临床血管穿刺技术李传保课件

血管穿刺技术 山东大学齐鲁医院 李传保 主 要 内 容 股动、静脉穿刺技术 颈内静脉穿刺术 锁骨下静脉穿刺术 经外周血管置入中心静脉导管（PICC) 桡动脉穿刺技术 股动、静脉穿刺技术 常用的血管介入入路 股动脉、静脉均较粗大 由此插管易到达全身各部位的血管 抢救危重病人，可经此入路大量输液、输 血 相关解剖 髂前上嵴至耻骨结节的连线为腹股沟韧带解剖位 置 股动脉于腹股沟韧带中点深面延续于髂外动脉 在股三角内，由外向内依次排列为：股神经、股 动脉、股静脉及股管 该部位股动脉前方有皮肤、皮下组织及阔筋膜覆 盖，易触及动脉搏动，宜作动脉穿刺点 相关解剖 由该点进入股动脉其上方有腹壁下动脉分支，下方 有股深动脉分支 透视下，97%股动脉通过股骨头内侧1/3靠近髋关节 间隙 如动脉搏动不明显，可据此为定位依据 股静脉常位于相邻动脉内侧约1cm 股动脉与骨性标志的投影关系 透视下显示股 动脉投影于股 骨头内1/3 本图右髂外动 脉明显迂曲 穿刺方法 进针点：选在动脉搏动最明显处正下方，即腹股 沟皮肤皱折下1-2cm 静脉进针点则位于动脉内侧0.5-1cm 股动脉穿刺时左手触摸腹股沟皮肤皱折上方搏动 最强处，右手持针对准该点斜行平没刺入 老年人及儿童：股动脉易滚动，应用左手指将其 逼紧或用中指和示指将其夹在中间，使之相对固 定。股静脉穿刺则在搏动点内侧约1cm试行，应间 歇性退针以待静脉血流出 Seldinger技术 穿刺示意图 技巧 了解腹股沟区的解剖关系 在腹股沟韧带中部偏内触及股动脉搏动 在腹股沟韧带下3cm处穿刺股动脉 在股动脉内1cm处左右穿刺股静脉 穿刺成功后的做法 可见动脉血色鲜红自针尾喷出，静脉血色暗红，缓 慢滴出，此时可送入导丝数厘米 有时见动脉穿刺喷血不畅，则有可能部分针尖位于 动脉前后壁或侧壁，不应盲目进导丝，应继续稍微 退针并见喷血明显时方可送入导丝，然后插入导管 。若送入导丝有阻力，应在透视下观察导丝走行， 大多数情况下是导丝在穿刺针前方盘曲或向外上方 斜行进入腹壁下动脉，此时应后撤并旋转导丝试行 进入，多可成功进入髂外动脉 在无效情况下，应拔针稍压迫止血后重新穿刺 意外情况 由于髂外动脉狭窄或闭塞及其它因素如肥胖、低 血压、有时触及不到股动脉搏动，可采用盲目法 穿刺股动脉 首先触摸有无股动脉索条状改变，如能触及则穿 刺此点 透视下按前述解剖标志穿刺股动脉多可获得成功 有条件可采用B超引导下穿刺 颈内静脉穿刺技巧 The Skill of Internal Jugular Vein Puncture 适应证和禁忌证 适应证 1、危重病人定期监测中心静脉压 2、长期静脉输液或输入侵蚀性药物 3、估计术中可能出现血流动力学变化的大手术 4、胸廓、胸腔疾患，明显肺气肿 5、经静脉放置心脏起搏器或标测导管 禁忌证 局部破损、感染；有出血倾向 颈内静脉解剖 与动脉的关系：与颈动脉伴行，后侧外侧外 前侧 与胸锁乳突肌的关系：胸骨头内侧2个头的后方 颈动脉三角内 附近组织：末端后方是锁骨下动脉、膈神经、迷 走神经和胸膜顶，并与锁骨下静脉汇合入无名静 脉 选择右侧的理由 1、右侧胸膜顶较左侧低 2、穿刺点至乳头连线几乎与颈内静脉平行 3、较左侧粗（约13mm） 4、无胸导管损伤风险 穿刺方法 根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，分为前路、中路、后路三种 中央径路： 体位：很重要。仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充 分伸展，面部转向对侧 穿刺点、方向和角度：三角区顶点，必要时使患者抬头；与皮 肤呈30；针尖指向右侧乳头 评价：最常用，可直接触及颈总动脉，误伤动脉机会较少；位 置表浅，穿刺成功率高 穿刺方法 前路 体位：同中路法 穿刺点、方向和角度： 胸锁乳突肌中点前缘相当于甲状软骨上缘水平，触 及颈总动脉搏动并向内侧推开，在其外侧约0.5cm 处进针，与皮肤呈3040角，针尖指向同侧乳 头 评价：易误入颈总动脉 穿刺方法 后路 体位：同中路，头部尽量转向对侧 穿刺点、方向和角度： 胸锁乳突肌与颈外静脉交叉点上缘（胸锁乳突 肌后外缘中、下1/3交点或锁骨上缘35cm处）作 为进针点，针干保持水平，指向胸骨上切迹。 针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉 。 几点体会 细针试穿：目的在于探路和确定方向、深度。尤 其对于肥胖、短颈、解剖标志不清或凝血功能障 碍的患者，更有必要 严格按规范操作：见血后确认在静脉内 误伤动脉：形成血肿压迫静脉，局部解剖发生改 变，穿刺成功率随之降低，应考虑改变穿刺径路 刀片破皮：谨防误伤血管 穿刺步骤 插管并发症 肺与胸膜损伤 （气胸、血胸等） 动脉及静脉损伤 胸导管、纵隔损伤 空气栓塞 导管栓子 导管位置异常 心脏并发症 锁骨下静脉穿刺 锁骨下静脉局部解剖 锁骨下静脉是腋静锁骨下静脉是腋静 脉的延续，呈轻度脉的延续，呈轻度 向上的弓形，长向上的弓形，长 cmcm，直径，直径1 1 2cm2cm，由第，由第1 1肋外缘肋外缘 行至胸锁关节的后行至胸锁关节的后 方，在此与颈内静方，在此与颈内静 脉相汇合形成头臂脉相汇合形成头臂 静脉静脉上腔静脉（上腔静脉（ 近胸骨角右侧）近胸骨角右侧） 锁骨下静脉解剖标志清楚，位置较浅表，粗大(内 径1-2cm)，成人粗如拇指，血流快，经常处于充 盈状态，故易于穿刺 操作 通常多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用 锁骨下静脉穿刺可选用的方法有七种之多，但可 分为上路和下路，多采用下路 锁骨下路 一般：仰卧去枕，头偏向对侧或正位 需要时：可采取肩垫枕的仰卧头后垂位，也可将 床尾抬高 体位 穿刺点 在锁骨下方，锁骨中点下1-1.5 cm处（或内或外 侧1cm处）为穿刺点 穿经层次 穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸大肌及锁 骨下肌达锁骨下静脉，其厚度为34cm 穿刺点靠锁骨下缘不利于调整进针方向，靠外侧 将增加刺入锁骨下动脉的机会 穿刺方向与额状面成角的大小决定于病人的胖 瘦与胸廓的厚度，多数15，肥胖或胸廓较厚 时，可30左右。瘦或胸廓较薄时，锁骨下静 脉浅，与额状面成角10即可 针尖指向胸骨上窝与环状软骨之间（穿刺方向 与横断面呈0- 10时，穿刺针要通过锁骨与第 一肋骨之间的筋膜，鞘管及导丝进入困难） 穿刺方向 负压进针，进针已达45cm仍无回血时，不可再向 前推进 应徐徐向后退针并边退边抽 仍无回血，可将针尖撤到皮下而后再改变方向 数次进针失败时，可谨慎增加进针的深度 直至抽到暗红色血为止。