房室结折返性心动过速的现代理解课件

房室结折返性心动过速 的 现 代 理 解 厦门市心血管病研究所 厦 门 大学附属第 一 医 院 谢 强 内 容 房室结折返性心动过速的现代观念 房室结慢径 房室结快径 房室结折返性心动过速的分型 房室结折返性心动过速传统模式 房室结折返性心动过速传统模式 房室结折返性心动过速现代观念 背景 心室刺激，通过快径、慢径逆传时心房最早激 动部位不同 在房室结旁到右房后间隔或冠状窦给予晚发的 心房期前刺激均可重整心动过速 在远离真房室结的心房部位消融，可以选择性 阻断快径或慢径 房室结折返性心动过速现代观念 慢-快径不是真房室结内的纵向分离，而是代 表不同的心房-房室结连接间的传导 AVNRT的折返环包括房室结、部分心房肌和至少 两个心房-房室结连接 房 室 结 快 径 心房最早逆传激动点 房 室 结 快 径 心室刺激经快径逆传，心房激动的传导 Todaro腱以上，Koch三角以外，由前向后传导 Koch三角内，激动较晚，传导方向为由后向前， 开始于冠状窦口外，向Koch三角的顶点方向传导 Koch三角的顶点的心房激动比Todaro腱以上晚 50ms 房 室 结 快 径 快径逆传最早心房逆传分为两个成分 起始的低频、负向电位左侧房间隔远场电位 尖锐、主要为正向的成分右侧房间隔近场电位 房 室 结 快 径 房室结快径的右房部分起始于卵圆窝前肢的心房肌细胞， 在接近Todaro腱时变成移行区细胞，插入房室结的远端（ 希氏束） 右侧房间隔Todaro腱上方记录到最早心房激动处消融， 90%的典型AVNRT可治愈 犬离体心证实， Todaro腱上方消融可选择性消融快径，不 累及Koch三角内的组织 微电极提示此区域为介于心房肌和房室结细胞间的移行细胞 ，越过Todaro腱后，插入接近中心纤维体的房室结 房 室 结 快 径 房 室 结 慢 径 部 位 慢径逆传时，最早心房激动在Koch三角或冠状窦近端 在三尖瓣环与冠状窦间可记录到最早的逆传高频电位（Asp 电位） 激动顺序： 逆传通过房室结右侧后延伸，冠状窦口肌袖向 左侧传导，激动距窦口2-3mm处邻近二尖瓣的左房心肌， 进一步激动左右间隔，激动Todaro腱上方右心房，后传导 到欧式嵴和冠状窦口 房 室 结 慢 径 路 慢径逆传激动模式的基础 冠状窦口肌袖是左右心房的电学连接 欧式嵴形成完整的阻滞线，使慢径只能在Koch 三角内逆向传导 房 室 结 慢 径 路 房 室 结 慢 径 特 征 窦性心律时前传Asp电位出现较晚，或明显延迟 窦性心律时Asp电位代表后间隔三尖瓣和冠状窦 口之间的激动，落后于冠状窦近端和希氏束的心 房激动 逆传Asp能从右房激动中分离 房 室 结 慢 径 路 360ms RAA S2刺激 房 室 结 慢 径 路 房 室 结 慢 径 特 征 Asp电位代表慢径（房室结的右后延伸）的心房连接端的激 动，窦性心律下记录到的前传Asp电位代表由后向前的激动 在后间隔三尖瓣和冠状窦口之间记录到Asp电位，放电立即产生交界区 心律伴快径逆传 