血液pbl讨论课件

众病齐发何弃疗 骨痛 骨痛 胸痛 胸壁疾病、心血管疾病 呼吸系统疾病、纵膈疾病等 腹痛 腰背 痛 关节 痛 腹部脏器疾病、腹腔外疾病 全身性脏器疾病 与骨痛有关的仅仅为腹壁疾病 先天畸形、外伤、代谢性骨病 全身风湿性疾病、骨破坏疾病 内脏疾病放射痛、其他 弥漫性结缔组织病、退行性关节病 感染、代谢内分泌疾病、肿瘤 神经病变、假性关节痛、其他 腰背痛发生机制 椎管内有脊神经通过，损伤导致腰背疼痛解剖结构异常 骨结构破坏，炎症因子异常，致炎症反应炎症性反应 原发或专一性骨肿瘤新生物形成 畸形性骨炎，尿黑酸尿，软骨钙质沉积代谢性疾病 一些脏器的疾病引起反射性疼痛放射痛 关节痛发生机制 骨折、关节骨肿痛、关节内软骨韧带损伤关节结构破坏 关节炎症改变，局部红肿热痛功能障碍炎症介质 致病微生物在关节内侧造成损伤引起疼痛感染因子 多种感染和自身免疫病，造成多部位炎症免疫反应 贫血 贫血定义分类 贫血：在一定容积的循环血液内红细胞计数、血 红蛋白量以及红细胞压积均低于正常标准。 程度Hb（g/L ） 临床表现 轻度120-91症状轻微 中度 90-61劳动后感到心慌、气短 重度 60-31休息时也感心慌、气短 极度150mg24h尿 尿蛋白定量100mg(m2d) 尿蛋白定性检查显示阳性 肾脏疾病 蛋白尿 全身性疾病 尿蛋白 血浆蛋白 组织蛋白 肾小球性肾小管性混合性溢出性组织性泌尿系统、泌尿外 系统 肾病综合 征、肾病性 蛋白尿 原发、 继发肾小 球疾病 肾小管间质 病变、中毒 性肾病 浆细胞病、 血管内溶血 、肌肉损伤 肾脏疾病、炎 症、中毒、泌 尿道结石 泌尿道、生殖 道炎症、出血、 排泌物污染 尿蛋白分类 确定是否是真性蛋白尿 1 判定蛋白尿是生理性还是病理性 2 确定病理性蛋白尿的组分和分子量 3 确定病理性蛋白尿的病因 4 诊断步骤 实验室检查 尿蛋白定性 常用：磺柳酸法:在酸性条件下，磺基水杨酸的阴离子和蛋白氨基酸 阳离子结合，形成不溶性蛋白盐沉淀。 其他：加热醋酸法，试带法 尿蛋白电泳：将尿蛋白按其分子量大小、顺序分为不同组分 临床意义：估计尿蛋白的选择性：中高（球）低（管or轻链）混合 血清蛋白定量 1总蛋白： 凯氏定氮法、双缩脲法、酚试剂法紫外分光光度法、染料结合法、 比浊法 临床意义：浓度升高：蛋白质合成增加（MM）血浆浓缩 浓度降低：合成障碍,丢失增加,营养不良,血浆稀释 2白蛋白:盐析法/电泳法/染料结合法(溴甲酚紫)/免疫学法 临床意义：增高：(严重脱水)血浆浓缩 降低：急性降低：见于大出血和严重烧伤 慢性降低：肾病蛋白尿、营养不良 消瘦与包块 消瘦病因与发病机制 分解代谢增加 慢性传染病、感染、恶性肿瘤、血液病 及创伤 神经内分泌疾 病 消化吸收功能障碍 消耗性疾病 增强代谢、食欲减退、消化吸收障碍 消化系统疾病 精神紧张、焦虑和抑郁食欲减退 药物影响 精神因素 消瘦临床表现与伴随症状 1. 营养不良 机体摄入及利用的能量不足所致 (1)咽部疾病：口腔溃疡、舌炎、牙槽脓肿、 牙痛等。 (2)胃肠疾病及其他：肾病妊娠等引起的严重 呕吐腹泻。 (3)肝胆疾病：伴发热、黄疸、上腹不适及大 便性状、颜色的变化。 (4)胰腺病变：可有腹痛、恶心等胰腺源性腹 泻，甚至出现恶病质。 消瘦临床表现与伴随症状 2. 慢性消耗性疾病 (1)消化道疾病：消化道疾病的症状和体征。 (2)慢性肝炎：乏力、纳差、恶心、腹胀和肝区 疼痛，也可有低热。 (3)结核病：低热、盗汗、咳嗽、咯血。 (4)肿瘤：可伴有恶病质以及各种肿瘤特有的症 状体征。 消瘦临床表现与伴随症状 3.内分泌疾病 (1)甲亢：可伴有畏热多汗、性情急躁、震颤多 动多食多便。 (2)爱迪生病：可伴有皮肤黏膜色素沉着，乏 力、纳差、低血压。 (3)希恩综合征：可伴有性腺功能低下、闭经、 皮肤苍白等。 消瘦临床表现与伴随症状 4.神经性厌食 可有体重极度下降，伴闭经、心动 过缓、与体重下降不相称的活动能力。 (1)年轻女性多见，年龄低于25岁，对进食有成见。 (2)消瘦明显，标准体重的25%，但一般情况好。 (3)常有闭经，体重恢复到一定水平，月经可以恢 复。 (4)无其他器质性或精神性疾病。 5.精神性疾病 如抑郁症，可因厌食或拒食导致中 度消瘦。 包块病因 肝脏肿大、胆囊肿大、肝曲部结肠癌右上腹部肿块 胃或胰腺或肠系膜网膜肿块、肝左叶肿大、腹主动脉瘤中上腹部肿块 脾脏肿大、胰腺肿瘤与胰腺囊肿、脾曲部结肠癌左上腹部肿块 肾脏疾病、嗜铬细胞瘤及肾上腺其他肿瘤、原发性腹膜后肿瘤左右腰部肿块 阑尾疾病、回盲部肿块、大网膜扭转、右侧卵巢肿瘤右下腹部肿块 膀胱肿瘤、膀胱憩室、子宫肿瘤中下腹部肿块 脂肪瘤、骨外骨肉瘤、腰大肌包虫病、多发性骨髓瘤背部肿块 包块治疗 1.