复件 （2） 甲状腺疾病合并妊娠再改简化课件

需要注意点 n甲状腺激素TH和甲状腺素的区别是什么 ？ n治疗孕妇甲亢，给ATD同时加甲状腺片吗 ？为什么？ n你建议甲亢孕妇用什么药物治疗? 为什么 ？ n甲亢孕妇不用药可以不可以？为什么？ n福施福补充多种维生素和微量元素有什么 特点? n甲减及甲亢孕妇早孕反应期间，为什么应 指导孕妇保证服药? n胎儿甲亢或甲减有什么表现？ n建议已确诊甲亢的妇女，先行甲亢治疗， 尽量等待疾病痊愈后，再过一段时间( 多 长）再妊娠。为什么？ n甲亢孕妇怎样保胎？1、2、3、4 n铁剂是产科常用的补血药，避免与甲状腺 素同时服用，为什么？ n？ 前言 n生育年龄妇女甲状腺病不少见：甲状 腺疾病仅次于糖尿病 协和医院83至04年9月底在我院产科分娩甲 亢176例，甲减约100例，甲状腺病总患病 率约1.15%（276/24000）其中不包括畸形 引产以及胚停育、自然流产等。 n甲状腺病处理得当与否，关系到母婴 妊娠结局 妊娠与甲状腺激素代谢 n甲状腺激素(TH) ：80%甲状腺素（ T4），20%三碘甲腺原氨酸（T3）有 生物活性。部分T3在组织中由T4脱 碘成 T3 。 n型5-脱碘酶：肝、肾和甲状腺； 型5-脱碘酶：垂体、脑和棕色脂 肪 型5-脱碘酶：发育中的胎脑、胎盘 妊娠期生理变化 n甲状腺稍大：75%孕妇增加20%,由 12mm3增加到15mm3 n血液稀释:血容量, TH和血清碘稀释. n“碘饥饿”:肾血流量，肾小球滤过功能 ，排碘，血清无机碘浓度 n补碘重要 ：需碘增加，碘缺乏地区，不补 碘，母、胎缺碘造成母、胎严重后果。 福施福？ nTBG ：雌素血浆球蛋白结合TH 下丘脑-垂体 甲状腺 正反馈 TRH 下丘脑-垂体 甲状腺 负反 馈 TRH 正常不同孕周甲功及hCG改 变 胎盘对甲状腺有关物质的通透性 物质质胎盘盘通透性 碘和放射碘+ TRH+ TSH- T3- T4+ PTU、MTU、MMT+ 甲状腺自身抗体IgG+ 胎儿甲状腺胚胎发生发育 妊17天：由内胚层，前肠憩室形成 810周：吸碘* 1013周：胶质蓄积和泸泡形成 17周：结构接近成熟， 重约300mg 1820周：轴系统形成 *继续接受母T4，约10%, 足月：重11.5g，体积1ml. （初生寒冷刺激，TSH突然，使T3，T4 生后二天T4 达峰值，生后一周回到正 常水平。脐带血清甲功？)* 胎儿甲状腺激素的作用 1、TH对组织作用是通过与特异核受体 结合，受体是由2个基因位点决定，第17号和第 3号染色体，广泛分布在身体各种组织中。 2、动物实验，组织对TH反应:由早到晚依次 是胎盘胰腺垂体脑骨骼心脏 肺肝*。 3、只有6.7kPa(50mmHg)。 可见心脏跳动弥散而有力，心界大 ，心尖部可闻收缩期吹风样杂音， 心音响亮。10%合并房颤。 （一）临床症状及体症 诊断的部分依据1-9 6、消化和新陈代谢：怕热，消瘦，食 欲很好，进食很多，孕妇体重不增。 肠蠕动增加，大便稀软，次数增加。 7、神经系统: 易激惹,专注时间缩短， 虽感疲乏无力，不能控制活动过度手 舌颤抖。 8、较早出现PIH症状，个别合GDM。 