婴幼儿喘息诊治进课件

婴幼儿喘息诊断与治疗 滕州中心人民医院 邱厚兴 概述 婴幼儿喘息性疾病有类似的喘息症状和体征， 支气管哮喘是儿童时期最常见 近十年来哮喘发病率仍保持持续。上升的趋势， 如我国0.一14岁儿童哮喘的发病率 从 1990年的0.11% 一2.03%上升至 2000 年的 0.25%一4.63%。 哮喘的本质是气道的过敏性炎症，喘息的次数并 不是诊断哮喘的必要条件。 概述 毛细支气管炎是婴幼儿时期最为常见的喘 息性疾病，也可多次发病，其本质问题是 在病毒。尤其是呼吸道合胞病毒(RSV)引起 的细支气管炎症， 浸润的炎性细胞以嗜中性粒细胞和淋巴细 胞为主， 而不是哮喘的嗜酸性粒细胞。 表现不同 不同病因引起的喘息其临床表现不同， 包括起病的时间、发作的频度、喘息终止 的时间和对治疗的反应。 也就是说儿童喘息性疾病的表现具有多样 性，是一种异质性疾病。 认识婴幼儿喘息性疾病的这一特点，对防 治婴幼儿喘息具有重要 1 婴幼儿喘息的病因 婴幼儿喘息中有部分是哮喘，其主要病因 是各种过敏原，包括室内和室外谈敏原， 、室内过敏原主要有蜡虫、霉菌、嶂螂; 室外过敏原主要是各种花粉、大气污染物 ， 这些因素引起气道慢性过敏性炎症。 喘息与感染有关 有许多婴幼儿喘息与病毒感染有关，其中呼吸道 合胞病毒最为常见，占引起喘息性疾病病毒的 78.2%， 此外有鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒 等。 另外，一种新发现的人类偏肺病毒(hMPV)也可以 引起喘息，偏肺病毒与RSV有类似的流行特点， 是一种单链RNA病毒，属于副薪病毒科。 病毒感染流行趋势在各个地区都有不同，同一个 流行季节可以有两个病毒谱系流行。 支原体感染也是引起喘息的重要原 3 婴幼儿喘息的表型 美国学者从 1980 年开始至今已对 1200多 例小儿进行长达23 年的前瞻性研究， 在儿童喘息性疾病的危险因子、基因研究 、肺功能、免疫功能等方面都取得了极丰 富的信息，特别对各种儿童喘息的表型作 了详尽的描述。 认为小儿喘息主要有以下三种表型。 3.1 婴幼儿暂时性喘息 表现为在3岁前有 1次以上的喘息，到3岁后 就无喘息。在生后第 1年、第2年和第 3年 表现喘息的患儿中分别有 80%以上、60% 和30%一40%属于这种类型。 其发病主要与这些孩子出生时的肺功能低 下有关，母亲怀孕时吸烟和母亲较年轻是 主要的危险因素。 其喘息的机制可能更多的是与气道的发育 不良有关，个体的过敏证据较少。 3.2 非过敏性持续性喘息 病毒感染相关性喘息，这些喘息的患儿多 与早期RSV的下呼吸道感染有关。 一部分患儿在生命早期发生下呼吸道感染 后，其反复喘息可持续到3岁以上。 在学龄期缓解。 3.3 过敏性喘息 即真正意义上的哮喘，又分为 早发性(3岁以前)和晚发性(即3岁以后)两种 。这两种患儿都在6岁时表现对常见的吸人 性过敏原过敏。 哮喘的本质是气道的慢性过敏性炎症，这 种炎症可以发生在1岁以内， 哮喘的诊断不是由发作次数决定，但多次 的喘息属于哮喘的可能性增大。 4 喘息婴幼儿中哮喘的诊断和预测 喘息中作出哮喘诊断，存在一定的困难。 首先我们不能完全根据发作次数来诊断哮 喘， 因为病毒诱导的喘息也可以有 3次以上的喘 息;其次哮喘也有首次发作。为避免哮喘诊 断的扩大化， 我国提出了评分诊断法。 预测 其具体内容为:凡年龄3 years 33周的咳嗽周的咳嗽 可能的机制：可能的机制：短暂性气道高反应或咳嗽敏感短暂性气道高反应或咳嗽敏感 性增高性增高 雾化吸入布地奈德混悬液 治疗PIC的用法 申昆玲，等. 