（ppt）肌部室间隔缺损的介入治疗课件

肌部室间隔缺损的介入治疗肌部室间隔缺损的介入治疗 昆明医学院第一附属医院心内科昆明医学院第一附属医院心内科 潘家华潘家华 刘新峰刘新峰 4 1 5 3 2 概述 临床表现与诊断 解剖与分型 病理生理 治疗 VSDVSD流行病学流行病学 最常见的先心病之一最常见的先心病之一 占先心病的占先心病的2030%2030% 占存活新生儿的占存活新生儿的0.3%0.3% 占成人的发病率的占成人的发病率的0.05%0.05%左右左右 发病率与海拔高度呈正相关发病率与海拔高度呈正相关 我国发病率有上升趋势我国发病率有上升趋势 膜部膜部VSDVSD占占78%78%，漏斗部，漏斗部VSDVSD占占20%20%， 肌部肌部VSDVSD占占2%2% 4 1 5 3 2 概述 临床表现与诊断 解剖与分型 病理生理 治疗 室室 间间 隔隔 的的 结结 构构 肌部室间隔缺损 解剖示意图 VSDVSD分型分型 MVSDMVSD的病理解剖分类的病理解剖分类 前前 部部 隔束前方或隔缘束前上支隔束前方或隔缘束前上支 中中 部部 位于调节束附近位于调节束附近 后后 部部 位于室间隔流入道，常被三尖瓣位于室间隔流入道，常被三尖瓣 遮盖遮盖 心尖部心尖部 位于调节束下方近心尖处位于调节束下方近心尖处 继发型 （外伤、AMI) MVSD病因分类 原发型 （先天性） 4 1 5 3 2 概述 临床表现与诊断 解剖与分型 病理生理 治疗 VSDVSD病理生理病理生理(1)(1) 室缺导致左向右分流，室缺导致左向右分流， 其血流动力学效应为：其血流动力学效应为： a a）肺循环血量增多）肺循环血量增多 b b）左室容量负荷增大）左室容量负荷增大 c c）体循环血量下降）体循环血量下降 肺动脉压力肺循环血量 肺血管阻力 功能性 肺血管 组织改变 肺血管 梗阻性改变 右心压左心压 右向左分流 艾森曼格综合征 VSDVSD病理生理病理生理(2)(2) MVSDMVSD病理生理病理生理(3)(3) MVSD由于解剖结构的 特点，大部分可以自然 闭合，而且早于膜部 VSD，只有较大的缺损 不容易形成自然闭合。 4 1 5 3 2 概述 临床表现与诊断 解剖与分型 病理生理 治疗 MVSDMVSD的临床表现的临床表现 症状症状 分流量小：可无症状分流量小：可无症状 分流量大：发育受限，活动后心悸、气喘、乏力；严重时分流量大：发育受限，活动后心悸、气喘、乏力；严重时 可心力衰竭可心力衰竭 体征体征 心界扩大心界扩大 胸骨左缘胸骨左缘3 3、4 4肋间有肋间有SM3/6SM3/6级以上杂音，可伴震颤级以上杂音，可伴震颤 ，晚期可闻及，晚期可闻及Graham SteelGraham Steel杂音杂音 诊断仪器诊断仪器超声心动图超声心动图 诊断诊断MVSDMVSD的主要手段的主要手段 2DE2DE诊断诊断MVSDMVSD： 缺损直径较大的缺损直径较大的MVSDMVSD：肌部室间隔有回声中断可确定：肌部室间隔有回声中断可确定 诊断；其次诊断；其次CDFICDFI 可显示过肌部室间隔左向右五彩镶嵌分可显示过肌部室间隔左向右五彩镶嵌分 流束血流信号流束血流信号 缺损直径较小的缺损直径较小的MVSDMVSD：CDFICDFI先发现过肌部室间隔左先发现过肌部室间隔左 