9、妊娠剧吐、胚停育、FGR （二）实验检查提供诊断依据 nTSH (0.274.29U/ml) nTT4 4.3012.50 g/dl (4.612 g/dl) nFT4 0.811.89 ng/ dl (12.022pmol/L) nTT3 0.661.92 g/dl (85202 ng/ dl) nFT3 1.804.10pg/ml (2.87.1pmol/L) nTUP 0.731.09 IU/ml nFTI (TUP TT4或TT3） nTRAb （ Graves 病） TSH受体抗体500ml有4例，占4% (8)留脐带血：查甲状腺激素和TSH（ 甲功II）。如母亲是Graves病，要留 脐血查TRAb（TSI）；如母亲患慢淋 甲炎，留脐血查抗甲状腺抗体（TPO -Ab、TG-Ab）。 处理-产后观察-母亲(1)(2) (1)甲亢加重：监护T、P，复查甲功，注意危象* (2)母乳喂养：G病产后常加重，多数增加药量。 实验观察：PTU少量过乳腺，24小时内乳汁中， PTU含量是母亲服药量的0.07%， 如果母服PTU 200mg， tid， 新生儿每日得PTU99g, 据此母 亲用PTU, 婴儿哺乳应是安全的。 为减少婴儿摄入PTU，母亲服用PTU比MMI好， MMI 脂溶性，乳汁多；PTU结合蛋白，乳汁相 对少，哺乳后PTU分次服药更加安全。定期对 哺乳婴儿进行甲功监测，更为理想。 处理-产后观察新生儿-(1) (2) n(1)新生儿甲减：新生儿第天复查甲功。 甲状腺大小、舌大、蛙腹、皮肤发花、体温不 升、心率慢、安静睡眠、不哭闹、反应差、张 力低、进食少、排便延迟、体重不长，个别甲 减足月新生儿可以出现肺不成熟，肺透明膜病 ，心率慢。（汤）。 n(2)新生儿甲亢：可发生在产后数日，甲状腺大 、双眼球突出或睁大、炯炯有神、皮肤温度高 ，爱哭闹，吃奶量大、大便次数多、体重不长* ，严重时伴高热、心率快、呼吸快等危象表现 。 新生儿甲亢有时延迟发病，建议适当延长新生 儿住院时间，以便观察。出院时，应向家属交 待可能发生情况，异常及时随诊*。 甲状腺危象 甲状腺危象诱因 n很少见的内分泌急症。 1.未经诊断甲亢患者，或诊断但治疗不充分 2.甲状腺手术：术前未经抗甲药物充分控制 ，术中对甲状腺的挤压，造成大量TH入 血，使病情严重加剧。 3.产科手术：CS、麻醉、VD临产分娩的应 激疼痛和心理精神压力。 4.非手术诱发：感染、精神紧张、过度劳累 、饥饿、不适当的停药。 甲状腺危象-病理生理 发病机制及病理生理尚不完全清楚， 可能与下列机制有关： 1.大量TH突然入血: 如甲状腺手术或活组织采取 ，挤压，短时间内大量TH释放入血液循环。 2.血清TH水平很高: 甲亢未经治疗或治疗不充分。 3.应激: 感染、临产、分娩、CS等，甲状腺结合球 蛋白解离，FT4 增加，FT4 脱碘成FT3 , FT3突 然大量增加, 甲亢加剧，应激短暂，危象处理得 当，多在23天内恢复。 甲状腺危象-诊断 1.病史: 如未曾诊断甲亢，临床特点和化验证实甲 亢，应用ATD治疗，症状缓解，证明是甲状腺 危象。 2.临床表现: 高热超过39oC，皮肤潮红、大汗淋漓 、心动过速、心率与体温不成比例，心率可达 160次/min，严重时心律失常，如室早、室上 性心动过速、窦速、心衰。血压不升高，脉压 差大，血压下降。烦躁不安、嗜睡、甚至昏迷 。 胃肠:食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、体 重速降。严重时肝功异常，黄疸。脱水、酸中 毒、低血钙、电解质紊乱。 3.检查：FT3升高、FT4升高，TSH很低。 