维持性血液透析患者钙磷代谢紊乱及肾性骨营养不良规范化诊治方案课件

维持性血液透析患者钙磷代谢紊乱 及肾性骨营养不良 规范化诊治方案 PTH 骨 甲状旁腺甲状旁腺 肾 1.25(OH)2D3 小 肠 促进Ca重吸收 抑制Pi重吸收 激活1,25羟化酶 动员骨Ca入血 促进Ca吸收 继发性甲状旁腺功能亢进的发生机制 慢性肾衰竭 低钙血低钙血 症症 PTH 继发性甲旁亢 磷潴留磷潴留 高磷血症高磷血症 1.251.25（OHOH）2D3 2D3 肠道钙吸收肠道钙吸收 肾脏钙重吸收肾脏钙重吸收 抑制近曲小管产生骨化三醇 (与血钙结合为磷酸钙沉积） 肾性骨营养不良定义及分类 定义：慢性肾功能不全时出现的骨矿化及 代谢异常称为肾性骨营养不良（ROD） 分类： 1.高转化纤维性骨炎，以继发性甲状旁腺机能亢进 症为主； 2.低转化骨软化症与动力缺失性骨病变，而骨软化 症常起因于铝中毒； 3.混合型骨病变，则是混合继发性甲状旁腺机能亢 进症与骨软化症的一种骨病变。 临床表现为骨痛、骨折、骨变形、关节肿痛和变形、肌张力下降、转 移性钙化等。 诊断多依靠临床症状、血钙、血磷、i-PTH浓度及骨X线表现等。 不推荐使用骨平片进行骨病的评价但对于严重的外周血管钙化和 2微球导致的骨病的检测有意义。 骨折患者和存在骨质疏松危险因素的患者均应通过双能X线吸收仪 (DEXA)测定骨矿物质密度。 诊 断 最准确的诊断方法是双四环素标记的髂嵴活检和骨组织形 态学分析。 透析患者骨活检的指征： 病理性骨折； iPTH在100500pgml，合并无法解释的高钙血症、严重 骨痛、或存在无法解释的碱性磷酸酶活性升高； 依据临床症状或有铝的接触史，怀疑铝中毒性骨病。 l高转化纤维性骨炎 l病因：甲状旁腺素（PTH）分泌过多，1,25(OH)2D3 的缺乏。 l生化改变：血钙降低、血磷升高、血PTH升高。 l骨X线捡查：骨膜下吸收、骨硬化等。 l骨组织活检：纤维性骨炎为主要改变。 肾性骨营养不良分类 高转运纤维性骨炎骨组织活检 l 成骨和破骨细胞数目和活性增加 l 骨矿化、重建增加 l 整个骨小梁区以至骨髓发生纤维化 l低转运骨软化和动力缺失性骨病 1、骨软化 l主要原因：铝中毒。 l生化检查：血钙正常，血磷增高，血铝升高，iPTH降低 。 l骨骼X线：主要表现为假性骨折。 l骨活检： 骨生成和骨矿物化障碍。 2、动力缺失性骨病 l多有钙和1,25(OH)2D3治疗过度 l骨生成显著减少为主要表现。 低转运骨软化骨活检 l成骨细胞和破骨细胞数目和活性降低 l骨的生成和吸收减少 l骨矿化率和生成率降低 l钙化骨面积减少 低骨转运动力缺失性骨病骨活检 l骨细胞活性明显降低 l成骨细胞面积减少 l骨生成率减少 l 混合性骨病 l纤维性骨炎和骨软化并存。 l透析病人多属于此型。 诊治规范 A.1. 磷的调整 诊治规范-A.1.1 病人血中钙磷离子的浓度，务必定期测定，并 且应在血液透析前抽取血液标本检测。至少每个 月检测一次，需要时可缩短测定的期间。 血清磷离子的目标浓度范围为2.5 5.5 mg/dl(0.81.77mmol/L)，而钙磷离子的乘积数值 尽量维持小于55 mg2/dl2 (4.52mmol2/L2)。 诊治规范-A.1.2 降低血磷的方法 ： 1、限制饮食中磷的摄入：每日摄入量控制在800 1000 mg以内。 2、磷的结合剂的使用：用于饮食限磷仍不能控制 血磷在靶目标范围者。 详见诊治规范-A.1.3 3、充分透析：增加透析频率和时间有助于磷的清 除。 诊治规范-A.1.3 目前临床上可使用的磷酸盐结合剂有：氢氧化铝、碳酸钙、醋酸钙、 柠檬酸铁及renagel。 当血磷浓度在4.5 mg/dl 7 mg/dl(1.452.26mmol/L)之间时，则建议采用 碳酸钙或醋酸钙充当磷酸盐结合剂，并于餐中服用。（为防止高血钙， 由含钙的磷结合剂提供的总钙量不应超过1500 mg/d，包含饮食在内的总 钙摄入量应低于2000 mg/d）。 当血清钙离子浓度超过10.5 mg/dl (2.6mmol/L)，或者钙磷离子的乘积数 值超过55 mg2/dl2时，除降低透析液中的钙离子浓度外，可考虑采用柠檬 酸铁或renagel 充当磷酸盐结合剂。 如上述措施及充分透析仍然有严重的高血磷2.26 mmol/L（7 mg/dl ），可短期（34周）使用含铝的磷结合剂，然后改用其它制剂。 诊治规范-A.1.4 当病人的血清磷离子升高超过5.5 mg/dl(1.77mmol/L)时，应考虑： 病人血管通路的重覆循环问题 透析的时间与透析量足够与否的问题 病人的饮食成分或者磷离子结合剂的使用问题 诊治规范A.2. 钙的调整 长期透析患者的血清总钙浓度应尽量维持在8.510.5 mg/dl(2.122.61mmol/L)间。 对于低血钙伴有低钙症状或iPTH高于目标值范围者，可补充钙剂或使 用活性维生素D制剂，同时须防止高血钙。 