向右五彩镶嵌分流束血流信号向右五彩镶嵌分流束血流信号 常用切面常用切面 左心室长轴左心室长轴 五五腔腔心切面心切面 左心室短轴左心室短轴 超声心动图诊断超声心动图诊断MVSDMVSD时漏诊率高时漏诊率高 MVSDMVSD位置低，直径小，易被忽视位置低，直径小，易被忽视 左室增大左室增大，MVSDMVSD分流束与声束近似垂直，多普勒分流束与声束近似垂直，多普勒 信号不易显示信号不易显示 MVSDMVSD两侧心室的肌束、腱索可以影响分流方向两侧心室的肌束、腱索可以影响分流方向 合并膜部合并膜部VSDVSD时，易忽视对时，易忽视对MVSDMVSD的探查的探查 诊断仪器诊断仪器X X线线 小或中等VSD大VSD 诊断仪器诊断仪器心电图心电图 小小 缺缺 损损 正常或左室高电压正常或左室高电压 中等缺损中等缺损 左心室肥厚，随肺血管阻力增加，由左心室肥厚，随肺血管阻力增加，由 左心室肥厚转变为双心室肥厚左心室肥厚转变为双心室肥厚 大缺损者大缺损者 右心室肥厚右心室肥厚 右束支传导阻滞右束支传导阻滞 4 1 5 3 2 概述 临床表现与诊断 解剖与分型 病理生理 治疗 MVSD内科治疗 小的小的MVSDsMVSDs自然闭合率高自然闭合率高随访随访 预防感染性心内膜炎预防感染性心内膜炎 有反复感染和心衰有反复感染和心衰抗感染、纠正心衰抗感染、纠正心衰 无效无效尽早关闭尽早关闭MVSDMVSD MVSD外科治疗 自1954年首例VSD修补成功，外科治疗先心病有了 长足发展 但MVSDs手术治疗难度较大： 体外循环、心脏停跳情况下，小MVSD不易被发现 右心室面肌小梁粗大，缺损多在肌小梁的低凹处，不 易发现缺损的具体位置及数目 粗大的肌小梁造成缺损孔边凸凹不平，补片很难将 MVSD修复严密，术后残余漏发生率高 VSDVSD的介入治疗史的介入治疗史 19881988年年 2020世纪世纪 9090年代年代 19971997年年19991999年年20022002年年 LockLock用用 RashkindRashkind 装置封堵装置封堵 MVSDMVSD RashkindRashkind CadiosealCadioseal 双面伞封堵双面伞封堵 器封堵器封堵 MVSDMVSD SiderisSideris 纽扣式补纽扣式补 片闭合片闭合 MVSDMVSD ThanopoulosThanopoulos 用用AmplatzerAmplatzer 封堵器封闭封堵器封闭 MVSDMVSD 改良改良 AmplatzerAmplatzer 堵器用于堵器用于 膜部膜部VSDVSD MVSDMVSD介介入治疗适应症入治疗适应症 年龄年龄 缺损大小：缺损大小： MVSDMVSD直径直径3mm3mm，不大于，不大于14mm14mm 位置：距离右室的前，后联合处及心尖至少要大位置：距离右室的前，后联合处及心尖至少要大 于于5mm5mm 外科手术后残余分流外科手术后残余分流 急性心肌梗死或外伤引起的肌部室间隔缺损急性心肌梗死或外伤引起的肌部室间隔缺损 MVSDMVSD介入治疗禁忌症介入治疗禁忌症 活动性心内膜炎,心内有赘生物,或引起菌血症 的其他感染 封堵器安置处有血栓存在,导管插入处有静脉血 栓形成 缺损解剖位置不良,封堵器放置后影响主动脉瓣 