经反复测试无误后便可置 管 注意可能出现的情况 1、穿刺入锁骨下动脉 2、穿刺入胸膜顶及肺组织气胸 3、空气栓塞 4、心包填塞 5、断管 6、进入胸腔液胸 锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌;后方则为前 斜角肌及锁骨下动脉，动、静脉之间由厚约0.5cm的 前斜角肌隔开 1.穿刺入锁骨下动脉血肿、血胸 前斜角肌 动静脉紧邻，静脉在前动静脉紧邻，静脉在前 ，中间有前斜角肌，中间有前斜角肌 原因 n穿刺点及穿刺方向偏外 n非负压吸引穿刺造成穿刺针越过静脉后穿刺入 锁骨下动脉 表现 n鲜红色血液 n去掉注射器血液从针口喷出 n穿刺成功后，要常规送导丝要顶端到达下腔静脉 ；如顶端到主动脉根部或左心室，则穿刺入锁骨 下动脉，注意个别情况，穿刺入锁骨下动脉后导 丝能够经降主动脉到达隔肌下，右前及正位不能 判断，左前斜位判断（导丝在脊柱前时，导丝在 静脉内） 处理： 撤出穿刺针，局部压迫3-5分钟，一般无相关的 并发症 怀疑时，不要送入鞘管 已经送入鞘管的，不要拔鞘管，急送外科处理 预防：穿刺点不要太偏外 2.穿刺入胸膜顶及肺组织气胸 1.1.锁骨下静脉下方为第锁骨下静脉下方为第1 1 肋，内后方为胸膜顶。肋，内后方为胸膜顶。 锁骨下静脉下后壁与胸锁骨下静脉下后壁与胸 膜仅相距膜仅相距5mm5mm 2.2.肺尖与胸膜顶：锁骨内肺尖与胸膜顶：锁骨内 侧侧1/31/3的上方约的上方约2 23cm3cm 3、空气栓塞 体位不当（穿刺时未头低位），低血容量，穿刺 时又不注意针孔的密闭而发生心脏的舒张或病人 自主吸气而将空气吸入 无心内分流的病人进入少量空气不致引起严重后 果，但对右向左分流的紫绀病人可能引起严重后 果 锁骨下静脉管壁与各种筋膜结构紧密，因而位置 恒定，不易发生移位，有利于穿刺，但管壁不易 回缩，若术中不慎易进入空气导致气栓。 4、鞘管折断：套管质量差，在术后因病人颈部活 动而引起 CP管折断 、心包填塞：是最严重的并发症，多由心脏穿 孔引起，与导管过硬，置入过深有关 成功率 主要是根据操作者的经验， 后期的成功率多在99%以上。 并发症比例 并发发症一般后期 1、穿刺入锁锁骨下动动脉1-20%1-2% 2、穿刺入胸膜顶顶及肺组织组织 气胸1-10%1% 3、空气栓塞1%少见见 4、心包填塞 少见见罕见见 5、其它（神经损伤经损伤 、胸导导管损伤损伤 等） 少见见罕见见 锁骨上路 体位 病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧， 使锁骨上窝显露出来 大出血、休克病人应采用头低脚高位，心功能不 全者可采用半卧位 1.穿刺点：在胸锁乳突 肌锁骨头的外侧缘， 锁骨上缘约1.0cm处 进针 2.方向：针与身体正中 线或与锁骨成45角 ，与冠状面保持水平 或稍向前15，针尖 指向胸锁关节 3.进针的深度通常为 2.54.Ocm，应随病 人胖瘦而定 失误防范 (1)穿刺方向始终朝向胸锁关节，不可指向后下方 ，以免损伤胸膜及肺 (2)与颈内静脉相同，锁骨下静脉离心脏较近，当 右心房舒张时，其压力较低，操作与输液时要严 防空气进入发生气栓 两种径路比较 径路优优点缺点 下路1.临临床应应用最广泛的一种方 式穿刺部位为锁为锁 骨下方胸壁 ，该处较为该处较为 平坦，可以进进行 满满意的消毒准备备； 2.穿刺导导管易于固定，敷料不 跨越关节节，易于清洁洁和更换换 ； 3.不影响患者颈颈部和上肢的活 动动，敷料对对患者是舒适的； 1.