单人结肠镜课件

结 肠 镜 检 查 l大肠与回肠末端解剖学 l解剖学 l大肠组成 l 盲肠，结肠，直肠 l 结肠乙状结肠，降结肠，横结肠, 升 结肠。 l 长度: 1.5米 管径: 5 - 8cm 插镜有关的解剖学 肠管 伸展性 移动度 腹膜间位器官： 升结肠，降结肠，直 肠。为固定性肠管。 肠镜易通过。 腹膜内位器官：横结肠，乙状结肠， 有很大伸展度 最长可达 2 米 最短为 70 90 厘米。 l 最难通过：乙降移行部，肝曲 l 原因： 由移动肠管向固定肠管进镜， 可弯曲的镜身，当头端受阻时镜身弯曲 使移动性肠管弯曲。 l 由固定性肠管向移动性肠管进镜较容 易。 l 脾曲为明显锐角，进镜困难，乙状结 肠弯曲。 l 肝曲尤为困难：乙状肠及横结肠弯曲。 检查的适应证，禁忌证与并发证 l适应证 ： l1便血和便潜血阳性者， l2慢性腹泻者， l3钡灌肠有病变者， l4低位肠梗阻及腹块， l5结肠息肉切除或需止血治疗者， l6结肠癌术后，息肉切除后需复查， l7肠道手术中需要内镜协助探查， l8大肠肿瘤普查。 l 禁 忌 证 l1严重心肺功能不全、休克、腹主动脉 l 瘤、急性腹膜炎、肠穿孔， l2相对禁忌证： l 妊娠、腹腔内粘连、重症溃结、曾做 l 盆腔、腹腔手术的。 并 发 证 l1肠穿孔 l 发生率为.170.9， l原因： l 盲目滑行、原有肠道疾病，如溃结， l 注气过多，息肉摘除时， l2肠道出血 l（1）服抗凝药、有凝血功能障碍， l（2）血管病变活检时， l（3）息肉电切除时。 l3肠系膜、浆膜撕裂（较罕见） l 肠袢增大时再用力进镜并过度充气时。 l4感染 抵抗力低下，活检或切除治 疗时，可引起菌血症， l5心脏、脑血管意外， l6气体爆炸 （非常罕见），多在治疗 时。 结肠镜检查法 l术前准备 l1 . 肠道准备 l 成败关键：肠道的清洁程度 l 清洁灌肠，不能清洁右半结肠 l 饮食准备，如能服泻剂致泻，准备与否无显 著差异。 l饮食准备：少渣,低脂饮食及糖水牛奶。 l导泻法： l 1.电解质液：属高渗性泻法 l 常用配方：1000 ml 水加氯化钠 6.14克 ，碳酸氢钠2.94 克，氯化钾0.75 克。 l 术前23 小时服 ，速度： 45 分钟， 250ml。20- 60 分钟内饮完3000ml。 l 排出清水为 止。 l优点：方便， 粘膜呈自然状态。 l缺点：饮水量大，患者不愿意接受。 l2.甘露醇 l检查前2 小时服 20% 甘露醇250ml，再 服糖水 750-1000ml。 l效果： 同电解质液， 但饮水量少， 但可 产氢气， 高频电凝时易引起爆炸。易产 生泡沫。 l解决办法：用 二氧化碳和 NO2 等惰性气 体置换。 l3 硫酸镁 l检查前2 小时 饮50% 硫酸镁 50 60 ml l30分钟内 饮水 1000 - 1500毫升 l 术前用药 l 1. 解痉药 l 目的： 抑制肠蠕动，解除痉挛。 l 药物： 654-2 20mg，维k3 8 16mg， 术前十分钟肌注。 l2.镇静，镇痛剂： l 安定 5 10 mg ，杜冷丁 50 100 mg。 l 3.麻醉剂： l（1）全身麻醉剂： l（2）肛管麻醉剂：1% 的卡因 棉球塞入 肛管 2 3 分钟即可。 大肠镜操作要点 l操作特点 l1. 将一个长的，可弯曲的，镜身前端可 l 变换方向的镜子。 l2. 插入一个长的，可弯曲的肠腔内。 l3. 肠管有弹性，可以移动，移动方向无 l 法预测。 l4. 操作手法和具体过程及细节不可预 l 测。 操作要点 1. 镜身拉直 最佳之策 镜身不成襻，调节角度钮，镜头前端作 出迅速反应。（见图） 2. 暂时退镜 非常重要 进镜有阻力或不通畅，可暂时退出 名言：只有白痴才一往无前地进镜。 l3. 镜身拉直时旋转镜身，可改变前进方 l 向。 特别适用于结肠转弯处。 l4. 