新活素病例分享讲解材料课件

单击此处编辑母版标 题样式 单击此处编辑母版副标题样式 *1 rh-BNP在急性心肌梗死合并 心源性猝死患者中的应用 白求恩国际和平医院 王志刚 病史摘要 n患者男性，43岁，主因胸闷伴喘憋2.5小时于2013-1-29 23:30来诊。 n患者缘于2.5小时无明显诱因出现胸闷，位于心前区，向咽 部放射，伴喘憋、呼吸困难，不能平卧，咳嗽咳痰，为白 色粘痰，量多，不易咳出，经休息症状持续不能缓解，急 来诊。 n既往高血压病史10余年，口服降压零号治疗，血压控制不 佳，控制于150-180/70-110mmHg左右，否认冠心病、糖尿 病史，平素大量吸烟史，每日20支。3天前患者出现发热 ，伴咳嗽咳痰，当地诊所考虑为“肺炎”，给予输液治疗后 好转。 入院查体 nLBP142/107mmHg，RBP147/98mmHg， P150 次/分，R38次/分， SP02 56% n急性痛苦面容，端坐位，颜面口唇紫绀明显， 口腔可见大量分泌物 ，颈静脉无怒张，双肺 可闻及广泛干、湿性啰音，心音低钝，律齐整 ，各瓣膜听听诊区未闻及病理性杂音，腹平软 ，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿， 病例反射未引出，四肢肌力、肌张力正常。四 肢湿冷，四肢动脉搏动一致。下肢未见静脉曲 张，腓肠肌无压痛。 入院时心电图 n患者于突然出现烦躁、大喊大叫，随即意识不 清、下颌式呼吸，颜面及口唇青紫、大汗、口 吐白沫、四肢厥冷，心电监护示：结性心律， 35次/分。 n考虑“急性心肌梗死合并阿斯综合征”，立即给 予持续胸外心脏按压、经口气管插管、有创呼 吸机辅助通气，同时肾上腺素1mg静推，5分钟 后患者恢复窦性心律。BP212/112mmHg，P 156次/分，R 44次/分，SP02 70%。自气管插管 内吸出大量粉红色泡沫样痰。 23:3323:33 2013-1-30 00:05血气分析 处理 n有创呼吸机SIMV模式 氧浓度 80%，潮气量 450ml,PEEP 6.0，频率20次/分，压力支持15cmH2O。 n速尿 80mg分次入壶 n硝酸甘油 40g/min泵入 n硝普钠 0.5g/kg.min泵起，并逐渐加量至2g/kg.min n吗啡10mg分次静推 n氯化钾、硫酸镁入液静点 n阿司匹林、氯吡格雷各300mg胃管内注入 n低分子肝素皮下注射 n吡拉西坦氯化钠、纳洛酮 n碳酸氢钠100ml静点 再灌注策略 n患者诊断为急性前间壁心肌梗死，发病2.5小时（ 超急性期） n心肺复苏后，持续有创呼吸机辅助通气，转运风 险极大，不适宜行急诊PCI。 n无溶栓禁忌症 n阿替普酶100mg静脉溶栓（90分钟加速给药法） n00:30 患者BP176/87mmHg ， P150次/分，R41次/ 分， SP02 80%，昏迷状态，无尿，人工气 道内仍不时涌出大量粉红色泡沫样痰。查 体：昏迷状态，查体不合作，双侧瞳孔正 大等圆，直径3.0mm，光反射存在。四肢湿 冷。颜面口唇紫绀较前好转，颈静脉无怒 张，双肺可闻及大量干、湿性啰音，较入 院时稍有减少，心音低钝，律齐整，各瓣 膜听听诊区未闻及病理性杂音，腹平软， 肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，病例反 射未引出。 目前面临的问题！ n患者血压有所回落，但心率较入院时未见明显下 降。 n患者肺水肿体征明显，血氧饱和度低，仍有大量 粉红色泡沫样痰涌出。 n周围组织呈低灌注状态，给予速尿80mg后仍无尿 。 n患者为急性心肌梗死，血压偏高，心率偏快，正 性肌力药不宜使用。 n患者急性前壁心肌梗死合并外周组织低灌注表现 ，考虑患者高血压和心率与急性心梗继发的交感 神经系统、RAAS过度激活，释放大量儿茶酚胺有 关。 n梗塞动脉未再通，心肌细胞持续缺血，左室收缩 功能低下。 NEXT ？ 利尿排钠，增强利尿剂利尿排 钠，而不降低肾小球的滤过率 选择性扩张冠脉循环和肺循环 血管，对体循环影响较小 无正性肌力和正性频率作用， 降低心肌耗氧量，不导致心律 失常 明显抑制交感神经系统、肾素 -血管紧张素-醛固酮系统的恶 性上调 选择性扩张冠脉血管床，改善 缺血状态下心肌的微循环血供 Andrew J, Burger, MD Congestive Heart Failure . 2005; 11 (1): 30-38 P0.05P0.05 P0.05 P0.001 rh-BNP结抗交感神经系统和RAAS过度激活 Abraham WT et al. J Cardiac Fail. 1998;4:3744. rhBNP迅速纠正血流动力学紊乱 随机双盲对照试验研究 * 与基线比较 P 0.01 与基线比较 P 0.05 HRRAPPCWPSVRCISVI 对照组 (n = 4) 脑利钠肽 (n = 12) 60 40 20 0 20 40 60 与基线比较的变化 (%) * 16例患者随机分组，连续静脉滴注4小时 rhBNP对冠脉血流动力学作用 15% P=0.007 35% P=0.007 -23% P=0.036 -8% P=0.043 冠脉直径冠脉血流量冠脉循环阻 力 耗氧量 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 变化百分比 (%) Michaels AD et al. J Card Fail. 2002;8(4 suppl 1):059 rh-BNP指南推荐 n2010ACC-AHA心衰指南 (a类，B级) 2013美国心力衰竭管理指南 (b类，B级) n新活素 1.5ug