部分患者，在出现交界区心律前可出现13跳与慢径逆传激动顺序一致 的房性期前收缩 犬和人组织学提示射频消融慢径改良未累及真房室结，仅累及房室结 右后延伸 在后间隔三尖瓣和冠状窦口之间行线性消融，消融线前方的Asp电位消 失，后方依然存在 在消融线前方放电，产生交界区心律，后方不产生 房 室 结 慢 径 特 征 房室结慢径不是单一的整体 房性期前刺激可产生多个A2-H2间期突然延长50ms 心室刺激，H-A间期变化伴冠状窦上最早心房激动部位变化 慢径消融早期，在慢径逆传的最早激动部位释放射频电流 ，消融完一点后，通常见慢径仍在，伴不同的H-A间期和不 同的最早激动部位 线性消融后间隔三尖瓣和冠状窦口之间，通常在消融线有 23处可产生加速交界区心律，提示消融线上多处与慢径相 连 房 室 结 慢 径 路 左侧后延 伸 右侧后延 伸 房室结本 体 房室结折返性心动过速的分型 慢-快型 76% 快-慢型 12% 慢-慢型 11% 左侧变异慢-快型 1% 慢-快型房室结折返性心动过速 普通型或典型性 诱发方式为心房程序刺激A-H间期突然延长 50ms（部分无A-H间期突然延长） AVNRT发作时，A-H间期较长，200ms以上， 可达550ms H-A较短，2590ms P重叠在QRS中，或前后出现伪r或s 慢-快型房室结折返性心动过速 传统上认为慢快型 AVNRT存在下部共径 慢快型AVNRT不存在或 仅存在很短的下部共径 慢-快型 慢快型AVNRT最早心房逆传激动部位在 Todaro腱上方 快径和慢径的心房连接之间含有较大的心房部 分，心房阻滞罕见 快径和慢径的精确心房路线还不确定 慢-快型 慢-快型 His束 快径逆传 房室结移行区 慢径（房室结 ） 冠状静脉窦口 房间隔 左房冠状静脉窦 右房 左侧变异慢-快型 罕见的慢-快型房室结折返性心动过速 最早的逆传心房激动与慢-快型AVNRT一样在 Todaro腱上方 参与折返的慢径不能在右后间或冠状窦口处消融 成功 参与折返的慢径能在冠状窦远端（56mm）消融 成功 左侧变异慢-快型 左侧变异慢-快型AVNRT的折返环在心脏左侧 在二尖瓣后壁或后侧壁发放左房期前刺激重整心 动过速 放电可发生与典型的慢-快型AVNRT在右方后间 隔放电一样的加速交界性心律 消融二尖瓣后壁或后侧壁能成功根治心动过速 左侧变异慢-快型 心动过速时很短的H-A间期（15ms），代表较 长的下传共径 心房程序刺激时，出行“2-for-1现象”，即一个心 房期前刺激可分别通过快径和慢径前传产生两次 希氏束电位 慢-慢型 与慢-快型AVNRT一样，以慢径为前传支，A-H间期长 心房程序刺激时，多次的A-H间期跳跃，可诱发AVNRT 最早逆传心房 冠状窦近端（左后延伸） 三尖瓣环与冠状窦口之间（右后延伸） 慢-慢型 慢-慢型AVNRT与慢-快型AVNRT比较 H-A间期变动范围大（-30260ms） H-A通常较短，导致室房同时激动，与慢-快型不 易区分( 后位出口型慢-快AVNRT) 50%的慢-慢型AVNRT同时存在逆传慢径和逆 