糖皮质质激素雾雾化吸入疗疗法在儿科应应用的专专家共识识.临临床儿科杂杂志.2011;29(1):86-91. 推荐剂量为推荐剂量为0.5-1mg/0.5-1mg/次次 使用频次依病情而定使用频次依病情而定 疗程为疗程为4-84-8周周 糖皮质激素雾化吸入疗法在 毛细支气管炎和支原体肺炎中的应用 毛细支气管炎的概念 申昆玲，等. 糖皮质质激素雾雾化吸入疗疗法在儿科应应用的专专家共识识.临临床儿科杂杂志.2011;29(1):86-91. 毛细支气管炎（毛支）毛细支气管炎（毛支） 好发于好发于6 6月月2 2岁婴幼儿岁婴幼儿 多为多为RSVRSV感染引起，亦可为其他病毒感染引起，亦可为其他病毒 临床表现主要为咳嗽、喘憋、缺氧、临床表现主要为咳嗽、喘憋、缺氧、 肺部广泛的哮鸣音肺部广泛的哮鸣音 主要指标 1. 父母有哮喘病史 2. 经医生诊断为特应性皮炎 3. 有吸入变应原致敏的依据 儿童哮喘危险度临床预测指数 (Asthma Prediction Index API) 3岁及以下儿童，一年内喘息发作4次 指数阳性=符合一项主要指标或两项次要指标 次要指标 1.有食物变应原致敏的依据 2.外周血嗜酸性细胞数4% 3.与感冒无关的喘息 预测指数阳性：6-13岁哮喘发病率76%； 预测指数阴性：95%不发展为哮喘。 病毒诱发喘息成功治疗的目标 成功的治疗必须包括：成功的治疗必须包括： 充分缓解急性期的临床症状；充分缓解急性期的临床症状； 解决各种根本的致病因素解决各种根本的致病因素 ( (即：炎症反应，气道即：炎症反应，气道 高反应性高反应性) )，预防喘息反复发作。，预防喘息反复发作。 2RA M受体阻滞 剂剂 布地奈德 *如果需要，治疗疗开始第1h内可给给三次。以后按需可4、6或8h再重复 29(1):86-91. 雾化吸入布地奈德混悬液 治疗毛支炎的用法 单次感冒后气道高反应性增加持续单次感冒后气道高反应性增加持续5-115-11周周； 某些病人多次感冒后气道高反应性增加会持续某些病人多次感冒后气道高反应性增加会持续6 6月月； 过敏性体质患儿感冒和哮喘发作频率增加，过敏性体质患儿感冒和哮喘发作频率增加， 且和气道高反应性延长有关。且和气道高反应性延长有关。 J Allergy Clin Immunol. 2005;116:299- 304. 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% A组B组C组 对对症治疗疗 布地奈德 布地奈德 37% 18% 12% 普米克令舒有效减少呼吸道合胞病毒 毛细支气管炎婴儿2年后发生哮喘的风险 Kajosaari et al. Pediatric Allergyand Immunology 2000; 11(3): 198-202 (0.5mg, tid,7d) (0.5mg,bid,2m) 支原体肺炎的概念 申昆玲，等. 糖皮质质激素雾雾化吸入疗疗法在儿科应应用的专专家共识识.临临床儿科杂杂志.2011;29(1):86- 91. 支原体肺炎支原体肺炎 临床表现临床表现 咳嗽剧烈或伴喘息咳嗽剧烈或伴喘息 重症伴胸腔积液或出现肺外并发症重症伴胸腔积液或出现肺外并发症 与慢性咳嗽有关与慢性咳嗽有关 与哮喘有关与哮喘有关 在用大环内酯类药物抗支原体感染治疗同时，给予雾化吸入ICS，可1-3： 支原体肺炎的治疗原则 减轻轻气道 炎症反应应 促进纤毛 上皮细胞功能 的恢复 减轻轻气道 高反应应 有助于支原体 肺炎病原的清除 *对对于支原体肺炎有明显显咳嗽，喘息，X线线胸片肺部有明显显炎症反应应及肺不张张患儿 #如支原体感染后患者有气道高反应应性或X线线胸片有小气道炎症病变变,或肺不张张未完全恢复 申昆玲，等. 