水钠代谢障碍更新课件

水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱 体液平衡： 1、水、电解质出入量及分布的平衡 2、体液阳离子和阴离子的平衡 3、细胞外液与细胞内液的渗透压平衡 4、体液的酸碱平衡 一、体液总量（以成年男性为例） 60% v细胞内液 Intracellular fluid (ICF) 40 v细胞外液 Extracellular fluid (ECF) 组织间隙15 组织液 Interstitial fluid(ISF) 血浆 5% Plasma 第三间隙(third space) 1 注 意 人体的体液含量因性别、年龄、胖瘦而差 异。脂肪多者体液含量少，随年龄增长体 液含量越少。 “无功能性细胞外液”虽然正常情况下对 体液平衡作用甚少，但这部分液体的严重 异常也可显著影响体液平衡。如胃肠道消 化液、胸腹腔的液体等。 体液的电解质成分和含量体液的电解质成分和含量 血浆血浆(mEq/L)(mEq/L)细胞间液细胞间液(mEq/L)(mEq/L)细胞内液细胞内液(mEq/L)(mEq/L) 阳阳 离离 子子 NaNa + + 1421421401401010 K K+ + 5 5 5 5 150150 CaCa2+ 2+ 5 5 5 5 极低极低 MgMg2+ 2+ 3 3 3 3 4040 总量总量155 155153153200200 阴阴 离离 子子 ClCl 103103112112 3 3 HCOHCO 3 3 272728281010 HPOHPO 4 4 2 2 2 2 4 4 142142 SOSO 4 4 2 2 1 1 2 2 5 5 有机酸根有机酸根 6 6 6 6 蛋白质蛋白质16 16 1 1 4040 总量总量155 155153153200200 1 1静水压静水压 相邻的两个体液腔隙，由于压力不相邻的两个体液腔隙，由于压力不 同，水必然从压力高的腔隙向压力低的同，水必然从压力高的腔隙向压力低的 腔隙转移，这种促使水转移的压力叫做腔隙转移，这种促使水转移的压力叫做 静水压。静水压。 2 2渗透压渗透压 如果相邻两个体液腔隙的静水压相如果相邻两个体液腔隙的静水压相 等，而体液中溶质的浓度不同，那么水等，而体液中溶质的浓度不同，那么水 将由溶质浓度低（渗透压低）的腔隙向将由溶质浓度低（渗透压低）的腔隙向 溶质浓度高（渗透压高）的腔隙转移，溶质浓度高（渗透压高）的腔隙转移， 这种现象称为渗透。推动渗透的力称为这种现象称为渗透。推动渗透的力称为 渗透压。渗透压。 H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O H2OH2O 静水压静水压 压力高压力高压力低压力低 H2OH2O H2O H2O H2O H2O H2O H2O 渗透压渗透压 渗透压高渗透压高渗透压低渗透压低 H2O 静水压和渗透压静水压和渗透压 渗透压，渗透克分子（OSM） 1mmol的任何物质溶于1ml水中产生 1mOsm的渗透压 1ml水 1mmol 1mOsm 对于非电解质 1mmol 葡萄糖 1mOsm 渗透压 2mOsm 渗透压 1mmol Nacl 对于电解质 1mmol Cacl2 3mOsm 渗透压 液体张力液体张力 等张液：溶液的渗透压接近血浆 等张含钠液：1000ml内含钠150mmol 1/2张含钠液：1000ml内含钠75mmol 2/3张含钠液：1000ml内含钠100mmol 1/3张含钠液：1000ml内含钠50mmol （注意：血浆中Na:Cl=3:2） 水、钠代谢障碍水、钠代谢障碍 水、钠的代谢与平衡水、钠的代谢与平衡 2、每日正常人水的出入量 水的入量(ml/24h) 水的出量(ml/24h) 食物 1000 呼吸蒸发 350 饮料 1200 皮肤蒸发 500 代谢水 300 粪便排水 150 尿 排 水 1500 2500 2500 体温升高1，失水34ml (二)、电解质的平衡 1、钠平衡 体内钠总量 40 44 mmol （1g左右）/kg体重 NaCl需要量 4.5 9.0 g 多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿粪汗排出） 2、钾平衡 体内钾总量 49 54 mmol （2g左右）/kg体重 K需要量 2.5 g 