透析患者血钙浓度2.54 mmol/L（10.2 mg/dl）时应采取措施： 应减少或停用含钙的磷结合剂；有条件时使用不含钙的磷结合剂； 严重高血钙时应减量或停用活性维生素D，待血钙恢复正常再重新开 始使用； 对透析患者，根据血钙水平可使用低钙透析液（1.25 mmol/L或更低） 透析，透析过程中应密切监测患者的症状及血压。 诊治规范-A.3. 镁的调整 透析液镁离子浓度宜设定在0.5-1.0 mEq/L间。 升高透析液镁离子浓度可能减少病人的心律失常发作，血 液动力可能较稳定，但是会导致病人的高镁血症； 降低透析液镁浓度，可以增加含镁的磷酸盐结合剂剂量， 并减少高钙血症的发生，但是可能造成病人有症状的低镁血 症。 建议必要时宜检测患者的血液镁离子浓度，维持在1.7-2.2 mEq/L（或0.6-1.0 mmol/L）间。 诊治规范- A.4. 透析效率 增加透析效率可改善高磷酸盐血症 经由使用Hemodiafiltration(HDF)或增加透析时 间(如每周透析3次；每次5到6小时)，透析频率( 如每周透析3次至每周透析5到6次)，皆可增加透 析效率，改善高磷血症情形。 诊治规范 -A.5. 活性维生素D的使用 诊治规范 A.5.1 在适当血清钙、磷控制下，甲状旁腺素仍在 150300 pg/ml以上时，主要采用口服活性维生素 D治疗。 1小剂量持续疗法：主要适用于轻度SHPT患者或中重度 SHPT患者维持治疗阶段。 用法：0.25 g 每天1次，口服。 剂量调整： （1）若能使iPTH降低至目标范围，可减少原剂量的25%50%，甚至 隔日服用。并根据iPTH水平，不断逐渐调整剂量，避免iPTH水平的过 度下降及反跳，直至以最小剂量维持iPTH在目标值范围。 （2）如果iPTH水平没有明显下降，则增加原来剂量的50%，治疗48 周后iPTH仍无下降或达到目标范围，可试用大剂量间歇疗法。 2大剂量间歇疗法（冲击疗法）：主要适用于中重度 SHPT患者。 用法：iPTH 300500 pg/ml， 每次12 g 每周2次，口服； iPTH 5001000 pg/ml，每次24 g，每周2次，口服； iPTH1000 pg/ml， 每次46 g，每周2次，口服。 剂量调整： （1）如果经治疗48周后，iPTH水平没有明显下降，则每周 1,25(OH)2D3的剂量增加25%50%。 （2）一旦iPTH降到目标范围，1,25(OH)2D3剂量减少25%50%， 并根据iPTH水平，不断调整1,25(OH)2D3剂量。最终选择最小的 1,25(OH)2D3剂量间断或持续给药，维持iPTH在目标范围。 诊治规范 A.5.2 活性维生素D治疗时，应采渐进增加剂量，同时 持续追踪血清钙、磷、避免高钙血症、高磷血症。 （1）血钙、磷：在最初治疗的13月内至少每2周测定1次， 以后可改为每月测1次； （2）血清iPTH：在治疗的前3个月内至少每月测定1次（最 好每2周测1次），当达到目标范围后，可每3个月测1次。 （3）在用低钙透析液、含钙的磷结合剂、大剂量活性维生素 D冲击治疗或体内血钙、磷、iPTH变化大时，应根据病情相 应增加对血钙、磷和iPTH的监测频率，及时调整治疗。 诊治规范 A.5.3 使用活性维生素D治疗，当甲状旁腺素接近目 标值(150300 pg/ml)时，即应降低剂量以避免过度 抑制甲状旁腺素或造成动力不全性骨病变。 诊治规范 A.5.4 1常见不良反应：血钙、血磷升高，iPTH过度抑制。 2对策： （1）严密监测血钙、磷、iPTH及钙磷乘积水平。 （2）若有血磷升高，首先积极降磷。 （3）如血钙2.54 mmol/L（10.2 mg/dl），参见A.2 （4）建议活性维生素D于夜间睡眠前肠道钙负荷最低时 给药。 诊治规范- A.6 甲状旁腺手术 经过规范的药物治疗仍不能控制的严重的 SHPT（iPTH持续800 pg/ml），并且有顽固的高 钙血症和（或）高磷血症，对治疗抵抗者，以及经 同位素或超声检查证实存在甲状旁腺腺瘤或结节者 ，建议实施甲状旁腺次全切除术或甲状旁腺全切加 自体移植术。 诊治规范- A.7 血管钙化 透析患者有高比率的冠状动脉钙化和高比率的心 血管死亡率，应极力避免高磷和高钙磷乘积。 血管钙化的评估乃以EBCT (electronbeam computed tomography, Imatron(r)再通过软件计 算其Calcification score。由于检查的昂贵EBCT暂 时无法列入常规。 诊治规范- A.8 铝中毒的处置 应当避免经常服用铝剂。 透析液的铝浓度应低于10ugL。 血清铝每年应至少测定一次。对于那些服用含铝药物的患者应每3个 月测定一次。 血铝升高(60200ugL)或临床有铝中毒症状时应行去铁胺(DFO) 试验。当血铝200ugL时不要进行，应强化透析，直至血铝200ug L，以避免DFO诱导的神经