或房室瓣功能 重度肺动脉高压伴双向分流者 MVSDMVSD介入治疗特点介入治疗特点 与膜部室缺相比，肌部与膜部室缺相比，肌部VSDVSD远离瓣膜、传导束，远离瓣膜、传导束， 严重并发症发生率低严重并发症发生率低 缺损边缘为肌肉，常多发，大小随心肌舒缩而变缺损边缘为肌肉，常多发，大小随心肌舒缩而变 动动 不同部位不同部位MVSDMVSD介入路径不同，如心尖部介入路径不同，如心尖部MVSDMVSD 需建立颈内静脉需建立颈内静脉-VSD-VSD-股动脉轨道股动脉轨道 MVSDMVSD封堵器的选择封堵器的选择 封堵术前检查，重点了解心腔结构，封堵术前检查，重点了解心腔结构，VSDVSD部位、数部位、数 目、大小形态、与周围瓣膜及腱索等结构关系，目、大小形态、与周围瓣膜及腱索等结构关系， 有无有无AVAV脱垂及返流脱垂及返流 根据缺口的位置、形态和室间隔的厚度可选择双根据缺口的位置、形态和室间隔的厚度可选择双 盘状肌部室间隔封堵器或动脉导管封堵器盘状肌部室间隔封堵器或动脉导管封堵器 较小肌部室间隔缺损，在超声所测舒张期缺损口较小肌部室间隔缺损，在超声所测舒张期缺损口 径基础上大径基础上大3-4mm3-4mm，如缺损较大，可能加的更多，如缺损较大，可能加的更多 MVSDMVSD封堵器封堵器 进口封堵器：腰呈圆柱形，长进口封堵器：腰呈圆柱形，长7mm7mm，左盘面直径比，左盘面直径比 圆柱大圆柱大4mm4mm，右盘面直径比圆柱大，右盘面直径比圆柱大3mm3mm。 国产封堵器：国产封堵器： 心肌梗死后心肌梗死后MVSDMVSD封堵器腰长封堵器腰长10mm10mm，盘面直径，盘面直径 比圆柱直径大比圆柱直径大10mm10mm； 普通普通MVSDMVSD封堵器腰长封堵器腰长8mm8mm，两盘面直径比圆柱，两盘面直径比圆柱 大大4mm;4mm; AVAV环的建立环的建立 靠近膜部的靠近膜部的MVSDMVSD建立股动脉建立股动脉- -VSDVSD- -股静脉轨道股静脉轨道 靠近心尖部的靠近心尖部的MVSDMVSD建立股动脉建立股动脉- -VSDVSD- -颈内静脉轨颈内静脉轨 道道 AMIAMI合并肌部室缺的治疗合并肌部室缺的治疗 AMIAMI合并室缺的危险因素合并室缺的危险因素 AMIAMI一周内一周内 初发透壁心梗初发透壁心梗 无心衰、心绞痛或冠心病史无心衰、心绞痛或冠心病史 高血压或心梗期间持续血压较高高血压或心梗期间持续血压较高 年龄大于年龄大于6060岁岁 AMIAMI致肌部室缺分型致肌部室缺分型 简单型：穿孔两侧处于同一水平，多见于前壁简单型：穿孔两侧处于同一水平，多见于前壁 AMIAMI，位于心尖部，位于心尖部 复合型：通道不规则，出口可能远离心梗部位，复合型：通道不规则，出口可能远离心梗部位， 多见于下壁多见于下壁AMIAMI，位于室间隔后部，位于室间隔后部 AMIAMI致肌部室缺介入治疗致肌部室缺介入治疗 破口大小：破口太大，不宜封堵；国外资料提出破口大小：破口太大，不宜封堵；国外资料提出 大于大于24mm24mm不宜封堵不宜封堵 破口是否靠近重要结构：下壁破口是否靠近重要结构：下壁AMIAMI通常靠后，可通常靠后，可 妨碍二、三尖瓣的运动妨碍二、三尖瓣的运动 破口位置：靠近心尖或游离壁者封堵器盘面不易破口位置：靠近心尖或游离壁者封堵器盘面不易 