冠状动脉的影像学检查课件

冠状动脉的影像学检查 冠状动脉影像学检查的分类 u间接影像检查 冠状动脉造影 冠脉内超声检查（IVUS） CT、MRI u直接影像检查 冠状动脉内血管镜 冠状动脉造影设备 冠状动脉造影方式 l非选择性冠脉造影： 在主动脉根部注射造 影剂 冠状动脉造影方式 l半选择性冠脉造影： 分别在左、右主动脉 窦内注射造影剂 冠状动脉造影方式 l选择性冠脉造影：分 别将导管置入左、右 冠状动脉并注射造影 剂行血管造影。 冠状动脉造影的适应征-1 -指导治疗 l择期冠状动脉造影：稳定性心绞痛、已 平稳的不稳定心绞痛、梗塞后早期心绞 痛等，可增加手术的安全性 l急诊冠状动脉造影：用于病情急、重， 需尽快明确冠脉病变情况者，需熟练的 冠脉造影技术 冠状动脉造影的适应征 急诊冠状动脉造影 l急性心肌梗塞： 拟行直接PTCA AMI并心源性休克 AMI静脉溶栓失败、胸痛持续不缓解 AMI静脉溶栓后再闭塞或心梗后早期心绞痛 AMI并室间隔穿孔或乳头肌断裂需急诊手术者 l不稳定心绞痛：内科保守治疗无效 冠状动脉造影的适应征-2 -明确诊断 l不典型胸痛 l上腹部症状，无消化系统体征、药物治疗无效 l心绞痛样症状，但运动试验及/或MIBI（-） lHolter及/或运动试验(+)，但无临床症状 lECG有非特异性ST改变或 T 波异常，需除外 冠心病 l成功复苏的卒死患者 l特殊职业需除外冠心病 冠状动脉造影的适应征-3 -寻找病因及重大手术前排除冠心病 l原因未明的心脏扩大、心功能不全、心律 失常 l风心、老年退行性心脏病、先天性心脏病 等心脏疾病或其他非心血管疾病、肿瘤或 腹部大手术前需排除冠心病 冠状动脉造影的禁忌征（1） u不明原因的发热、尚未控制的感染 u严重肝、肾功能障碍 u严重贫血、电解质紊乱 u肿瘤等疾病的终末期 u严重出血性疾病或有活动性内脏出 血 u造影剂过敏 冠状动脉造影的禁忌征（2） u脑血管意外急性期 u洋地黄中毒 u急性肾功能衰竭 u慢性心力衰竭失代偿期 u严重凝血性疾病 u活动性心内膜炎 增加冠脉造影危险性的因素（1） u年龄 70 岁 u复杂先天性心脏病 u严重肥胖症 u全身衰竭或恶液质 u未控制的糖耐量异常 u低氧血症 u严重慢性阻塞性肺病 u肾功能不全SCr 1.5 mg/dl 增加冠脉造影危险性的因素（2） u冠状动脉三支血管病变 u冠状动脉左主干病变 u心功能VI级 u严重二尖瓣、主动脉瓣病变或机械瓣置换术后 uLVEF 25 mm Hg 增加冠脉造影危险性的因素（3） u抗凝或出血性疾病 u未控制的高血压 u严重外周血管疾病 u近期脑卒中病史 u严重主动脉瓣关闭不全 冠脉造影术前准备 u详细了解病情，做出初步的临床诊断 u必要的术前检查 心电图，超声心动图，Holter，运动试验 ，LVEF，感染筛查 血生化（肝肾功能及电解质），血常规 u详细了解过敏史 u检查动脉搏动情况 冠脉造影术前准备 u向患者及家属做解释工作，签 手术同意书 u备皮 u术前3-4小时禁食，禁水 u常规口服药酌情给予 u碘过敏试验 术前常规用药 u抗血小板药物：阿司匹林 （ 抵克利得） u抗心绞痛药物：硝酸酯类 受体阻滞剂 钙拮抗剂 u镇静剂 u抗过敏药 冠状动脉造影的血管径路 u股动脉穿刺 u桡动脉穿刺/切开 u肘动脉穿刺/切开 股动脉解剖和穿刺 桡动脉穿刺 Judkins冠状动脉造影导管 Amplatz冠状动脉造影导管 各种冠状动脉造影导管 左冠状动脉插管 冠脉造影的投照体位 u要求能清楚地暴露冠状动脉的主支和分支 血管的全貌及血管开口处的情况 u左冠造影体位： 左前斜+足、左前斜+头、右前斜+头、 右前斜+足、前后位+头/足、左侧位 u右冠造影体位： 左前斜、右前斜、左前斜+头、左侧位 左冠造影体位LAO50Caud30 左冠造影体位LAO50Cran30 左冠造影体位-RAO30Cran30 左冠造影体位RAO30Caud30 左冠造影体位AP Cran30 左冠造影体位AP Caud30 左冠造影体位Left Latetal 右冠造影体位LAO50 右冠造影体位RAO30 右冠造影体位Left Lateral 右冠造影体位LAO25Cran30 冠脉造影术中处理 l镇静药及抗过敏药 l肝素 l如患者发生心绞痛或怀疑冠脉痉挛应给予冠 脉内硝酸甘油50 -300g, 或持续静脉点 滴硝酸甘油10-20g/min l心动过缓或迷走神经亢进时可酌情予阿托品 l临时起搏器的使用 冠脉造影术后处理 u拔除动脉鞘管，局部压迫止血 u穿刺股动脉者，穿刺侧下肢制动，沙袋加压 桡动脉穿刺者，腕关节制动 