积极寻找引起包块的原发病，对因治疗。 2.若为炎性包块，则应积极抗感染治疗。 3. 凡怀疑为肿瘤性包块者，如有可能应作包块细针 穿刺术，行细胞学检查。一旦确诊为肿瘤时，只 要有手术治疗的适应证，均应及时手术治疗。 肺部症状与高血压 肺部症状异常呼吸音 异常肺泡呼吸音： 肺泡呼吸音减弱或消失气胸、胸腔积液、胸 膜肥厚、肺不 张、膈肌麻痹、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿等 肺泡呼吸音增强婴幼儿、代谢亢进、酸中毒等 呼吸音延长慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿 断续性呼吸音肺炎、肺尖部结核 粗糙性呼吸音支气管或肺部炎症的早期 异常支气管呼吸音： 肺组织实变大叶性肺炎实变期、肺栓塞等 肺内大空腔肺脓肿或空洞型肺结核 压迫性肺不张 异常支气管肺泡呼吸音 肺部症状湿性啰音 根据发生部位分为局部性或两侧弥漫性： （1）局限性固定不变的湿性罗音，提示局部有病灶，如 ：肺部炎症、肺结核、支气管扩张症、肺脓肿或肺癌 继发肺炎等。 （2）两侧肺底部湿罗音见于心功能不全导致的肺淤血。 （3）双肺广泛性湿罗音见于急性肺水肿、支气管肺炎、 慢性支气管炎等。 （4）肺尖部湿罗音多见于肺结核。 肺部症状纹理增粗增多 两肺纹理增多： (1)支气管性肺纹理增多：慢性支气管炎、支气管扩张等。 (2)血管性肺纹理增多：风心病、先心病等。 (3)淋巴性肺纹理增多：尘肺、癌性淋巴管炎等。 (4)吸烟性肺纹理增多：主要是长期吸烟引起的炭末沉着症所致。 (5)生理性肺纹理增多：主要见于老年人和肥胖者。 两肺纹理增粗： 当构成“肺纹理”的气管发生炎症，血管增粗充血，肺纹理即 会“增强”或“增粗”。 常见原因：急、慢性气管炎、支气管扩张、各种原因引起的心脏 病变、有害气体（例如长期吸烟）引起肺部损害等。 高血压 高血压症状与控制 症状：大多数无明显症状，可有头晕、头 痛、视力模糊、疲劳、心悸、鼻出血等 降压治疗的目标值 一般人：控制血压140/90mmHg 糖尿病或慢性肾病合并高血压患者：130/80mmHg 老年人：收缩压在140150mmHg，舒张压90mmHg ，但不低于6570mmHg 高血压药物 降压药 利尿剂、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂 厄贝沙坦为血管紧张素受体抑制剂 能抑制Ang转化为Ang，能特异性地拮抗 AT1受体， 选择性地阻断Ang与AT1受体的结合，抑制血管收缩和醛 固酮的释放，产生降压作用。 MM诊断与鉴别诊断 诊断标准 1.骨髓单克隆浆细胞比例10%和（或）组织活检证 明有浆细胞瘤，有幼稚浆细胞出现； 2.血清和（或）尿出现单克隆M蛋白； 3.骨髓瘤相关靶器官伤害： 校正血清钙2.65mmol/L 肾功能损害，肌酐177mol/L 贫血，红细胞100g/L 溶骨性破坏，严重骨质疏松或病理性骨折 注意： 1.应做多处骨髓穿刺 2.同时作血清蛋白电泳、免疫电泳、血和尿轻链定量测定。 鉴别诊断反应性浆细胞增多症（RP） 1.骨髓瘤中浆细胞 RP：增多有限，3%-10%，正常成熟浆细胞； MM：有幼稚浆细胞出现； 2.分泌的免疫球蛋白 RP：正常多克隆且水平升高有限 MM：单克隆且水平升高显著； 3.RP本身不引起临床症状，症状取决于原发病 患者年龄大多小于40岁，少见骨痛、贫血，多见发 热、肝脾淋巴结肿大。 鉴别诊断原发性巨球蛋白血症（WM ） 特点： 血清中大量单克隆IgM，骨髓中有淋巴浆细胞样细胞增生 浸润。与MM类似的是贫血、肝脾肿大。 鉴别要点： 1.WM骨髓中细胞类似淋巴细胞，MM为幼稚浆细胞； 2.WM一般无溶骨性病变，少见高钙血症、肾功能不全等 ； 3.WM多表现为与IgM相关的症状，如高黏滞血症、冷球 蛋白血症等，而MM表现为M蛋白轻链沉积，如骨痛、高 钙血症等； 鉴别诊断重链病 HCD：病变克隆浆细胞合成和分泌不完整单克隆免疫 球蛋白，即仅有重链而轻链缺如。 相似点： 正常细胞性贫血、正常免疫球蛋白降低、M蛋白峰及骨 髓异常浆细胞。 鉴别依据： 免疫电泳中HCD患者血和尿仅有重链存在，无单克隆免 疫球蛋白轻链。 鉴别诊断原发性轻链蛋白型淀粉样变性