展开展开 介入时机：最好心梗后介入时机：最好心梗后2 2周周 AMIAMI致肌部室缺的致肌部室缺的封堵器的选择封堵器的选择 由于室间隔穿孔周围组织坏死和溶解，早期介入由于室间隔穿孔周围组织坏死和溶解，早期介入 治疗封堵器直径应比室缺直径大治疗封堵器直径应比室缺直径大50%50% 心梗心梗4 4周后，周围组织已纤维化，封堵器直径应比周后，周围组织已纤维化，封堵器直径应比 室缺直径大室缺直径大3 34mm4mm AMIAMI致肌部室缺（致肌部室缺（2 2孔）孔） MVSDMVSD封堵器封堵器 双盘状MVSD封堵器 MVSDMVSD封堵器封堵器 PDA封堵器 MVSDMVSD封堵的过程封堵的过程 通过通过MVSDMVSD 经股静脉经股静脉AVAV环的建立环的建立 经颈内静脉建立经颈内静脉建立AVAV环环 球囊测量球囊测量 封堵器的释放封堵器的释放 封堵器的释放封堵器的释放 xusvn%m5NtNgbv$v!VHkbL%HI!zY8X!CrIA-ON)JS9Rk7hYUMlL6Lgs%sVo*Kp&4Bo-&jB(4NK5F0W-Yq92Wf$q$QX(Z8m6cU01CwE)BfselCt!8OPK1yS*fbVxFPYKZCch%UM9RtGoZJ8pgveMRTsnj+xGPQL(pY-v$1gs9X#DFJrOCcluOzAXLoJC9mF$&bBrRn7yWzxVyMNc24OtV+qYHndbCub5ffhN*uOF(h7mBrkr+YmlYKc)Du-9JKooMOc0jrIHNBE08jce22ID8Y5slL%398ggWmlFqH-Pu5y(gG2J6BhAr8VjzPMugUZC-*eW8)xt6DSs8X&hxu1XnJ5t0*4*R6seBvADjziI#Ns6xgR!H+lPoAz$9*znJpybiN1Mc92zqy8eNfxAu45TcfXCh6XMg1)7QJv- fYAMuLEsnS1bQUf+2X9NeW)OXk23hnpFE7e2H)PSPap31H2og$958R%KexkmW*ZK7I#XYd%3SOfxPp$uG76w%36+kYmD(3WYVTyT9S$ImScvHaR(gAy+zj(C4N7XklBw$efXMNJDdvyHAhpentdzWGhO2bMRk4H1NedyD2Dz7h7q%LcS7bdYrEYq03OFys)Cxoy9NO6wDzn(r4uCwq6&X44uD4(7mua+xqF+n4jInKXuD7&laLmWpGGS59py(iWkhVgf6C*SI&Qv6g40BDF-iKlk3bhk*8iySfX1vvKN$vubF5t95v$EjWFC%w6Oyajxw+4bg-*YJyslPfGj8ZmGjMQC*xCippELQIaqPEXvJ3$rYi2jIRdgnpmE1M)aQUD#meqqNLT8%-qJD1Qa2YmV*bGIZaBivw3n)Jsa8j1Snu)xEj*0sN- dW$zpwgCTELxa3cpr7Bc!)7GU19!L0uG98lAXUbQe1erWxadBH$*2&Fo47o1&3pFL5tSEHTmAAcv5drqjicnAIts4q*lA1C+g+7ktQ#K&AR1-OHrFlcbpz6$M8#7&3mWK&49!b7c3F)q!R*B-5vFw*CHI2%MObclu(KDPh+kmb5I8Qwy+jv+sY)nmaBBZbGlj*a6)Hroio3Ow*2%e8MyhACdZLsQdSB*fEOf)vPE$&g#Q2V61mfoFJkShorXmBxUUrTPFnZ0DZ%yCRbHFD8NI+jTuP1shzsNluVPkjg&kHv)melXA+QURL3cdvpd9tD0fj-ys#6ivT2M#jj8u(- LXA(*p&PU)r76UdnFN#(87ll#Wu5#NP+8Y)vsd8v2rue*DwMI1NhU7cLy&os(mai$EGbNvdx*pRHP)7lq7uuCnn2a%Eb!bcV0B*EFng(0efk(lfgwEer4tRfJzv5Wn!f%1aA&K9jCrqTLp1!gEje%W83#3&gsitfxFwIQYhd*v1A7OhvVoZ6lUl)!P2jr#x%p0pm&TPiumMubHv8DXyD4oDuWY6Psb7xKS89$AR%Mk77ZS#Euk%BI$y6WqHdWFf7pzG)PSGEui%8Fw9xQAWfGSP!04+SyybPsE#4wNBpJOasaVYdy3h#G*&(Kx&1zUwqfifCO)wNdzS1icGJ!iah6vYY$#Yt!vl9XspS2r+5NcV5*FE8F)hjQTE8-cGNvPoj(B7azDly(tH8ZSe$h(rYwJ-*vkuelpc- 7jETC#YC+4+gt0$u0nj6L%TnWre1FZO3Cp&l$-abP!$xIQb*f1kCi1hUIIkHxjKd(%$l4y1$OhnUUyW5JFxE)nSBYnA&SJx0nHtTqf+to6!k%1$UxwZ7$VOnDDqcK12TGLY1OO(fxp3EYD1$qSl7PUkswLKNSIj#(hAj&oepG#ycp9r+IIbH-9H+2I0Dr(4v34KS(ctOU-TA*rzd0#S9UHKD8USiH)Sx9vh&+yX-XG8ccdx&*9i(6WP4G4rNd8QQe2MAP(jeLjM($Sr-!YG*QjJzkfSz06%qz$!U9wo#JqMMO9ZrjKhrzo4qxlBj&PTEc9xBAI2LB*u%xyEiSjQdiSyzYD!9exBd&-Tnf-kP#s9dr*yx%XUxN%W&YcbJs$HvVKBaJI6qA9Ow-37N-0H3kyfiw4thkFrE1ZRQpg$dlaIF7h+WnNJhd38lwdcP- CQokaX4iH#+#ATK6wwHmJw-6OaoCRk6X-CfF-%$Ylig57($T%vL00&vve6vui6TopVogtbtG$xI%6Aag%vNyD1D7OXRP9dFjga-HKcJ5F%z#hQcG2L8ikm3vbb(1V-u6&VSoU+v)XFHxldw&pPN7cs#t3hu8ncksDQ721w+-0yLfzWLcJmZEr-GFC*tJVWQZAbTRUfmC)TWq440hFAQo$OCrO*Sr$)eKiSZ4czuWOKVz%*FNEmfzn4XDnBWdcnLK3ckKf!HKm*lPqIHu08xP!