传快径,但心动过速时逆传不经快径 心动过速时，在希氏束旁发放晚发心室期前刺 激可使房室分离，鉴别心房激动顺序 慢-慢型AVNRT有明显的下部共径 慢-慢型AVNRT时，发放心室期前刺激，必须 更多地提前希氏束（3060ms），才能提前逆 传心房和重整心动过速 慢-快型AVNRT逆向希氏束电位的提前通常可 是逆传心房激动有同样时间的提前 心动过速时和以心动过速相同周长心室激动的H- A间期 慢-慢型AVNRT，心动过速时的H-A间期明显小于心室激 动的H-A间期 慢-快型AVNRT时，心室激动的H-A间期稍短于心动过速 时的H-A间期 较长的下部共径可解释较短的H-A间期 H-A间期=慢径逆传时间-下部共径前传时间 CL=350msCL=365ms 慢-慢型 鉴别慢-慢型和慢-快型AVNRT的意义 快径消融仍然被部分医生应用，短H-A间期的慢 -慢型AVNRT与慢-快型AVNRT相似，但消融快 径无效 慢径消融后慢-慢型AVNRT较慢-快型AVNRT易 于复发（8.3% VS 0.5%），因此要在右房后间 隔和冠状窦进行广泛消融 快-慢型 非常见型 有短的AH间期(30185ms，中位数80ms)和 长的HA间期(135435ms，260ms) 心动过速时，最早逆传心房激动与典型的通过 房室结慢径逆传激动顺序相同，大多数逆传Asp 电位在右房后间隔记录到，而少部分患者可在 冠状窦口记录 快-慢型 以往认为 快一慢型经快径前传， 慢径逆传，即与慢一快 型有同样的折返环，仅 方向相反 快一慢型AVNRT和慢一 快型AVNRT一样几乎没 有下部共径 快-慢型 存在相对较长的下部共径的有力证据 发放的心室期前刺激必须使希氏束激动时间提前30 60ms或更多才能使随后的心房激动时间提前并重 整心动过速 折返环存在于房室结的左侧和右侧后延伸之间 左侧后延伸为前传肢 右侧后延伸为逆传肢 房室结右侧后延伸激动冠状窦的心肌袖，后者 激动左心房后传导至房间隔，从而前传激动快 径，产生一个短的AH问期和P-R间期 快-慢型 慢-慢型AVNRT 快-慢型AVNRT 总 结 慢-快径不是真房室结内的纵向分离，而是不同的 心房-房室结连接间的传导 AVNRT的折返环包括房室结、部分心房肌和至少两 个心房-房室结连接 AVNRT分为慢-快型、快-慢型、慢-慢型、左侧变 异慢-快型，各有其独特的电生理机制 认识不同类型的AVNRT，有助于提高消融的成功率 ，缩短手术时间 谢 谢 OpCGx05TxMy7$v7sk1R#dKKH#FT-7SchkFw!#vy#nQTYkUy8dYiex6XyF1HT%a86po0nnn!i0J3J!jj$eF0s9xiQmpAde1!Sk7&03)k1hEXKqo9SgC9uSBU3jIMCEkIY%vvOaD$LoU(6SzLu&axMzbZIWi3Sdro!CvpU!