糖皮质质激素雾雾化吸入疗疗法在儿科应应用的专专家共识识.临临床儿科杂杂志.2011;29(1):86-91. 雾化吸入布地奈德混悬液 治疗支原体肺炎的用法 曹兰兰芳，卢卢燕鸣鸣，马马恒贵贵，等.布地奈德混悬悬液辅辅助治疗疗儿童肺炎支原体感染的疗疗效观观察 .国际际呼吸杂杂志.2007;27(8):567-569. 布地奈德混悬液辅助治疗儿童支原体 肺炎显著缩短症状消失时间 *与原方案相比，P0.01 #与原方案相比，P0.05 症状消失时间（天） 糖皮质激素雾化吸入疗法在 其他疾病中的应用 急性喉气管支气管炎（急性喉气管支气管炎（croupcroup） 支气管肺发育不良（支气管肺发育不良（BPDBPD） 气管插管致喉头水肿气管插管致喉头水肿 雾化吸入糖皮质激素的注意事项 在吸药前不能涂抹油性面膏在吸药前不能涂抹油性面膏 1 1 吸药后立即清洗脸部吸药后立即清洗脸部 1 1 储药杯须垂直拿储药杯须垂直拿 应尽可能使用口器吸入应尽可能使用口器吸入 2 2 如使用面罩如使用面罩宜选用宜选用密闭式面罩密闭式面罩 2 2 最好在安静状态下吸入最好在安静状态下吸入 2 2 1.洪建国. 吸入装置的研究进进展/林江涛，殷凯凯生.哮喘防治新进进展专题专题 笔谈谈.北京：人民卫卫生出版社. 2008:206-16 2.申昆玲，等. 糖皮质质激素雾雾化吸入疗疗法在儿科应应用的专专家共识识.临临床儿科杂杂志.2011;29(1):86-91. 5 婴幼儿喘息的防治 在婴幼儿阶段无论何种原因引起的喘息， 在喘息发作时均应进行积极治疗，但目前 尚无统一的治疗方案。 对激素、肾上腺素能p2受体激动剂在毛细 支气管炎及其他病毒感染相关性喘息中的 作用报道不一致。 治疗 激素广泛应用于婴幼儿喘息的治疗。 有研究表明，对急性毛细支气管炎患者，应用全 身激素治疗，可改善首次治疗后24h时的临床评 分，缩短住院时间0.43d。 对于RSV毛细支气管炎患儿，激素治疗还可能减 少以后反复喘息的次数。 雾化吸人普米克令舒1.smgx7d或lmgxZ个月，2年 后患哮喘的比例明显低于对症治疗组，分别为 18%和12%， 而对症治疗组有37%患儿2年后患哮喘，使用普米 克令舒 lmg/d，疗程至少2个月，疗效最好 吸人p2肾上腺素能受体激动剂 吸人p2肾上腺素能受体激动剂治疗婴幼儿 喘息的疗效有不同的报道。 但我们在临床实践中获得的经验表明，这 一疗法有助于婴幼儿喘息的治疗， 而对不同的患儿显示出不同的效果，这与 婴幼儿喘息的异质性有关。 白三烯受体拮抗剂 白三烯在哮喘、毛细支气管炎和其他病毒引起的 喘息患者中均升高，是重要的炎性介质。 白三烯受体拮抗剂治疗婴幼儿喘息是有效的，在 一些研究中也支持这一点。 孟鲁司特的治疗可以改善喘息患儿日间和夜间症 状增加无症状的天数，减少发作的次数，延长至 再次病情加重的时间。5mg/片,2-6岁，4mg,1次/ 天 反复喘息的婴幼儿，应用白三烯受体调节剂，还 可作为长期应用的预防药物。 组织胺受体阻断剂 组织胺受体阻断剂如氯雷他定已被证明在 哮喘治疗中有良好作用，它可以控制哮喘 症状，改善哮喘患者的肺功能，还可以预 防哮喘的发作 在呼吸道合胞病毒和副流感病毒引起的婴 幼儿喘息中组织胺的浓度显著升高，提示 组织胺这一重要的炎症性介质在病毒诱导 的婴幼儿喘息中发挥作用。 小结 有人对婴幼儿喘息提出