旋转镜身，同时，使镜身前端有一定 l 角度，旋转镜身改变前进方向的前提 l 是：上，下角度钮调至一定角度。 l5. 上、下角度钮调至极限时，其他 角度 钮失去作用。 l6. 角度钮调至极限时，内镜无法沿肠腔 滑行。 l7. 镜前端有阻力时，调节角度钮失去作 用。 l8. 旋转镜身可解襻亦可结襻。 大肠镜操作手法 l单人法 l左手调节角度钮 l右手持镜，插入，旋转或退镜。 l持镜距肛门15 30厘米为宜。 l右手的拇指和食指夹持镜身。 l l l双人法 l左手 调节上下角度钮，吸引阀，给 气/给水阀。 l右手 左右角度钮。 l助手 插入 或退出镜身。 大肠镜操作的具体要求 l握镜手法和手指分工 l左手手指分工 l食指 给水，给气及吸引阀。 l拇指、中指上下角度钮的调节，中指负 责固定。 l无名指、小指掌握操作部。 l目标20 秒内 调节上下角度钮5次。 l镜身的控制 l进镜前 确认镜身及各部无扭曲。 l单人操作 l持镜身的手势： 右手拇指和食指，不是整 个手掌。 l右手负责：旋转镜身，进镜，退镜。 l体会： 进镜是否有阻力，有，不直，成襻 。 单人操作的基本技术 l一、操作的基本姿势 l1病人左侧卧位，医生站在其身后， l2左手与胸平行，右手距肛门2030 lm，用拇指与食指握镜。（见图） l二、缩短肠管与取直镜身 l镜身呈直线状态，缩短肠管是顺利插入 的基本要领， l让肠管缩短后再插入内镜，重要的是随 时随地的拉回内镜， l结肠弯曲的消除：气体要少，退镜操作 ，保持镜身呈直线状态， l三、内镜的自由感 l 右手的动作准确地传递到内镜前端的 感觉，说明镜身呈直线状态， l 还可使用蛇行滑行技术，保持自由感 尤为重要。 l四、jiggling技术 l轻微地前后移动来确定内镜的自由感， lJiggling技术快速往返进退内镜， l操作要领： l1内镜退回数厘米，消除肠管过度伸展 ， l2前后迅速移动内镜，使肠管收缩套叠 在取直的镜身上， l3抽出过多的气体，使肠管恢复柔软。 l五、回转复位 l向右旋转180度，向左180度，可复盖360 度范围， l旋转和角度操作相配合，再大的弯也能 通过， l要注意：旋转后要立刻转回一些。 l六、右手握持内镜距离适当 l保持在距肛门2030cm 单人操作法的插入技巧 l一、保持适当距离 l肠壁与内镜前端之间的距离十分重要 l适当的距离是插入的先决条件， l如乙状结肠有急峻的弯曲度：吸气、手 法、改变体位， l过量注气：肠管扩张、伸长、变硬、弯 角变（更）锐。 l二、旋转镜身与角度的协调操作 l 调角度钮内镜前端向上或向下，再旋转 镜身，前端便可以左右转动，（见图） l1乙状结肠：向上打角度、向右转镜身 、稍向后拉， l2从脾曲横结肠：因肠腔位于左侧， 向上调角度，向左转镜身，稍后拉， l3旋转度与角度关系： l左侧卧位（1）不旋转镜身，向上打角度 ，前端转向患者右侧， l（2）向右侧转，经腹壁侧转向左侧， l（3）向左旋转，从背部转向左侧， l（4）直乙移行部：肠道走势，从直肠转 到背部再通向左侧。 l插入手法：从中间状态向上打角度，并 向左旋转90度（便进入直乙移行部）， 再向左转90度（插入乙状结肠）， l三、吸引 l吸引减少肠腔的气体，肠管向肛侧收缩 ，形成相对插入。（见图） l通过吸气可以使锐角变为钝角， l四、变换体位与手法推压 l变换体位利用重力改变肠管的走向， l一般规律： l1到达脾曲之前左侧卧位， l2脾曲至横结肠中央右侧卧位， l3横结肠中央至升结肠末端左侧卧 位， l4升结肠末端至盲肠左侧或仰卧位 。 l必要时，在相应部位手法推压。 l 大肠不同部位的通过方法 l一、直乙移行部位的通过方法 l调角度向上，左旋转镜身，可约过皱襞 ，右侧见的第二个皱襞，再向右旋转便 进入乙状结肠， l必要时改为仰卧位或滑镜， l二 乙状结肠 、乙绛移行部的通过方法与 技巧 l1 回转穿行技术 ： （见图） l 用角度操作，旋镜，和抽吸法通过弯曲 明显的部位，下一皱襞通常位于相反的 方向，立即调角度和旋镜操作，越过皱 襞部分，称为回转穿行技术。