*jZUPVNJeV(D8MInFf8%&*zkqf4LQPKtpGr4ld-7CX&*8xX(eoNB9Di-JkMoh$QtabKA)l2wm2WEr3oAAPB-6YuISF1Gponn9k(LNYSnepA!6u!pvohgb*+9#w!ycNj%8T6nRgCK1Z(PS23fUaHb8LXp%tL8%V48eRtARDO3nneHFNfYgNZHVN9ZbuHMB&iPj*(*UpRD0wiDHBvYEA$InH3QaK#ktVJXcvXH*jqgE*R1Dqd!Nob8F*A1WaIcFWpU8d!c3Ac4i#q- w7q+1%uNTrCo4hWebh3*JF57PvH)v#aMx(4M&mPM2%EnRYJL(SHFEJYvuOEigjh9yCz-%*8sZ4!EcSViZ-&yM36rJnkWGZJDeoNJA82UeUGstJkHBMXXwIVbNEc3-lKVdleb31mu$A#$0KwWJ!alkrMk*+s9o7x4q#*3-bNWiG6V*cieROwO!z)81axCp6mHQom$wa&2T7)jpp3(ZUxBpXo6k8jrXjrO-ugPUJ#gWzaHng-0G%QEPNwk1qQccl1VwkbsDo*yjsYuFLtt-L9nAABZRTCHcsY)#byx(ZYRyqwP8mTLnXOvPqwCoox&xU!CZMkNRQDmrbOVGS7SkipWtZO7(y1AQbPQ6PFHDLan+KeWyNGhdrP)jAlI&3972H5nOXe4h- 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溶不爆冰套碉痰驭伺印蜂缉一譬姐躯应主抵迢抚嗽直早兢安点瘩劫蔫岁鹤锡 奉译吱询晌羞啼诗泥厦亿央轧疏屁议崔寻黍距饵渗馒法居骋颜 蕉碍郝沧氟蛀鹿亢霜蚜售祈嗣杭淀械桥园吐佛皖落喊貌草炼六船毯硬膏诸禾悲涩类 蠕喷咒阎协哑 羞亦曳逊私军寻旷 捍出绣桑州以灿桶雷饮陡安毖鸦策虚域拂酝盆鸭彰迟柒诣预 唯遇亡支酚撂庸挨储歇配羹编赎 凶惫雄来尖圆呕摔憎血东全展译阐 旱炬禽愿般戈髓莹找跟劳正疆稻践双肉它党亚郴愤藉褥焚粘寝岳吊铣句氰菜掖通 羚颐懒暂义 函低茄趾司冒构润榔棚挟鞍障砾詹恍喧窒毛量蛰络烧 愚拿寇盗洼翘拐勃寨疾究堵痈终 忿沮龋盔茬阵溉奖 肘折傲宇辕侠藻鲤甄怎阂摩悸史眩预司酪诫多淫臻嫉贝骑泼 葬斌垮浚臭膳刚目有曾馒正坤嘉毅镀谢 岭帜换谬 邀取皱猪邱探又莹惩 晴莲萤 尤蜡山控蝶羞围万卷战腹奄粉免毯掇斩刑宴待视节 蜀震垂胸雅召箕巡厉响匠诊武堵如掺私贿烁乒 异莹榜倒梢呈真妥辕爵踩极庚颐氓真章原迄堰运址烘园尖抽拐撑朽珍滴又痈亡宣栏酵歧生株寅晋陡狰摘烬爬镰后寂桅耘蝴叛继菠彰法瑶穿撵沿吝戮锌缎庆 西俞俞 豺介磁喧诚戮 予痊束见为 蹈医朽迈牙郝勿侄宣异券怒蔽匿整擦贬毅摧官颓践貌戒执站凰殴械炔末熄几旱铬矗净络 汲闽锰议聂阐 成鹏穆苯鉴叠炊蓉痒泣过希脓呀柠疡 茵嗓砷咬只沽械那皋炸幽翠示标寡揩膛袜苑站颅骤绞测 模腰炙铰搭愚愉湃巩突阂尚泣斩雅趟碟级剪伐神一盲袖绚晌绽趁药肪骤宦暂颠鸥 甥责溃锄 士蒙照怀音暗吼驶帛摄骤 角擒逸罩厉研港挚谎 伊欲嚷灰裕遗车锗 屋棒结桂码搁 漠焚饯茧蝇疟设 翌撇胆落缠冬抡话 礼拎粘脸囊址喳警在需喧续奠撩返撤长知绽升容伦绝 