左室室性心动过速消融一例李嘉课件

温 州 医 学 院 附属二院心内科 The Second Affiliated Hospital of WenZhou Medical College 左室室性心动过速消融一例 温州医学院附属二院心内科温州医学院附属二院心内科 李嘉李嘉 林加锋林加锋 林佳选林佳选 病例资料 女性，43岁 1年前开始出现发作性心悸。近1月，发作频 繁，持续时间较前明显延长，外院诊为“室 上速”，IV 心律平后可终止 查体：正常 胸片、心脏超声：正常 术前体表心电图 2009 3.13 IIV IV 心律平心律平35mg35mg后终止后终止 室速频率约260次/分 2009-3-18行心内电生理检查 未检出房室结双径路和旁道 行右心室心尖部S1S1 270ms刺激 可反复诱发单型性室速，频率约260次/分 与外院体表记录心动过速心电图形态完全相同 考虑为左前分支性室速 经右股动脉置入大头电极， 在左心室左前分支区域附近标测消融 2009-3-18 第一次手术记录 在左前分支区域附近标测“P”电位-失败 在左前分支区域附近标测到多个提前超过 30ms的靶点，在该处起搏产生波形与自发室 速的体表心电图形态几乎完全相同 2009-3-18 第一次手术记录 aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 ABL RAO 30 LAO 45 多点消融后均未成功，室速频率仍为260次/ 分，但发生形态改变，历时近4个小时后放 弃 I I II III aVR aVL aVF V6 V1 V2 V3 V4 V5 室速频率约260次/分 体表心电图 I I II III aVR aVL aVF V6 V1 V2 V3 V4 V5 术前术前 术后术后 频率未变，肢导联基本未变, 但V1-V6形态改变 2009-5-6再次行射频消融 消融策略： CARTO 基质标测 + 起搏标测 Satomi K, JCE 2006;17:469Satomi K, JCE 2006;17:469 经右股动脉置入冷盐水大头电极，CARTO标测 在左心室流出道前游离壁处记录到低电压区域 ，在该低电压区域处附近起搏标测，记录到与 体表记录室速心电图形态完全相同，此处多点 大头导管记录室速电位较体表心电图提前约 30ms，予冷盐水导管40C消融约10秒后室速 终止 2009-5-6 第二次手术记录 起搏波形与自发室速体表心电图形态完全相同 ，予冷盐水导管40C约10秒后室速终止 RAO 30 LAO 45 讨 论 1. 根据第一次体表心电图考虑为 左前分支折返性室速 术 前 术 后 体表心电图术前、后比较未见新发左前分支阻滞 不消融左前（后）分支是否也 能成功消融治疗分支性室速？ 讨讨 论论1 1 抑或本例室速并非抑或本例室速并非 左前分支性室速？左前分支性室速？ 讨讨 论论1 1 第二次术前体表心电图 对本例室速的定位价值？ 讨讨 论论2 2 I I II III aVR aVL aVF V6 V1 V2 V3 V4 V5 Callans D J, et al J Am Coll Cardiol 1997, 29: 1023-1027 第二次术前体表心电图定位 呈右束支阻滞图形,V1V6导联均以高振幅R波为主,V1导联几 乎无S或s波,这类VT起源点常邻近主动脉瓣环和二尖瓣环的纤 维连接处(左纤维三角) ，多在此部位消融成功。 左心室流出道左冠窦下室早心电图特征 邻近主动脉瓣环和二尖瓣环的纤维连接处(左纤维三角) 林加锋等，中国心脏起搏与心电生理杂志, 2007 06 RAO 30 LAO 45 讨 论3 由于没有三维，第一次用起搏+激动顺序标测 第一次在多个位置起搏 产生体表心电图与自发 的很像，为何多点消融 仅改变室速波形 为何未能成功？ 第一次失败败的原因 考虑该室速很可能是折返机制，体表图只是 反映出口，不能反映起源点，仅仅依靠体表 图定位折返性室速有时十分困难 Stevenson WG. et al. Circulation, 1993, 88:1647 折返环示意图 起搏标测大环折返VT的局限性： 起搏满意但靶点错 误 Marchlinski F，JCE 2005 理想 靶点 起搏标测大环折返VT的局限性： 在理想靶点但起搏得到的图形不满 意 Marchlinski F，JCE 2005 I I II III aVR aVL aVF V6 V1 V2 V3 V4 V5 第一次消融术后频率未变，肢导联基本未变，但V1-V6形态改变 术前术前 术后术后 起搏满意但靶点错误，仅部分消融出口， 未能消融关键狭部 Marchlinski F，JCE 2005 第一次消融后体表心电图发生改变 消融策略 拖带标测部位与折返环的关系 如何才能消融关键狭部？如何才能消融关键狭部？ 消融策略 局灶性VT 折返性VT: 关键折返通路 出口 多个小折返聚集 点状消融 线性消融