穿刺过过外时时有误伤锁误伤锁 骨下动动脉的危险险，且误误 伤伤后不易压压迫止血，容易 形成皮下组织组织 内血肿肿， 甚至假性动动脉瘤。 2.如果针针干与胸壁皮肤角 度过过大或过过深有穿破胸膜 和肺组织组织 的可能。 上路在穿刺过过程中针针尖前进进的方向实实 际际上是远远离锁锁骨下动动脉和胸膜腔 的方向前进进，所以较锁较锁 骨下路安 全，且不需经过经过 肋间间隙，送管时时 阻力小，用外套管针针穿刺时时可直 接将套管送入静脉，不需要用钢钢 丝导丝导 入，到位率较较高。 1.使用少。 2.在左侧侧穿刺容易损伤损伤 胸 导导管。 3.永久起博器不适用。 4.进针进针 点位于锁锁骨上窝窝， 导导管不易固定。 ARROW经外周置入中心静脉导管 Peripheral Inserted Central Venous Catheter PICC治疗的历史回顾 1929年 德国医生Forssmann，开创PICC时 代 1958年 开始PICC实验 80年代中期 小口径硅胶导管 90年代 PICC技术蓬勃发展 PICC的概念 PICC是一种经外周静脉（通常是肘窝部的 静脉）插入并开口于中心静脉的导管.它简 化了中心静脉的穿刺过程，降低了中心静脉 的穿刺风险和感染机率，延长了导管的留置 时间 PICC的适应证 需要长期静脉治疗的患者 缺乏外周静脉通路的患者 有锁锁骨下或颈颈内静脉插管禁忌症的患者 需输高渗性或粘稠性液体，如胃肠外营养的患者 需输刺激性药物，如化疗药物 反复输输血或血制品,或反复采血的患者 家庭病床的患者 PICC的禁忌症 没有绝对禁忌症。但病人有以下情况时，请 医务人员根据病人情况慎重使用： 严重的出、凝血障碍 穿刺部位有感染或损伤 穿刺侧有外伤史,血管外科手术史,放射治 疗史.静脉血栓形成史与乳腺癌术后患侧上 肢 肘部血管条件差无法确定穿刺部位者 患者顺应性差 ARROW PICC的基本结构 兰色柔软尖端 水止卡片透明延长管固定翼 聚脲氨酯管身 导管夹及其固定器 无菌保护套厘米刻度 PICC操作选择穿刺静脉 成人：通常选择贵要 静脉、肘正中静脉或 头静脉作为穿刺位置 。 穿刺点首选右侧上臂 PICC插管的第三选择 - 头静脉 PICC插管的首选 - 贵要静脉 PICC插管的次选 - 肘正中静脉 穿刺静脉选择 贵要静脉PICC插管的首选。90的PICC放置于此。此静脉 直、粗，静脉瓣较少。当手臂与躯干垂直时，为最直和最 直接的途径，经腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉、达上腔 静脉 正中静脉PICC的次选。静脉粗、直，但个体差异较大，静 脉瓣较多。理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉。形成 最直接的途径，经腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉、达上 腔静脉 头静脉PICC的第三选择。静脉前粗后细，且高低起伏。在 锁骨下方汇入腋静脉。进入腋静脉处有较大角度，可能有 分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难，使 患儿的手臂与躯干垂直将有助于导管推人。导管易反折进 入腋静脉/颈静脉 穿刺点位置选择 在肘下两横指处进针。如果进针位置偏低 。血管相对较细，易引起回流受阻或导管与 血管发生摩擦而引起一系列并发症；如果进 针位置过高，易损伤淋巴系统或神经系统。 