多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿粪汗排出） 水的平衡 经皮肤和肺的水分蒸发 经肾脏排泄的水分 出入消化道的水分 第三间隙的液体变化 内生水 细胞内、外液体的平衡 血管内、外液体的平衡 体内钠的含量、分布和平衡体内钠的含量、分布和平衡 含量：含量：58mmol/L58mmol/L，总量约，总量约6080g6080g 分布：分布： 45%45%在细胞外液在细胞外液 10%10%在细胞内液在细胞内液 45% 45%在骨骼在骨骼 平衡：平衡：每日由食盐摄入每日由食盐摄入 515g NaCl 515g NaCl 主要在小肠吸收主要在小肠吸收 主要从肾脏排泄主要从肾脏排泄（多吃多排，少吃少排，不吃不排多吃多排，少吃少排，不吃不排） 水和钠的平衡调节水和钠的平衡调节 渴感渴感 抗利尿激素抗利尿激素 （ADHADH ） 肾素肾素 血管紧张素血管紧张素 醛固酮系统醛固酮系统 （AldAld ） 心房肽心房肽 （ANPANP ） 渗透性刺激：渗透性刺激： 血浆晶体渗透压血浆晶体渗透压 非渗透性刺激：非渗透性刺激： 血容量血容量 ，血压，血压 有效循环血量有效循环血量 血压血压 血容量血容量 ，血压，血压 等容性调节等容性调节 等渗性调节等渗性调节 醛固酮分泌的调节及作用醛固酮分泌的调节及作用 循循 环环 血血 量量 减减 少少 循环血量增加循环血量增加 血中血中AGTAGT原原 ( (肝脏合成肝脏合成) ) AGT-IAGT-I AGT-IIAGT-II 肾小管对钠肾小管对钠( ( 水水) )重吸收重吸收 AldAld 转换酶转换酶 肾素肾素 肾动脉压下降肾动脉压下降 致密斑钠致密斑钠 负荷减少负荷减少 交感神经兴奋交感神经兴奋 肾近球细胞肾近球细胞 AGT-IIIAGT-III 氨基肽酶氨基肽酶 肾上腺肾上腺 细胞外液细胞外液 KK + + NaNa + + 肾动脉压升高肾动脉压升高 水、钠代谢障碍分类水、钠代谢障碍分类 低容量性低钠血症低容量性低钠血症 hypovolemic hyponatremiahypovolemic hyponatremia 低渗性脱水（低渗性脱水（hypotonic dehydrationhypotonic dehydration） 失钠多于失水失钠多于失水 血清钠浓度血清钠浓度 130 mmol/L130 mmol/L（或（或mEq/LmEq/L） 血浆渗透压血浆渗透压 280 mmol/L 280 mmol/L 主要特点主要特点 低渗性脱水发生的原因和机制低渗性脱水发生的原因和机制 肾外性原因肾外性原因丢失等渗或低渗性体液丢失等渗或低渗性体液 肾性原因肾性原因经肾失钠或同时失水过多经肾失钠或同时失水过多 血容量减少后肾脏重吸收水增多血容量减少后肾脏重吸收水增多 治疗上只补水未注意补钠治疗上只补水未注意补钠 低渗性脱水低渗性脱水 低渗性脱水对机体的影响低渗性脱水对机体的影响 失水失钠仅补水失水失钠仅补水 失钠失钠失水失水 细胞外液细胞外液 渗透压渗透压 早期早期ADH ADH 肾小管重吸收水肾小管重吸收水 早期尿量不减少，尿比重早期尿量不减少，尿比重 低钠血症低钠血症低钠综合征低钠综合征 水入细胞水入细胞 细胞外液细胞外液 组织间液组织间液 血容量血容量 脱水征脱水征 休克休克 ARFARFAldAld 肾小管重吸收肾小管重吸收NaNa 尿尿Na Na 后期后期ADHADH 少尿少尿 以电解质丢失为主，细胞外液的渗透压降低 特点：a. 血Na+失钠失钠 细胞外液细胞外液 渗透压渗透压 ADH ADH 尿量尿量 尿比重尿比重 水出细胞水出细胞细胞内液细胞内液 早期早期细胞外液细胞外液 减少不明显减少不明显 血容量减少不明显血容量减少不明显 AldAld正常正常/ / （脱水严重时，脱水严重时，AldAld可可 ） 尿尿NaNa正常正常/ / 高高NaNa 细胞脱水细胞脱水 粘膜粘膜 干燥干燥 口渴口渴 脑细胞脱水脑细胞脱水 颅内出血颅内出血 汗腺分泌汗腺分泌 体温体温 表现与分度 轻度：缺水量为体重的2%，口渴 中度：缺水量为体重的6%，口渴 三少一高 （唾液、汗液、尿液少；尿 比重高) 重度：缺水量为体重的10%，上述症 状脱水热脑细胞脱水代酸氮质 血症 实验室检查 红细胞、血红蛋白浓度上升 尿比重升高 血钠150mmol/L， 血浆渗透压 320mmol/L 治 疗 去除病因 及时补水（口服，低渗液体） 适当补钠（防止低钠血症） 