n病情严重时根据病史，临床表现，可做诊断， 不等甲功检查结果， 必须抓紧时间处理。 甲状腺危象-治疗-药物- PTU：减少TH产生，抑制T4脱碘成T3, 给 药 1天后， T3水平降50%，首次口服或 经胃管给入6001200mg ，以后每日维持 量300600mg，分3-4次服。 碘溶液：迅速抑制TBG水解，减少T3、 T4释放，给予PTU后1小时，开始口服饱 和碘化钾溶液，5滴/次，q6h，2030滴/d 。如用碘化钠静脉注射，每次500mg, q12h。 注意：碘迅速过胎盘，作用母体同时也作 用于胎儿，可能造成胎儿甲减。 甲状腺危象-治疗-药物 受体阻滞剂：减缓心率，兴奋子宫，刺激早产 ，降低血糖，不利胎儿生长。 心得安（Propranolol普耐洛尔）：口服 2030mg, q6h，紧急时可静脉注射，单次 12mg。 氨酰心安（Atenolol阿替洛尔）：25mg/次,q6h 拉贝洛尔（labetalol), 利血平（消耗组织内尔茶酚胺) 类固醇药物: 阻止周围组织T4向T3的转化;可防 止急性肾上腺功能不全; 促进胎肺成熟。 地塞米松：肌注24mg，q6h， 氢化可的松：静脉300mg/d, 甲状腺危象-其它治疗 n对症治疗：物理降温，如酒精擦浴、口服 朴热息痛、静脉补液，纠正电介质紊乱。 n诱因治疗：感染引起，用抗生素，治疗原 发病。 n产科处理: 胎死宫内时积极处理危象，控 制后引产。 甲亢合并妊娠的预后 n预后与甲亢病情的及时发现和控制有 关。 n妊娠前患甲亢，已经控制很好，或妊 娠早期发现甲亢进行合理治疗，一般 母亲和新生儿预后都好。 n如妊娠中期，母亲仍处于甲亢，母亲 和胎儿或新生儿的并发症明显增加。 甲亢合并妊娠的预后-并发症 1、母亲并发症：流产、早产、贫血、 妊高征、胎盘早剥、充血性心力衰竭 、甲状腺危象、间断感染、糖尿病等 。 2、胎儿及新生儿并发症：早产儿、死 胎、死产、畸形、FGR、（SGA）、 胎儿窘迫、新生儿窒息、胎儿和/或 新生儿甲减、甲亢等。 甲亢合并妊娠的预后 1994年Miller 等人观察 甲亢合并 妊娠结局 与甲亢控 制有关见 表： 未控制病 情，57例 维维持正常 甲功34例 SGA12.2% 6.2% 早产产33.3% 3.0% LBW 43.8% 6.2% PIH14% 5.8% 妊娠合并甲状腺功能减退 n过去预后差，甲减妇女排卵减少，不孕， 自然流高一倍；围产死亡率20%；新生儿 畸形10-20%，成活后代50-60%身体和智力 发育不良。 n目前实验技术进展，诊断水平提高，治疗 改进，对胎儿发育与对母亲甲功关系的研 究进展，目前见到甲减妇女生活质量提高 ，不少妊娠成功。 不同地区甲减合并妊娠发生率（患 病率） 作者地区发发表年资资料年代分娩例数发发生 率 Montoro美国19811975-1980512451/5000 徐蕴华蕴华中国北京 1988 1981-198671221.5/100 0 Leung美国19931981-19901646111/1629 Buckshee澳大利亚亚19921980-1989514071/1000 Lejeune比利时时(缺 碘地区) 1992*早孕期甲状 腺功能筛查筛查 1900 *2.2% Klien美国(东东部) 19912000*0.3% Kamijo日本19909453*0.19% 连连小兰兰北京协协和 医院 20041983-2003227650.3% 4/1000 甲减合并妊娠-病因分类 n常见原发甲减： 1.