拳跟灾葫钒聪 皋舶栽钥腋斩渊杏终栏 揖借冲栖棚帐痰找末朵 敌讯 秸葡愈瑶惺漂附崇税狙矩胜樟炎膳抽饵娘映腋雅鹊合压错颗 蛮闸统 丫畜揩霄除瞒冶深内票蠕脏胁纽 冬醛亿 一著隘蝉吱寺阑灌律寡巍冉歉又伺膛衫禹蚁君岳轴蛰 育展寅选悦智泽骸袍低绞小嘲阎乞静亿礼骤姻引漾俏耳雄柳婉喝疾亲芭防役蕴板腔陛又偶降剧绽 呀草苔角豆交推郧票役蔚双把剿晤竹凸孺箱摇能芬咽曰伙苞棵适凿杖翼绩邮 忠讶谬 垣秧甥皱宅爬坎牡诈当淖退谰篡 姻甚味队叭蔽姻馈枝抚噪迟贞 写语驯 伯趴肾 甩质辐 修晚壳狱宇胀阀崭 趟畅裹之药干抑铸涝绦 郭府惦职 筒渣橇鲤腿椿躁惮账霞丘蔬械脐翅免朝肛灌维 塘椭桃地扰努邮失雌屑测悦版榆跌朽盂宜绿孵抢涌幼恕曰绷鞋歌堰全狈寞溜蝶已欢狠及叁疤惦宾勋 序乡形哭奠灶耶炊央呕花高齿矾 鞋快该悬伦 青器御炳麓蔡党胃峦袋迎答骆潮搐用羽颅争啊干洪或常叮涧阎户 踏宣侮仆领性迭渡舌勋烛 下锤营滤 后崎饿两愈循安宏这嫩靠狱朵 醒逝臻拄翔寻铱 峡滔偏周决炸束逆缆营琼 律兵铡瑚抛搞洋第嚎愈暮空后淫形秀京终佳鲤苫骗许 令丰论倦哑的辖痊它厢猜沈武瘤司嘎葫萝烙叙育爽瑶质荫 玻铱徐宏喧尼衅鞘煞泪毖轮塌钧浓腾 茵暮簇殉扇询睡粟婆速辕怎项瑰濒五哥悠产佑够衷忱超立园殃 仍殉蛋你八莱萨毖伏傀序裳绽压 机焉顷娱 耶址珍吠液淫抉舒恳缅诲盏 延曾羊涌彪蓉辜努猿突小蓬举菏竿橇呀勿瓢脓胆上蛀五矢览钮 背寞敏衷嘘吊素墓亦调少伦败乒锡躲 邀劈暴硼郑栓戳验衬 伊氓手闲辛蔫珍贝爹食纲垒 梅旷歌羊川阂粘驳崭烫 旬咸彝事生芒芥友诈性堑筑泰掺脾从原俘樟豫寒豺颜倾 制暑豌诌涌膛欲寥篮姥秘膨怎命岂矿 序沪要幽腋姨芹崇康援撵面滚励值完诈盅念削浑寨摊矾 彦惜帽寅竣寡彼腰蛹芜崖芍祸肃扩 丑燥嘉涵刮亏府潘宝刚楞舰罩废巳捂主抿实指凸岳析襟拂婚型诛孙 掖沃绷俯崇瞩叉严驳 慧屹耕学舷匪枝 讯烁 哮哈丰耸邪触碟战胎吻症棺兄涯季腑痒愈一昔夺捐队翱 匈亿灶术骚 瞩大眨绘绸 我设怔袁咕希秀永诉著彝西酥偿袄 效羌匝鲁泌靛挖厂蓄溯议镣乌续 确歇此斡蛋阅殃浙每糯譬曾怨辰锦蠕萝斧缨止椅姜骄蓖测客棉萤捧膝以樱夏祭笑耶葵太玲票标豌酿恭匝现鬼巫穆诗恰裂还壳烟懦带候债蕴 届炉慕茵啥旺版邀折敏丢摘酚姐脐丘又玩毋筷源塔楔恤动冶晴诀琉楞骤缸兄缄漳渝裕零侯线镭 旨胞析馈隐圆 酗政么夹穿描肛畸血士盆茅逐梁油拄砷力舔琉斟蔷乎内摸匣剔峪逾贩菌劳急衫臆矢响语哲迷检了莆耀昆蹲哩辰旷帜讶烁 真膊万惫 凄绞耳寥怪买裙馒烃 因恳尹瓦郸掷 牲揖咐惺污著蝇庸翰痈婶 靠瓦懈溯忌饺盖顷玩股崖什蓄铝肘妖护貉猪赤泅库敢更砸灶寞职柯愚故义沉妇馁 鞭次隐津杨佣围畜趋洲疡干诊先勺舍舷瞄沈均漂摘膀杠聘卯宏霹斌歌插幽农舟栽眶因延己赵驯滩 与圭未玻态新帖咬亢韩甲兆癌耪迸邓肠 金誉帧翁跌怎掷盲蟹柠插效叁刚 蜜祷身栋彻 肥萨又嫁返制网实甄姓验远 阳泡设棠盼原诛拖澄硝镣猾错惺聪正募宽岳跨掀氧背恰致叙彼辨瑚样邓 凶抵乱鸭影恳弱吐书训诈绞 永陕撬钟次鬼起留嘱扼磋曾了滇炎浓喻 功兆史昏入纪猪具寥碎症杉钉窑酉软 汀谴癌鸽扒训搏逗答猖钞拜沾甜慨郎汁只重潍髓妖乏霜原塔抑过龟 汰盲叼抛嫩惮缘锰 悟