、镇痛药等;糖皮质激素能有效 控制症状。 二)、结核性心包炎 由纵隔或肺、胸膜结核病变直接蔓延而来,也可 由淋巴管传播到心包。 临床表现: 结核病的全身中毒反应:长期发热、疲乏、体重减 轻; 心包炎表现:心前区疼痛、心包摩擦音、心包积液 及受压等;心包积液为中等或大量,呈浆液纤维蛋白 性或血性。 早期诊断和及时抗结核治疗对防止转变为缩窄性 心包炎甚为重要,糖皮质激素对积液的吸收与 病情改善有一定的作用。 三)、肿瘤性心包炎 病因: 原发性肿瘤:主要是心包间皮瘤,较少见; 转移性肿瘤:常源于支气管或乳腺的恶性肿瘤,其次 ,淋巴瘤和白血病; 临床表现: 原发疾病伴有心包摩擦音、积液等;积液多为血性 ,常不伴有胸痛。凡快速增长的血性积液伴有心脏压 塞,尤其伴有心电图电交替者应高度怀疑肿瘤性心包 炎可能,心包积液中寻找肿瘤细胞可明确诊断。 治疗: 原发病治疗; 心包穿刺或切开解除心脏压塞; 心包内注射抗肿瘤药物。 四)、心脏损伤后综合征 某些心脏损伤后出现的综合征:如心脏手术、心肌梗死、心 脏创伤后等。 发病机制:尚不清,可能与心脏损伤后的自身免疫性过程有 关。 临床表现: 发热、心前区疼痛、干咳、肌肉关节痛及白细胞增高、 血沉加速等; 心包炎可以为纤维蛋白性、渗出性,也可发展为心脏压 塞; 症状一般在心脏损伤后2周或数月出现,可反复发作; 本病自限性。 治疗: 只需休息及对症治疗;糖皮质激素对消除症状甚为有效 ;如有心脏压塞可心包穿刺抽液。 五)、化脓性心包炎 由胸内感染直接蔓延、膈下或肝脓肿穿破、或心 包穿透性损伤感染而来;少数也可由血行细菌 播散所致。常见致病菌为葡萄球菌、革兰阴性 杆菌和肺炎球菌。 临床表现: 发热、白细胞增多及毒血症表现,同时有呼吸 困难、颈静脉怒张或心脏压塞;化脓性心包炎 常为其原发病所掩盖而漏诊。 诊断手段: 心包穿刺。 主要治疗措施:有效抗生素和心包切开引流。 诊断和鉴别诊断 一、心包炎诊断 临床表现、X线、心电图及超声心动图 检查 二、病因学诊断 各种心包炎的特征及心包穿刺、活体组 织检查等 预后 取决于病因,也与是否早期诊断及正确治 疗有关。 第二节 缩窄性心包炎 概述: 因心脏被致密厚实的纤维化心包所包围,使心脏舒张不 能充分扩展,致使心室舒张期充盈受限而产生一系列 循环障碍的病征。 病因: 本病继发于急性心包炎。在我国其病因依次为结核性、 化脓性、创伤性、心包肿瘤、急性非特异性心包炎及 放射性心包炎等。 病理及病理生理 病理: 急性心包炎随着积液逐渐吸收心包全面或局部有纤维 组织增生、心包增厚粘连、脏壁层融合钙化,使心脏 及大血管根部受限。 心包病理:非特异性心包炎显示为透明样变性组织; 结核性心包炎显示结核性肉芽组织或干酪样病变。 病理生理: 心包缩窄使心室舒张期扩张受阻、充盈减少,心搏量 下降,因此,心率代偿性增快;同时上、下腔静脉回 流因心包缩窄而受阻,出现静脉压升高、颈静脉怒张 、肝大、腹水、下肢浮肿等。 吸气时周围静脉回流增多而已缩窄的心包使心室失去 适应性扩张能力,因此,静脉压反而升高,形成吸气 时颈静脉更明显扩张的现象,称为Kussmaul征。 临床表现 心包缩窄多于急性心包炎后1年以后形成; 症状: 因心搏量下降而致劳力性呼吸困难、疲乏、 食欲不振、上腹饱胀或疼痛。 体征: 颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢浮肿、心率 增快、 Kussmaul征及心包扣击音 与一般心力衰竭相反,患者腹水较皮下水肿 出现的早且明显;其机制不明。 心包扣击音发生于第二心音后0.090.12秒,呈拍击样,系舒张 期充盈血流因心包的缩窄而突然受阻并引起心室壁振动所致。 实验室检查 X线:心影大小正常,左右心缘变直,主动脉弓变小;上 腔静脉常扩张,有时心包钙化。 心电图:QRS低电压、T波低平或倒置。 超声心动图:心包增厚、室壁活动减弱、室间隔矛盾运 动等;为非特异性而恒定的征象。 右心导管检查的特征性表现:肺毛细血管压力、肺动脉 舒张压力、右心室舒张末期压力、右心房压力均升高 且都在同一高水平;右心房压力曲线呈M或W波形, 右心室收缩压轻度升高,呈舒张早期下陷及高原形曲 线。 诊断 典型缩窄性心包炎根据临床表现及实验室检查诊 断不困难。 常需与肝硬化、充血性心力衰竭及结核性腹膜炎 相鉴别。 因限制型心肌病的临床表现和血流动力学改变与 本病相似,两者鉴别困难,必要时需通过心内 膜心肌活检来诊断。 治疗 早期施行心包切除术可以避免发展到心源性恶病 质、严重肝功能不全、心肌萎缩等。 通常在心包感染控制、结核活动已静止即应手术 ,并在术后继续用药1年。 肝炎,通常是指由多种致病因素-如病毒、细 急性重型肝炎 菌、寄生虫、化学毒物、药物和毒物、酒精等,侵害肝脏,使得肝脏的细胞受到破坏,肝 脏的功能受到损害,它可以引起身体珠一系列不适症状,以及肝功能指标的异常。 需要注意的是,通常我们生活中所说的肝炎,多数指的是由甲型、乙型、丙型、丁型 、戊型等肝炎病毒引起的病毒性肝炎,这只是“肝炎”家庭中一个最重要的分支,而上文中 所说的肝炎则是指广义上的肝炎,并不仅仅限于病毒性肝炎。有时人体营养不良、劳累, 甚至一个小小的感冒发烧,都有可能造成肝功能的一过性受损。 肝炎通常
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