神经外科常见手术切口和入路课件

神经外科常见手术切口和入路 正确地选择手术入路，合理地设计皮肤 切口是实施成功神经外科手术的先决条件。 手术入路的最优化原则 在手术入路的选择过程中，应该把各种入路的特点和病 变的大小、血供来源、周围结构受累情况、术前神经功能缺 损程度及术者的实践经验等因素结合起来，加以分析比较， 选择一种对病人来说最可行、最有效的手术入路，使之能很 好地显露病变区域，又能有效地控制并发症的发生。 神经外科手术入路的命名一般以入路过 程中的关键结构（皮肤，骨性结构或脑组织 ）为参照。 切口和入路的关系 n同一切口可有不同的入路 冠状切口经纵裂，经额下 n相同的入路可采取不同的手术切口 额下入路中的冠状切口，额颞切口 颞下入路中的颞部切口，扩大额颞切口 入路设计原则 n以最小的损伤达到目标区域 n以最短的路径到达目标区域 n充分考虑到重要的结构对入路的影响 n为扩大暴露留有余地 皮肤切口设计原则 n避免切口损害容貌 n有利于病变的显露 n充分考虑皮瓣的神经血管支配 n头皮瓣的长度不应超过基底宽度的1.52倍 早期的神经外科注重手术切口的设计，而较少关心手术 过程中的入路问题。随着显微神经外科技术的应用，神经解 剖的发展以及神经影像技术的进步，现代神经外科对手术入 路的描述逐渐精细，手术切口更加灵活。 早期的神经外科手术切口主要有两种： 瓣状（马蹄形）切口：多用于幕上手术 直切口：多用于幕下手术 切口 入路 冠状切口 右（左）额额开颅额颅额 下入路 额额部经纵经纵 裂入路 双额额开颅额颅额 下入路 扩扩大经额经额 入路 额额部马马蹄形切口 经额经额 叶皮质质-侧脑侧脑 室（室间间孔）入路 经经胼胝体-室间间孔入路 经经胼胝体-穹隆间间入路 额颞额颞 切口 （标标准）翼点入路 改良或扩扩大翼点入路 经经翼点-颞颞前入路 经经翼点-胼胝体联联合入路 眶颧颧入路 颧颧弓翼点人路 额颞顶额颞顶 切口 外伤伤大骨瓣开颅颅 额额、颞颞、顶顶、枕 切口 马蹄形切口 直切口 “S”形切口 切口入路 颞顶颞顶 枕切口 颞颞下入路 三角区入路 Poppen入路 乙状窦窦前入路 幕下切口 枕下后正中入路 枕下乙状窦窦后入路 枕下正中勾形(拐杖形)切口入路 Krause入路 枕下远远外侧侧入路 枕下旁正中入路 前方切口 经经蝶窦窦入路 经经口入路 幕上下联合切口 冠状切口 nSouttar切口 n体位 n仰卧位，头后仰，上半身抬高 n皮肤切口 n双额切口起自一侧耳屏前方的发迹前缘（耳屏前1cm），至 另侧耳屏前方的对应点，双侧对称，中间弧形向前 冠状切口 n特点 n切口完全在发迹内，利于美观 n切口两端连线可显露眉弓上缘（根据病变部位可变通） n可兼顾两侧病变 n切口两侧可不对称 n切口可相对于发迹后移 冠状切口 n皮瓣游离 n帽状腱膜下分离：要注意避免损伤眶上神经和血管 n骨膜下分离：操作相对简单；可避免神经的损伤 n骨瓣形成 n带蒂骨瓣 n游离骨瓣 冠状切口右（左）额开颅额下入路 n适应证 n单侧前颅底病变 n鞍区病变 n前循环动脉瘤 n操作要点 n仰卧位，上半身抬高10度，头稍后仰，使眶板向后倾斜，额 叶自动向后塌陷，增加鞍区的暴露。 