同时注意 调节气量。 l2右旋短缩技术：（见图） l一边退拉内镜，一边右旋内镜，使乙状 结肠几乎不伸展的状态下达到乙降移行 部，顺利插入降结肠。 l 通过乙状结肠后，60结襻，通过右旋 镜身及向后退镜，可消除结襻并取直镜 身。乙状结肠通过有三种类型。（见图） l乙状结肠和降结肠 l乙状结肠：伸展 为40-70cm，缩短 3035厘米。 l 进镜：先观察乙状结肠，因被充分伸展 。 l 退镜：皱襞重迭，遮盖小的病变。 l走行方向： l直肠乙状结肠 向腹壁前方。 l乙状降结肠 向腹壁侧方。 l困难点： 乙降交界处 l（1）从移动肠管向固定肠管，可移动 l（2）乙 降交界处 角度较锐。 通过乙降交界处要点 l1. 要多吸气少吸液：吸气使肠管缩短， 吸液浪费时间。 l 2. 尽可能少注气：过量气体，肠管变长 ，柔韧变差， 病人痛苦。 l 3. 看不到管腔退镜。 l 4. 尽可能不用左右角度调节旋钮。 l 利用旋转和回旋手法： l是单人操作 必须掌握的技巧和手法 有三 种方法。 l（1）在镜身和镜头均拉直的情况下旋转 ：反应最敏感。 l（2）镜身拉直，但镜头呈一定角度时旋 转镜身：改变方向。 l（3）当镜身成襻时，旋转镜身可以改变 襻的位置，大小和形态。 降 结 肠 l通过降结肠时会感到较为轻松，感到肠 管较直。 l如遇困难：可变换体位，或顺钟向旋镜 身。 脾曲通过方法 l脾曲：自降结肠向腹腔中部及前方行， l 特点：位置变异较大。 l到达脾曲标志着大肠镜操作完成一半。 l如果镜身在脾曲处完全拉直，镜身长度为50cm ，（称为50准则。）剩下的仅需l2分钟即可 完成。 l 通过脾曲操作要点 l1. 确保镜身拉直，使角度钮调节，进镜 及退镜十分自如。 l2. 避免将镜头过度成角：如将镜头角度 钮调至最大限度，往往使镜头无法继续 前进。 l3. 不要使肠腔内充气过多：气少时脾曲 缩短，提高其顺应性，使操作较为容易 。 l4按压乙状结肠部位：脾曲遇到阻力乙 状结肠形成襻，使进镜困难。按压乙状 肠部位，防止形成襻。（见图） l5应用顺时针旋转手法：只有当镜身处 于拉直的状态旋转镜身才有效。 l6进镜 但速度要慢：缓慢，匀速地稍 用力插入使镜头逐渐滑行至横结肠是顺 利越过脾曲的关键。还需不断吸气。 l7如果上述手法均失败，退至乙状结肠 以下重新插入。如反复23次仍不成功 ，可考虑下述处置： l（1）变换体位：左侧卧位时横结肠下坠 ，使脾曲角度变锐。可改为右侧卧位、 或平卧位使脾曲角度变钝。通过脾曲后 再回到左侧卧位。 l（2）使镜身“硬度增强”：使用外套管 或内导丝。 l大多数到达脾曲时，常在乙状结肠形成 襻曲，再推内镜也不能进镜， l到达脾曲的长度应为40cm，如在60cm左 右时，说明直线化不充分，乙状结肠有 襻， l解决方法：吸气，吸住右侧内腔，并立 即左旋内镜， l有襻的判断方法：内镜长度，自由感。 横结肠通过法 l横结肠：其长度变异较大，女性较长， 操作困难中70为女性。 l横结肠下垂：横结肠中部常有相当锐角 的转弯，当内镜遇到阻力，易导致乙状 结肠形成襻。 l解决办法： l（1）反复的进镜和退镜。 l（2）按压腹部：左下腹乙状肠，左季 肋下横结肠。 l（3）改变体位：平卧、右侧、俯卧位。 l（4）到达肝曲时，以左旋转镜身为主。 肝曲通过法 l肝曲可通过“兰斑”来确认， l最令人沮丧：看到肝曲，无法到达。 l解决办法： l1从远处判定肝曲走行方向。 l2吸除肝曲的气体。 l3判定角度方向，沿肝曲弧度滑行。 l4后退3050cm，将镜身拉直。 l5看到升结肠吸除肠腔内气体。 l到达肝曲后，最重要的是：吸气和退镜 l多数通过调角度向上并右旋镜身，可以