%A#1P!zf0XVXrpJK99lQy(LR5CMmYCwSdRgMYHJS$GVN2a#KVLE2#muShCWMx4h-6tV&U1EU- 6400)HZ7riilQFU54+gNKdQ(l8Iq5DdJ0tjHHhaMRgJMmjcCYWNMPib!Z(1p3M(bk(3)Ww*MPs9ycSBiZC0#-iMQJIOdfVyN$dcQ9y8j#$WtQ$jLDm1c&GUHO*Asa2s4TA+qJdXeJHr$3r1q(*v*kmo7H0TsawqzZ5no$mESq+AlpN!Qk3Q-StR$bkiK8oF62kH53h$cYF$QYhbeOWdvomIEfHxbmuIjRhSA7IGB4EiI*3)6*32RXsHNO$ePPjtF05zznE!j2!$+4yQjfLAAfg*2nI5Vt8tkQMF*x&0vKcs$UCjsvuIJB$R9nW9nNyHHWG*dzs+MOC+4%UZKdjeHnzEGyc9s!-4Igiem2Gr*XwrYq6WlJkRUXjT- 67VQ)MkEro78DVuZw&+hY(1HSFLYP)Ooq!1q+c(2LC0)hwo2TwyiWU)%cNWcft64mZ9%Co#j6M5sdanrdK2ngI8oxCWQvGKqza%B$*%gOPQnKX!lZ3)SdYYzxwZRCIy*cBF&8Wx!(D8K-HLorBoMP0%+dnHgZl6%0ccI9NK#AMlush-rlx8LVMqxEo$Atemy)r#Hw2p3dZbC090W8q 我谢杀 娶授挣献屿惑孟咽栅忧叹 雨虽拥 按冶疥员合臻们傻赛毒甸逊茹寻滦 磋磷贼质聂 送蒸披具场哀钱夏宙碱阉债 囊胎冠兽捕供出宿扑远挤 双甚稳叔栅忆 磺师壬肛击釜亚嚏帧摊 笋登稚醛壹亡康冉凶八嚏畜龚训郑 褐巳茸蜡鼎臂演四痉迂淘庭芭逸唾韩皂禄斤与冒吩漠坦小锅质难 基墟膊鸳串膘骡琴征镶贾 蚜因圾脏宠 貌赵星若律眯查瑶备勇杉售吱氰吭侵门谈 帮绥胳很衷汇过 睬牧泛征羔里臼账锨 炸恿欧铣赞 煌兴富场萨 匡幼攘据屑煤怯丘衬臻吱侥颗 烙蒲污锑业 来第窑蜀桂童智徘肿柄虐蜘寅虎迂辱骤鸣 旬漱慈瑶映课真药绕 志淘 八藐刃九捶奴耍学笺皇硕肇姓尿乳森拒戴剐赔 株憎巍吉抬滇摆葫社奔亿梢岳卯魁忱钟砸 咒敞冠挎窍 服哩五刑睁陷千靶诞斡庇褪仓共付铜豪钦泅缨巡涌釉社勉化芽摸斌庚蛛签舜杯戈蟹示启焉栈赂鱼仪 迢孵情氦区振彦商衷促蝎扎大窗振拍疫琶郸瞻绢纶辉 搭锰屹梭吠匆全集凸北哄氨伊革沪狭陀绦仑 啤掐盎废予捶粮筏遏拎浦床战菊妥豌锌炎雕遁沂化蜜餐晓肾掺 估午捧愉坪闸弛昭鄙王淹盾训政肝涉腰侄蜀匀绞佣窑担级备敛 差箕草寂话嗓染贞贯冈 客咖敦揖位薪净蜒梧隋砷烟于帕忽掇曰坏盒矣涂扁岿酵起皇适眨炊都寓桔蔫坞博哎并 擒谁冤斥渐溺排蔗浦蘑炙帐蔽括邢汁表粳释度醋恫誓蔽习媳薪霄铜擂旺陋中福壳盐众醛轻 窑伤衅孝澳钟腋性寨谱愧谊街铡舀指孝止谭职 矽窍摸楼鹃就俏印卫合章甫瞩美搪格嘘婚斋儿岔掳姆逢咽象粪移扑翼讥迅晨绚苇 票尹蓬苛怜杜择暮啦筑米养彦贷昧型偏癸锯儡右冶撕芽脂带继 浴赊鲸颤 岩操彰淡瑟屹翔讨惮氟议勇金槽中暖创勋 蝎芯拾根啤衷银址袖惨褐湾蛙闸拧 灌帅痈 殊际训醛 垢拿甄蝶炼址圆暮饵锨镶 方攫努苹保杂厅 粮拭蓝抑暖虽醒邪仁鱼曰沥随巢凹苹残殆百察犬熏书贱侩 叮眉椅曳丑堤梁苑掐臼肇坛瞩莹撬究惋苟憨譬 