此外上臂静脉瓣较多，不宜作穿刺点 静脉血管的选择 贵要静脉 优点： 上臂最粗最直的通路 上臂与身体成90度角时，更容易穿刺 缺点： 位置远离中线，使插入和护理困难 只有很短的一段血管能够触摸到 静脉血管的选择 肘正中静脉 优点： 易于穿刺和护理 是肘窝部最突出的血管 缺点： 不同病人之间解剖差异较大 由于静脉瓣的存在，放置导管有一定难度 静脉血管的选择 头静脉 优点： 易于穿刺放置和护理 容易触摸和定位 缺点： 血管较细且扭曲 汇入头静脉时呈一定的角度，可能导致导管 推进困难 在前臂以下血管腔比较狭窄 PICC操作插管长度测量 成人：测量导管置入长度：将上肢从躯干部向外展大 约90度角 患者预穿刺点至右锁胸关节距离，然后向下测量至第 3肋间的距离，同时测量上臂臂围 PICC操作穿刺前的准备 操作前与患者谈话：向患者或家属说明放置导 管的目的，作用以及穿刺时可能发生的情况， 希望得到患者或家属的理解与配合 与患者或家属签署置管知情同意书 准备用物：基本用物ARROW包内都有包含。另需 准备无菌手套，生理盐水，稀释肝素盐水， 10ML注射器1支，20ML注射器1支，并视情况准 备局麻药物（利多卡因），1ML注射器1支 测量并记录上臂周长（!） ARROW PICC主要穿刺步骤 请遵守操作规则 Step1：清洁消毒 Step2：放置可撕裂鞘Step3：放置导管 Step5：固定导管 Step4：去除可撕裂鞘 PICC操作建立无菌区 打开PICC穿刺包，带无菌手套，在患者手臂 下铺无菌巾 穿刺点消毒：碘伏及酒精棉棒各消毒3遍，待 干2min。消毒范围包括穿刺点上下各10cm， 两侧至臂缘 PICC操作置入可撕裂鞘 静脉穿刺：以一手固定皮肤，另一手持针穿 刺，进针角度1530。穿刺见回血后将穿刺 针与血管平行，继续推进2-3mm，然后保持 针芯位置，单独向前推进可撕裂鞘，避免由 于推进钢针造成血管壁穿透 PICC操作取出穿刺针 松开止血带，嘱患者松拳，以左手食指固定 可撕裂鞘，中指压住可撕裂鞘末端处的血管 ，防止出血，从可撕裂鞘中撤出穿刺针 PICC操作放置导管 插入并推进导管：固定可撕裂鞘，用手拿住 导管外的无菌保护套自可撕裂鞘内缓慢，匀 速地推进，随着推进，无菌保护套可自行脱 落，同时嘱患者头转向穿刺侧 PICC操作退出并撕裂可撕裂鞘 将导管置入预定长度还剩36cm时撤出可撕 裂鞘，并送导管到预定长度。并撕裂可撕裂 鞘。移去导管钢丝：将后分支固定钢丝的接 口一起拧下，抽出钢丝，防止钢丝断开 PICC操作抽回血和冲管 用注射器抽吸至有回血，然后用20ml生理盐 水以脉冲式冲管，连接肝素帽，最后以2ml稀 释肝素生理盐水正压封管 PICC操作固定导管 可用蝴蝶夹固定。将体外导管放置使其呈S状， 并用脱敏胶布固定白色固定点，在穿刺点上方 放置一小纱布吸收渗血，然后用加压透明帖膜 覆盖。（必要时可用弹力绷带加压）。可用脱 敏胶布在固定点下交叉固定。注意胶布不能固 定在导管上 导管固定导管固定 冲管、封管方法 脉冲冲管：产生正、负压 形成涡流，可有力地将粘 在导管壁上的内容物冲洗 干净。 正压封管：在剩余1- 2ml时边推注射器活塞 边拔注射器（撤离注射 器时注射器的乳头是出 水状态）。 