n自骨膜表面剥离皮瓣至眶上缘附近时，应终止分离，因明显 的界面结构已经消失。 冠状切口右（左）额开颅额下入路 n操作要点 n若要将额部骨膜辨向颅内翻转，以修补前颅底的骨质缺损， 常使冠状切口位置高一些，扩大修补瓣面积，并使腱膜下组 织尽可能多地保留于骨膜辨上，以尽可能将眶上和滑车上动 脉保留于骨膜上。 n骨窗下缘尽量接近前颅窝底，骨瓣下缘骨孔的下缘应位于眶 上缘上方，通常要求高于眶上缘5mm左右，使骨窗下缘与眶 顶相平，一般不会损伤眶上孔结构。 冠状切口右（左）额开颅额下入路 n操作要点 n当额窦较大时，术中钻孔可能会将额窦钻破，因此，应先钻 其余骨孔，额部正中一孔最后钻，以防巳污染的钻头造成细 菌播散。取下骨片后，小心地把额窦粘膜向下推开和保护， 如粘膜己破，宜将残余在额窦内的粘膜全部刮除(防止将来发 生额窦粘液囊肿)，最后以骨蜡封闭额窦。术毕硬脑膜缝合后 ，再翻转帽状腱膜瓣将额窦破口彻底封闭，处理额窦的器械 不应继续在术中使用。 冠状切口右（左）额开颅额下入路 n操作要点 n在中线侧，通常偏离中线1cm锯颅；亦可接近中线，上矢状 窦前1/3段两侧的静脉陷窝和蛛网膜颗粒均较少，对额部中线 旁锯颅影响不大。但在老年人，因硬脑膜与颅骨内板粘着紧 密，阻碍线锯的通过，强行操作可能导致较大量的出血。 n硬膜打开后首先探查侧裂池，放出CSF，使脑压下降 额下入路示意图冠状切口右额下入路切口及骨瓣 冠状切口额部经纵裂入路 n适应证 n中线部位向鞍上发展的垂体瘤、颅咽管瘤 n前交通动脉瘤、胼周动脉瘤 n操作要点 n双侧切口可不对称，术侧较大 n可单额或双额开颅，一般单额开颅 n内侧钻孔位于中线 n操作要点 n额部纵裂的显露应充分 n先沿纵裂分离到前颅底，再向后分离至胼胝体前缘 n必要时可切开终板（经终板入路，前置视交叉或三脑室前部 肿瘤） n此入路可避免损伤嗅神经 冠状切口额部经纵裂入路 额部经纵裂入路示意图冠状切口额部经纵裂入路切口及骨瓣 冠状切口双额开颅额下入路 n适应证 n双侧前颅底肿瘤、嗅沟脑膜瘤 n鞍区肿瘤 n前颅窝底骨折脑脊液漏修补术 n操作要点 n仰卧位，上半身抬高515度，头稍后仰，使眶板向后倾斜 ，额叶自动向后塌陷，增加鞍区的暴露。 n帽状腱膜下将皮辩翻向前方，保护好额部骨膜，留作修补前 颅底或(和)覆盖额窦用。 n操作要点 n至距眶上切迹或眶上孔约1cm处停止帽状腱膜下剥离，沿两 侧颞上线切开骨膜，形成额部骨膜辩，从骨膜下翻起骨膜辩 ，暴露眶上孔(切迹)，用微型磨钻或骨凿打开眶上扎，将眶 上神经、血管连同骨膜推向前方 n两侧暴露额骨颧突，在其后方及眉间各钻1孔，再在这3孔后 方46cm处各钻1孔，其中眉间后方钻孔应注意避免损伤上 矢状窦。 冠状切口双额开颅额下入路 n操作要点 n双额跨中线骨瓣，骨窗前缘至前颅窝底（眶顶） n上矢状窦位于额内嵴游离缘的后面，部分病例在此处为闭锁 段，因此额部中线钻孔的安全性较高。 