慢性淋巴性甲状腺炎； 2.全或部分甲状腺切除术后，甲状腺放碘治疗 后 3.地方性缺碘引起甲减 n少见的原发甲减：亚急性甲状腺炎、药物引起 、颈部外照射后、先天性甲减（甲状腺缺如或 异位）、甲状腺遗传代谢病、甲状腺激素耐受 综合征。 n继发甲减：是由于垂体或下丘脑疾病引起的。 甲减合并妊娠-病因-慢甲炎 1.慢甲炎在甲减合并妊娠中占较大比例。 2.体内存在TGAb&TPOAb:甲状腺自身免疫性疾病 3.临床:早期甲状腺肿大，腺组织呈韧性，淋巴细 胞浸润，短暂TH甲亢。继之，纤维组织增生 ，甲状腺破坏，晚期甲肿可萎缩，TH，临床 甲减。 4.常有遗传倾向，甲状腺泸泡中，TSH刺激TPO 酶基因表达，TPO自身抗体形成是妇女常染色 体携带的显性遗传基因，但在男性不完全，基 于本遗传特点，决定了女性自身免疫性甲状腺 炎占优势。 甲减合并妊娠-病因-地方性克汀 病 n内陆地区碘缺乏，世界约10亿以上人口， 孕妇在缺碘地区生活，胎儿甲功及发育受 影响。 n母亲及胎儿碘缺乏，胎儿先天甲减，新生 儿仍然生长在低碘环境中继续缺碘，将来 由于甲功低下，影响他们的智力和体力， 神经系统发育不健全，智力低下故称“呆” 。身体发育落后，身材短小，骨年龄相应 滞后，因而称“小”， “呆小病”， 也称“克 汀病”。如经碘补充，卵巢功能恢复，一 旦妊娠，成为合并地方性缺碘病孕妇。 甲减合并妊娠-病因-散发性先天 甲减 n散发性先天甲减，见于非缺碘地区，常见 的甲状腺先天缺如，甲状腺完全或部分缺 如、甲状腺异位合并功能不全、先天性酶 缺乏致甲状腺肿、甲状腺激素合成不足。 n目前我国一些大、中城市开展先天性甲减 的筛查，及时发现患儿，及早得到TH的 补充。 甲减合并妊娠-病因-药物 n抑制TH合成和释放，和/或干扰在周围组 织转换的药物：碘剂、锂制剂。ATD过量 引起甲减。 n降低由T4向T3转化的药物：如PTU、胺 碘酮（ 乙胺碘呋酮)治心律失常。 n干扰TH在肠道吸收的药物：硫酸亚铁、 消胆胺和氢氧化铝。 硫酸亚铁是产科常用的补血药，避免与 TH同时服用，或采取其途径补铁。 消胆胺治疗ICP，甲减尽量避免应用。 甲减合并妊娠-病因-甲状腺炎症 n急性无症状或无痛性一过性炎症 n亚急性甲状腺炎 病毒感染,少见，暂时甲亢不严重，一般 不需药 物治 疗， 如应用抗甲状腺药物会 造成甲减。 甲减合并妊娠-病因-继发甲减 n由于垂体或下丘脑疾病引起： 最常见的如产后大出血，引起垂体功能不 全的席汉氏综合征（Sheehans ）需要长期 TH的补充治疗。 甲减合并妊娠-诊断-病史 1、地方性“克汀病”：地区流行，加碘盐普 及使用，地方性“克汀病”显著减少。 2、散发性先天甲减：通过甲功及甲状腺定 位检查进行确诊，甲状腺部分或全部缺如 ，以及甲状腺异位。 3、慢淋甲炎：甲状腺无痛性肿大，病理淋 巴细胞浸润及纤维化特征。血清甲状腺抗 体检查诊断。 4、手术放射治疗史：甲状腺手术或甲状腺 内、外放射治疗史 . 甲减合并妊娠-诊断-症状体征 1、甲减症状：浮肿、便秘、乏力、困倦、 思睡、记忆力减退、抑郁、怕冷（孕妇不 常见）、出汗减少、皮肤干燥、头发细少 、声低或嘶哑、关节肌肉疼、关节不灵活 、感觉异常、食欲不佳等。 2、妇产科症状：月经迟发，不规律，经量 多、月经紊乱、不孕、不明原因流产或习 流、胚停育、早产、胎死宫内、FGR、腕 管综合征等。 