u注意血压、心律、心率、有无过敏反应 u检查穿刺部位有无出血、足背动脉搏动情况 u嘱患者多饮水，进食易消化食物 u特殊情况酌情处理：如左主干病变等 冠状动脉造影的并发症及处理 u心律失常：早搏、心动过缓、传导阻滞、 严重时可出现室速及室颤 u心绞痛发作 u心肌梗塞：原因为痉挛、栓塞及内膜撕裂 u栓塞：血栓或气栓等 u血肿及出血、外周动脉损伤、肾功障碍 u死亡 造影剂反应 u皮肤反应 u神经系统：头痛、肌肉抽搐等 u呼吸系统：呼吸困难、哮喘、咳嗽、喉头 水肿痉挛等 u胃肠反应：恶心、呕吐 u泌尿系统：腰痛、少/无尿、血尿、蛋白尿 、肾衰 u心血管系统：各种心律失常、低血压、急 性肺水肿、过敏性休克、心脏骤停 冠状动脉的解剖 左冠状动脉 左主干 前降支 回旋支 对 角 支 前 间 隔 支 钝 缘 支 左 房 支 右冠状动脉 圆 锥 支 窦 房 结 动 脉 右 室 支 锐 缘 支 后 降 支 左 室 后 侧 支 后间隔支 房室结 动脉 冠状动脉优势类型 根据后降支及左室后侧支的归属来决定 l右优势型：后降支及左室后侧支由右冠脉发出 l左优势型：后降支及左室后侧支由左冠脉发出 l均衡型：由右冠脉发出后降支，回旋支发出左室 后侧支，有时回旋支也同时发出并行的副后降支 冠状动脉与心脏的血供关系 u左主干：左心室及室间隔大部分 u前降支：室间隔，左室游离壁，心尖 Y对角支：左室前壁及前侧壁 Y前间隔支：室间隔前上 2/3 u左回旋支：左室侧壁和后壁 Y钝缘支：左室侧壁和后壁 Y窦房结动脉或左房支：左房和/或窦房结 Y后降支：后室间隔及下壁 冠状动脉与心脏的血供关系 u右冠状动脉：右室壁,室间隔后下1/3,左 室下壁、后壁 Y圆锥支：右室前/左上部，肺动脉圆锥 Y窦房结动脉：窦房结 Y右室支：右室前壁 Y锐缘支：右室外侧壁 Y房室结支：房室结 Y后降支：左右室后壁，后室间隔 Y左室后侧支：左室下壁 冠状动脉各型病变的造影特征 冠状动脉各型病变的造影特征 冠状动脉各型病变的造影特征 不同体位对病变的暴露结果 RCA开口变异 冠状动脉心室瘘 冠状动脉肺动脉瘘 LM起源于肺动脉 RCA闭塞性病变 LCX远段A型病变 1型分叉病变 2型分叉病变 3型分叉病变 4型分叉病变 4a型分叉病变 4a型分叉病变 4b型分叉病变 Y形及T形分叉病变 开口病变 弥漫病变 溃疡形成 弯曲血管病变 冠状动脉痉挛 冠脉内血栓形成 原发撕裂 动脉瘤形成 静脉桥血管病变 异常扩张 侧枝循环的方式及分级 u同侧侧枝循环 LAD-LCX u 对侧侧枝循环 LAD LCX u双侧侧枝循环 u桥侧枝 u0级：无侧枝循环 uI级：极少量的侧枝循环 仅分支显影,主支未显影 uII级：受血血管的主干 和分支均显影，但显影密 度低于供血血管 uIII级：病变远端血管显 影密度与供血血管相同 RCA 侧枝循环侧枝循环 侧枝循环 侧枝循环侧枝循环 1级侧枝循环 2级侧枝循环 3级侧枝循环 桥侧枝形成 冠状动脉造影的局限性 u狭窄程度的判定： 问题的由来：造影狭窄不重而有典型劳 力型心绞痛，造影结果与病理解剖不一致 原因：主观性、正常参考血管段的确定 u钙化、撕裂、血栓的判定 u介入治疗效果的判定 冠脉造影判断狭窄程度的误差 5 冠状动脉内超声检查 u导管：2.9F、3.2F ，20MHZ、30MHZ monorail或over- the-wire系统，有/ 无鞘 u检查方法 u安全性：冠脉痉挛、 一过性缺血 IVUS在冠心病诊断中的应用 u发现冠脉造影未能显示的斑块 IVUS在冠心病诊断中的应用 u发现特殊部位（LM、血管开口）病变 u鉴别斑块形态 u测量血管真实直径 u精确判断造影临界病变的程度 u心脏移植术后冠脉病变的发现 斑块形态 识别钙化病变 血管及斑块的测量 IVUS在介入治疗中的应用 u精确判断血管直径、病变范围 u判断病变特征指导器械选择 u评估临界病变的严重程度 u了解治疗后管腔增大的机制 u指导支架置入和斑块消融 u发现并发症 u发现支架内再狭窄 内膜撕裂的IVUS表现 指导支架置入 IVUS的优点 u精确的定量分析 管腔直径、参考血管段直径、截面积 u判断斑块特征 偏心、同心 软斑块、纤维斑块、钙化斑块、混合斑块 、钙化深度 撕裂的长度、管腔受压程度 IVUS的局限性 u图象伪差 u对血栓的判断不可 靠 u相似的超声图象不 等于相同的组织学 改变 u费用问题 冠状动脉的CT扫描检查 u常规CT扫描：扫描速度 23秒 u超高速CT：扫描速度 50100毫秒 单支病变钙化检出率 95% 多支病变钙化检出率接近 100% 未发现钙化的冠心病人仅 2% 冠脉CT扫描的应用 u冠脉造影前的筛查手段