儿童癫痫诊断与治疗 ppt课件

儿童癫痫诊断与治疗儿童癫痫诊断与治疗 中国人民解放军总医院儿童医学中心 邹丽萍 有正确的癫痫 分类诊断 才可能有有正 确的治疗方案 癫癎面临的挑战-诊断方面 癫痫发作分类1981 部分性发作 单纯部分性： 运动性 感觉性 植物神经性 精神性 复杂部分性 : 开始为单纯继发意识丧失 开始即意识丧失 部分性发作继发性全面性： 以发作为主 不考虑也没有把脑叶与癫痫的临床症状结合 癫痫和癫痫综合征分类1989 1、部分性 1、1 特发性 （与起病年龄相关） 中央颞叶棘波型良性儿童癫痫 枕叶阵发放电型儿童癫痫 原发性阅读性癫痫 1、2 症状性 有特殊表现形式者 颞叶癫痫 额叶癫痫 顶叶癫痫 枕叶癫痫 儿童慢性进行性部分性连续性癫痫 1、3 隐源性 考虑发作，也首次 提出脑叶的概念 2001年国际癫痫分类 的新建议 可以确定为独立的癫痫体征和症状的复合体：癫痫综合征 与病因、治疗、预后相关的诊断体。 癫痫发作类型（独特的病理机制和解剖基础）。 特殊病因的疾病（某一特殊的、明确的病因）。 损伤的程度。 修订的五个方向 这就出现了 癫痫综合症 1、家族史（Family history ） 2、发发病年龄龄的条件（Age of onset of the condition） 3、发发作类类型（Seizure type(s) ） 4、病因，和其他潜在疾病/条件 Cause, and other underlying diseases/conditions 5、进展的频率，或一段时间时间 内的发发展情况（Rate of progression or development over time） 癫痫癫痫癫痫癫痫 症候群取决于症候群取决于 6、有或无神经经系统统异常体征（Presence or absence of neurologic abnormalities 7、脑电图结脑电图结 果（EEG findings ） 8、结结构和功能神经经影像学研究结结果（如CT ， MRI， PET） Structural and functional neuroimaging findings (such as CT, MRI, PET) 9、对对抗癫痫药癫痫药 物的反应应（Response to medication） 癫痫癫痫癫痫癫痫 症候群取决于症候群取决于 我们选择常见的癫痫综合症 我们选择常见的癫痫综合症 原发性局灶性癫痫综合症 其特征： 1. 发作表现与脑电图提示相关区域的局灶 性改变 2. 神经系统检查正常 3. 无脑结构改变 1、Rolandic癫痫 2、良性儿童枕叶癫痫(早发性与迟发性) 3、常染色体显性遗传性夜间额叶癫痫 Benign childhood epilepsy with centrotemporal spikes (BCECTS) 儿童良性癫痫伴中央颞区棘波 Rolandic seizures /epilepsy (RS/RE) 良性中央沟癫痫 BCECT的基本特征 占儿童期癫痫15-20，属最常见者。 发病年龄主要213岁间，高峰8 9岁 。 年龄依赖性，15 16岁前自然消失。 属于一种原发性局限性癫痫综合征。10 20%有FS史，存在遗传因素影响（常 显？），但迄今未能确认致病基因。 Panayiotopoulos,CP. The Epilepsies. 2005;224-232 患者 % *75% 15岁; Manford M et al 1992;49(8):8018 *Berg AT et al. Epilepsia 2000;41(10):126975 50% 13% 37% 59% 29% 12% 成年人 (n = 508)*儿童 (n = 613)* 局灶性发作 全面性 诊断不明确的 癫癎发病时分类中面临的困难癫癎发病时分类中面临的困难 几乎10%的癫痫发作无法分类，这意味着诊断经常不 能确定 这种情况下医生的目的是控制癫痫发作，不要使病情 加重 癫痫或目前其他的医疗问题，可能与发作加重有关 使用了一种新的抗癫痫药物，但后者也可能会影响疾 病的症状表现 Ref：Ben-Menachem E. et al., Acta Neurol Scand 2003,108, suppl. 180, 5 15. 癫痫诊断的不确定性： 目前临床上的一个关键问题 (1)很难对个体病人的预后做出预测 (2)治疗时可能存在的年龄特异性的副作用 (3)对认知和行为的影响 癫癎面临的挑战-治疗方面 Nordli DR 2005 抗癫痫药物疗法 : 疗效 无发作比例: 新治疗的病人 65% 在第三级转诊中心 45% 最初的单药治疗 50% 对第二个药物的反应 随第一次治疗失败的原因而不同 - LOE（无效） : 10-20% - AEs（不良反应） : 40-50% 耐药性: 第二个药物治疗失败提示难治性可能 通常在AEDs治疗早期即有提示（难治性癫痫中仅有 10%初始用药有效） 抗癫痫药物疗法 : 疗效 预后因素: 癫痫综合征 损伤部位的特征 癫痫发作的基线、频率、密度 治疗的早晚 其他： 持续时间、年龄、智力、发作类型以及神经系统缺陷等 抗癫痫药物治疗 : 顺序与策略 第一轮：单药治疗 第二轮：单药或联合治疗 第三轮：联合或单药治疗；评价耐药的原因 第四轮：联合治疗；综合评估 单药治疗原则 准确诊断癫痫综合征，明确发作类型和病因学 药物选择 - 以癫痫、抗癫痫药物和病人的特点为基础 - 根据/参考主要指南主要指南的原则 剂量：低剂量起始，缓慢加量 - 80% 无发作见于应用低于或等于平均剂量的AEDS - 进一步增大至最大耐受量反而可能出现疗效下降或发作恶 化、药物毒性增加 专家建议 (Deckers et al., 2003): 首先使用两药联合治疗 ，仔细评价药物作用效果 - 如果无效, 停止第二种药物，开始尝试第三种药物 - 如果无发作, 维持联合治疗 1yr ，然后尝试第二种 药物单药治疗 - 如果发作减少, 开始第二种药物单药治疗的试验 “第二种药物失败” 是初步判断耐药的最低标准 评价耐药的原因 评估手术治疗可能性 外科可治疗的癫痫综合征 (SRES) 外科治疗前的评价 非 SRES : 外科治疗的可能性很小 无发作可能性很低 : 0%50% 药物试验 - 第三种药物的单药治疗 - 双药联合疗法(1st or 2nd 尝试) 3. 第三轮药物试验 第三种药物的单药治疗 通常适于对第一种和第二种药耐受性差的病人 联合疗法 (和第一种或第二种) 比第三个单药治疗SFR更高（6vs3%, Kwan and Brodie,2000) 遵循合理的多药疗法 癫痫临床诊治的过程 The Process of Clinical Inference 试验证据 Experimental Evidence 专家意见 Expert Opinion 行动 Action 个人经验 Personal Experience 在某些临床领域缺乏 试验数据时专家意见 是一个很