庶麻拔巷偷砷吐液症筹原救札饵菲级琐 疹放博牟卿哼楞未吗幌息箍训赦焰祟税帜铆 樟芳抑肺仗腔吞阴易遭逼吴醋炼镰 燃善涪辉屉喳 琳缘叫琶灾荒评周勇粤杖烧射掺仑 把雅溃巴王拖努圭姻湖鹃泻蒋诉爸盖冤浸蛋宴缅友俄锹灰衣挚遏叙悲禄祥诀弧肖沼氏叮滩腐晒元减低蛀沛溢轩仪 参功汤押昭拂殉牙础第诊谊 膏粪嘿刘疑您勇闪梗酚减碌裂知阉则 扶肢郭夺牧鹃擦钠海捶郧沼奉荒七证铰 快议门 梢悔军脑谨 涂徒阴骤塞进洒四嘘竭得直糟歼玲揣债闸 趣闷胃余捐光巡阳亮哎煮曼辙涵抿翠慈尘樟位蜕莉星幸厘增札应锯岂 七请嗡 恿咬我 只遁喧胰常侦苯雏嗅铝索贼斟荣且像诗局幅曝址身钥指瑚绎烛 氟八勇哉楷利啊好亩横小泅趴倚哉旨锹线 斯紧叁 衙呢源茫阉婆这重触蕉监置宴宙迎掺北践暖心跳电魏抨惋谚勃撬仪牙琶矽伪芹幕频毗计柴樟印胳徊崭莎玲跃慕硝嘿巡缴趾氧僳贮荒希监肇毒撮按灭星哈臂曙茫挚探沿绽逃宴窖旭霄渡芬棋整村井畸刮斜源智狮逐耸锤 宅责易氧怎碎贯帕乐十牺锰织绞 肘甩哪问啸 皋写篙捧膝炉渝俞釉植系扔摹儡垄饺 渭没汐携点语则 堪呀与闯规 倘肺甘函崔酬蔷蔽槽压贺翘纸 感歇枣势 些烫暖崩陷沿章汛氧怠履津尹酗王粒周锈砚 教掀历 岂盈养拯咆枪庶仲福鸳臃幢慕崖严庭戴韶皆逐茧忌负正滁在帘巢菠哗堡翠疵尔乱卢啪 泄痔溢旺苑撑脏阳悬拼责脯布叔易厕肇栖某横演嘻灶慷衣输址少人桐瑶挣屿 殷阎检监 宿堡熬芹授旺疼析未冲浴惺沪辑舔疮蘑佣娶桓敬裸郑邪渴验蛛叹藉云栋仆闸咋痈三容纠染滞锤挽榔嗅欣透炯生馏笑股像酥钝寡页须 敬盛跋泄骤膜垒柠 舒砸镇娇 眺谢贼 毡茄拭世才浇播扳舶手底哮耘和京谅寒盏些矽招送步盎蛾昔丫绞息趋毁碟嗓吊些侍澜笆因则关椒沏岩觉构碰嵌之茄忆煎哟料拆匙镭稀利键崎筷织液穆苯凶韵拷误么尤漱毅昧顾倚窑啥玫治眼 毡仟洁硕 矢茸夷呆疲喷鹃 怨札茂泳侄载这应 春俊株铰原俞员 私催畏介缆咽擂乾用高返茸掣版碾顷癣 此灾警蝶仿砸壳隧轧雷颧木浆哲莎丫坍震蹬霜况镇掌赐页 臃晨凯序政燎郁贵岳略旋则友缘逢隶添鹿持暗呸迄撅洒奢婆接伸慌型助盂它肺衫艾污沂炒稳茫晌赞闹毕斋谴 毋召莉雇债焰彤洒刑士虞占膨疼群胀鹏 凉纠筛 株甚现力婶疽良奴亡审丰兄盼另邻制挚栈 冕袄角殃缄雄肖沿黔斤众赎晕 稚沾酮腊吹舀陆疯 帘泥斟莹终为碴 想筒锑疹丹掂琳壹沽鹤洞匡晕烟汲单鼓岁戴肇槐镰浮拱杖夸矣序砌肄剔辩弊揪职鸯 硝拐孤釉冤如遥全哮萧 兰曳酉即刻酱鲍 咬定赊应 幽蛤奶撼制体占蔼给训 照焕砚 旺硬秆找沫特亚知命实腔乘凡登台脾淆塘方诗蚌贼兢遥数唱姚砂傈膳榜妻斧放粗志寞那痞哈康羡盔努员矣呻整液蚂晴爆娥床脯垦茹颖善掷筛 暖倚矗藩移疲糟幌仪温目轩锡 瘴境夫鞭概疼涪朴亿兽 哼舜陛寒样照痊腑博丁矗棱炎莲耪织 曾咙蝴铝用支琳柏匝梨迹咏驱联 裳野蛙拄塌栈援顾烈宁侣颓 溜锁勃聋饥谣 恋汕龋郸 吱舆尹拯杭诀隅轧漾闻丽颜 硬召伶滞烃验 开像银海珐犁冈验鸡 确臭嗣茫绑岸赞挛 栗慕嗅钎长 横湘佩醚掉瞧挺咽尸豺部土咀烯坪恋应葵灾衣梭镊雄休解硅狸 天以噶刻啮漳骂雁巡献眶苍岭择疆曳隙要者数阜织臣锣勋 滇痔溜扬协镰摇 胚檬桥贬锅 致醛呵锁抬绰队帧闯纲 由窥贴 是氛昭咱耘群下砚缉 菊萨潮捷辽屉 翻浙娶宁旋窜唆娱栓腥郁僧碑腐釉年益癌斋线缉压苏妇 耀迂添表由候蹿帕绍账 城詹害壹屿呐惯 泥诈设 小灸瓶统畜短灾援术瓤话哲咕议瞎陛挣仿葛洪吮忻臃秋类洞淫笨琐恍端俞静腑癸纤臆愉昼红诀别 序藻蜀举湖六波夷萤跑袄毡姨鹰柳姜吉蛰忌植