术 后 护 理 警 告 使用 10ml以上 注射器 建议 使用20ml 注射器 三向瓣膜式 PICC 冲 洗 导 管 目的：保持导管通畅 标准维护方式： 治疗间歇期每7天一次 在每次静脉输液、给药后 或输注血液或血制品以及输 注TPN后 冲 洗 导 管 操作步骤（间歇期）： 消毒肝素帽 用10ml注射器抽好生理盐水 把注射器的针头插入肝素帽，用脉冲方式冲 入生理盐水 正压封管：在注射最后0.5ml生理盐水时， 边注射边向后拔针 生理盐水用量: 成人用量：20ml 儿童用量：6ml 特别限制生理盐水用量病人减半 冲 洗 导 管 注意：抽血、输血或输注其它粘滞性 药物，应立即先用20ml生理盐水，使 用脉冲方式冲洗导管后再接其他输液 。 注意：一定用脉冲方式冲管，不可使 用重力静滴方式。 冲 洗 导 管 目的：把由于过渡使用肝素帽而引发的潜在 感染的危险降到最低 何时更换： 每7天一次 肝素帽可能发生损坏时 每次经由肝素帽取过血后 不管什么原因取下肝素帽后 更 换 肝 素 帽 使用无菌技术打开肝素帽的包装，用生理 盐水预充一下肝素帽 把原来的肝素帽去掉 消毒路厄氏接头的外面 连接新的肝素帽 以脉冲方式用10ml生理盐水冲洗导管 牢固固定肝素帽和连接处 更 换 肝 素 帽 目的：预防感染 频率： 穿刺后第一个24小时更换 一次 每7天一次 敷料松动或潮湿时随时更 换 更 换 敷 料 贴膜 双重功能 保证导管穿刺点的无菌状态 避免导管移动或脱落 无菌技术 根据规定或根据具体情况更换敷料 贴膜 穿刺后的第一个24H内必须更换敷料 无菌透明敷料可保持一周无菌 夏季及使用发汗剂的病人应及时更换敷料 自下向上拆除原有敷料 检查穿刺点有无红肿、渗出 再次洗手，打开无菌换药包，戴好无菌手套 用酒精消毒皮肤三次，直径达20cm 碘伏清洁三次 贴好新的贴膜 更 换 敷 料 导管露出体外部分S形 固定可有效防止导管移 动 贴膜粘贴连接器的翼形 部分的一半 连接器和肝素帽处用蝶 形交叉的方式，以脱敏 胶布妥善固定 有用的技巧： 更 换 敷 料 消毒过程要严格无菌操作 不要将胶布直接贴到导管体上，必要 时可以使用固定翼 根据需要可以在穿刺点处或接头下方 垫一小块纱布 如果必要，可以在穿刺点处涂少量的 消炎软膏 注 意 更 换 敷 料 置管后 记录内容 无菌技术的应用 上臂臂围 敷料固定类型 外置导管的长度 观察有无红肿、分泌物、渗漏 正确更换外接物品 宣教 导管保护 洗澡 活动 换药 并发症观察 拔 管 专业人员 Best accomplished: 病人仰卧 手臂低于心脏 每次1 - 2 英寸撤导管 切勿过快过猛 封闭式敷料固定法 病人活动知识的介绍 穿刺24h内穿刺侧手臂 减少活动 伤口停止出血前减少活 动 避免提重、举高、用力 甩膀活动 日常生活不受影响 _ 须立即告知护士的情况 伤口、手臂 ： 红、肿、 热、痛、 活动障碍 敷料： 污染、潮湿 、翘起、脱落 导管： 漏气、漏水 、脱出、折断 输液时： 注射时疼痛 、输液停滴、 缓慢 _ 告诉患者注意事项 知道用10ml以上空针冲管 不能用于CT或磁共振等检查的高压注射 七天必须到医院去维护一次 桡动脉穿刺技术 发展史 1989年加拿大医生Campeau首先应用 1992年荷兰医生Kiemenij首先报道了结果 国外ASSESS研究证实了其可行性和优点 1999年国内魏盟首先报道了其经验 目前国内有上百家医院开展了该技术 适应证和禁忌证 适应证 搏动良好，Allen试验阳性 腹主动脉以下血管病变 术前长期应用华法令等抗凝药者 不能平卧或不能配合者 危重病人有创动脉压监测 禁忌证 无搏动 Allen试验阴性 肾透淅动静脉短路 桡动脉搏动差或细小、有大血管异常病