纠正缺钾（尿量大于40ml/h时）和酸 碱失衡 处理：以补5%葡萄糖液为主 补液：轻、中、重分别按体重2%、6%、10%补充 按体重减少量算 按血清钠算：尿钠正常，血中钠总量不变 正常体液量正常血液钠 现在血钠 补液量=正常体液量现在体液量 现在体液量 水和钠以等渗比例丢失，或失液后经机体水和钠以等渗比例丢失，或失液后经机体 调节血浆渗透压仍在正常范围调节血浆渗透压仍在正常范围 血清钠浓度为血清钠浓度为130130150 mmol/L150 mmol/L（或（或mEq/LmEq/L ） 血浆渗透压为血浆渗透压为 280 280310 mmol/L 310 mmol/L 等渗性脱水（等渗性脱水（isotonic dehydrationisotonic dehydration ） 正常血钠性水紊乱正常血钠性水紊乱 主要特点主要特点 等渗性脱水发生的原因和机制等渗性脱水发生的原因和机制 等渗性脱水的常见病因是呕吐、腹泻，等渗性脱水的常见病因是呕吐、腹泻， 大量丢失大量丢失接近接近等渗等渗的消化液的消化液；大量胸大量胸、腹腹 水形成水形成；大面积烧伤和严重创伤使；大面积烧伤和严重创伤使血浆丢血浆丢 失失等。等。 低渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水 原原 因因失水失水 失钠失钠失水 失水 失钠失钠等渗液大量丢失等渗液大量丢失 血清钠浓度（血清钠浓度（ mmol/Lmmol/L） 130130 150150130130150150 血浆渗透压（血浆渗透压（ mmol/Lmmol/L） 280280 310310280280310310 体液减少主要部位体液减少主要部位细胞外液（细胞间液）细胞外液（细胞间液）细胞内液细胞内液细胞内、外液细胞内、外液 口口 渴渴早期无，重度脱水者有早期无，重度脱水者有明显明显有有 体温升高体温升高无无有有有时有有时有 血血 压压易降低易降低正常正常重症者降低重症者降低易降低易降低 尿尿 量量正常正常重症者减少重症者减少减少减少减少减少 尿氯化物量尿氯化物量极少或无极少或无正常正常重症者减少重症者减少减少减少 脱水貌脱水貌明显明显早期不明显早期不明显明显明显 水中毒水中毒 （water intoxicationwater intoxication） 高容量性低钠血症 hypervolemic hyponatremiahypervolemic hyponatremia 血清钠浓度血清钠浓度 130 mmol/L130 mmol/L 血浆渗透压血浆渗透压 280 mmol/L280 mmol/L 水潴留但体内钠总量正常水潴留但体内钠总量正常 主要特点主要特点 定定 义义 当当水的摄入过多，超过水的摄入过多，超过神经神经 内分泌系内分泌系 统调节和统调节和肾脏的排水能力肾脏的排水能力时，使大量水分时，使大量水分 在体内潴留，导致在体内潴留，导致细胞内、外液容量扩大细胞内、外液容量扩大 ，并出现包括，并出现包括稀释性低钠血症稀释性低钠血症在内的一系在内的一系 列症状和体征，被称为水中毒。列症状和体征，被称为水中毒。 病因和发生机制病因和发生机制 1 1ADHADH分泌过多分泌过多 2 2急性肾功能衰竭少尿期急性肾功能衰竭少尿期 慢性肾功能衰竭晚期慢性肾功能衰竭晚期 + + 大量补水大量补水 水中毒对机体的影响水中毒对机体的影响 由于细胞内液容量两倍于细胞外液，水潴留时往往由于细胞内液容量两倍于细胞外液，水潴留时往往 有有2/32/3水进入细胞内，因此轻度水中毒时细胞内、外液量水进入细胞内，因此轻度水中毒时细胞内、外液量 增加可不明显，增加可不明显，轻度和慢性水中毒的症状也不明显轻度和慢性水中毒的症状也不明显。可。可 有软弱无力、头痛、嗜睡、恶心、呕吐和肌肉挛痛，有有软弱无力、头痛、嗜睡、恶心、呕吐和肌肉挛痛，有 时有唾液、泪液过多等。时有唾液、泪液过多等。 急性重度水中毒急性重度水中毒（血钠（血钠 120mmol/L120mmol/L，血浆渗透压，血浆渗透压 250mmol/L250mmol/L）主要引起）主要引起脑神经细胞水肿脑神经细胞水肿和和颅内压增高颅内压增高， 对患者生命危害极大。各种神经精神症状出现较早，也对患者生命危害极大。各种神经精神症状出现较早，也 可突然发生脑疝致心跳、呼吸骤停。此外，水中毒尚可可突然发生脑疝致心跳、呼吸骤停。此外，水中毒尚可 能引起能引起肺水肿肺水肿或或心力衰竭心力衰竭。 钾代谢及钾的异常