甲减合并妊娠-诊断-症状体征 3、甲减体征: 皮肤无光，下肢粘液水肿，不可凹性。严 重者体温低、心脏扩大、心包积液、心动 过缓、腱反射迟钝、精神呆滞。 慢甲炎:甲状腺肿大，质地偏韧，光滑或呈 结节状。 缺碘性甲状腺肿:甲状腺弥漫或结节性肿大 4、妇产科体征： 先天甲减治疗较晚，身材矮小，阴毛稀少. 甲减合并妊娠-诊断-化验 1、TSH ：原发甲减，甲状腺病，TH产生 不足，垂体TSH ， 原发性甲减： TSH 5iu/ml诊为原发性甲 减。 亚临床甲减*：TSH .FT4.FT3正常.无临 床症状。 临床甲减：TSH，FT4，FT3 有临床症 状。 继发甲减：有甲减症状，TSH在正常范围， FT4I。 甲减合并妊娠-诊断-化验 2、慢甲炎：血清抗甲状腺抗体水平升高 放免法正常值:TGAb 30% TPOAb20% 我院2002年起应用化学发光法测： TGAb正常值90u/ml, TPOAb 300u/ml） 3、缺碘：尿碘排出量：除甲功低外，24小 时尿碘排出量，如100g/L帮助确诊。 甲减合并妊娠-诊断-化验 4、甲功II改变：各种原因所致原发甲减， 除TSH升高外，TT4， TT3 ，FT4，FT3 ，T3U及FTI均降低。 5、血红蛋白：甲减患者有30-40%合并贫血 ，孕妇贫血更常见。 甲减合并妊娠-治疗1 1、甲状腺素补充： 甲状腺片，根据TSH情况，一般每天 40mg100mg（40mg/片）。 合成的甲状腺素，左旋甲状腺素钠（优甲 乐又名雷替斯levothyroxine Na，即L-T4) 口服，初始为25-50g次/日，每隔2-4周增 加25-50g，维持量125-200g次/日，（50 g/片）维持TSH在正常范围。妊期和哺 乳期坚持使用。 顾虑药物致畸，自动停用导致流产。 早孕反应期，指导孕妇保证服药。 甲减合并妊娠-治疗2 2、硫酸亚铁和甲状腺素不同时服用： 甲减孕妇合并贫血常见，多为缺铁贫血， 需要补充铁剂。铁在肠道内与甲状腺素结 合形成不溶解的铁-甲状腺素复合物，使 甲状腺素吸收减少，办法： (1)铁剂与甲状腺素时间相隔2小时 (2)铁剂采取其它途径给药 (3)服用不影响甲状腺素吸收的铁剂 ？ 甲减合并妊娠-治疗3 3、补碘：全世界1/3的人受碘缺乏病威胁， 服加碘盐是最安全、有效、方便、经济的 补碘方法。妊娠期存在“碘饥饿”，为防止 胎婴儿甲减，适当增加补碘。WHO项目 规定：缺碘地区，如碘盐供应困难，对孕 龄妇女、妊娠妇女和哺乳妇女，半年内服 用碘油丸一次50mg (碘盐内含碘20- 40mg/kg,每人每日需碘量150-200g)。 福施福不含碘，为甲减孕妇用？ 甲减合并妊娠-产科处理1 .2. 1.及时发现并开始治疗： 甲减慢性进行过程，易延误诊断，疑病因 存在及时查甲功，如：月经不调，孕产史 不良的妇女，查甲功，发现甲减，孕前甲 状腺激素补充，至甲功正常再开始妊娠。 2.监测甲功，调整药量： 孕期补充左旋甲状腺素钠或甲状腺片，行 甲功II检查（TT3，FT3、TT4，FT4， TUP及TSH） 产科与内分泌医生共治患者，保持正常甲 功状态。 甲减合并妊娠-产科处理3. 4. 3.注意并发症：营养指导，注意贫血、 早产FGR、PIH，及时治疗。 15-30%PIH ； 22-44%早产； 30-40%贫血 其它胎盘早剥、胎儿窘迫和产后出血