n可硬膜外或硬膜下入路 n平行于眶缘并距眶缘1cm切开双侧额部硬脑膜，两侧靠近矢 状窦，经大脑镰缝扎矢状窦的近端，在两道缝扎线之间切断 上矢状窦和大脑镰 n可联合纵裂入路以获得更广泛的显露 冠状切口双额开颅额下入路 双额开颅额下入路体位冠状切口双额开颅额下入路切口及骨瓣 扩大经额人路 n所谓“扩大”，就是在双侧或单侧常规额下入路基础上，再切除部 分眶上缘、眶顶和筛窦等眶额筛骨质，使入路向下扩展，扩大硬 脑膜外操作空间，减少额叶牵拉，显著改善对前颅底的暴露； n适用于颅前窝硬脑膜内外的肿瘤，特别是侵入筛、蝶窦的肿瘤； n可用骨膜瓣重建颅腔和鼻咽腔之间的屏障，多数病人无需重建骨 性前颅底 扩大经额人路骨窗 （引自Feiz-Erfan I, Spetzler RF, Horn EM,et al. Proposed classification for the transbasal approach and its modifications. Skull Base. 2008 Jan;18(1):29-47） 额部马蹄形切口 n体位 n仰卧位，头顶部抬高1530 经额叶皮质-侧脑室（室间孔）入路 n适应证 n侧脑室前角、体部肿瘤 n第三脑室肿瘤 n操作要点 n切口位于单侧额部发迹内，内侧至中线，外侧至颞上线，后 缘位于冠状缝附近 n骨窗内侧最好能显露出纵裂 n皮质切口位于额中回中后部，一般切开34cm；优势半球可 沿额上沟进入 经胼胝体-室间孔入路 n适应证 n侧脑室前角、体部肿瘤 n第三脑室肿瘤 n操作要点 n额顶部过中线马蹄形切口，切口2/3在冠状缝前 n钻孔及取下骨瓣时注意避免损伤上矢状窦；可在上矢状窦旁 两侧分别钻孔 n剪开硬膜基底位于上矢状窦，切口尽量靠近上矢状窦旁，一 充分显露纵裂和大脑镰 经胼胝体-室间孔入路 n操作要点 n选择无引流静脉处的纵裂进入，切开胼胝体约2cm，切开时 保证沿中线进行，并注意勿损伤胼周动脉 n进入右侧脑室后，再由室间孔进入 n若要显露第脑室前下部，可将室间孔前上方的穹隆柱切开 ，以扩大室间孔。 经胼胝体-室间孔入路切口和骨瓣 经胼胝体-穹隆间入路 n适应证 n第三脑室内肿瘤 n突入三脑室前部的鞍区肿瘤 n突入三脑室后部的松果体区肿瘤 n操作要点 n仰卧位，头顶部抬高1530 n额部发迹内马蹄形切口，内侧在中线，后方在冠状缝后1cm ，外侧至颞上线；骨瓣后界达冠状缝 经胼胝体-穹隆间入路 n操作要点 n骨窗内侧尽量显露出矢状窦 n硬膜以矢状窦为基底弧形切开 n以冠状缝为后界垂直分离纵裂便可达到胼胝体体部，或者以 冠状缝向双外耳道假想连线方向沿中线分离，胼胝体切开一 般在 2cm之内 n严格按中线分离透明隔，在透明隔间腔的底部可见到穹隆， 在室间孔上方纵行钝性切开穹隆间，即进入三脑室 n注意保护胼周动脉，两侧大脑内静脉 经胼胝体-穹隆 间入路示意图 经胼胝体-穹隆间 入路切口及骨瓣 额 颞 切 口 翼点入路 翼点入路通过解剖外侧裂，磨除蝶骨嵴，在额颞叶之间形成通 往鞍区的手术通道 n适应证 n鞍区肿瘤 n颈内动脉及分支动脉瘤，基底动脉分叉及其上部分支动脉瘤 n前、中颅窝底肿瘤 n额、颞叶脑实质病变 翼点入路 n达到的解剖区域 n同侧和对侧的前颅窝； n同侧的眶区； n鞍区、鞍旁、海绵窦、斜坡和斜坡后区； n同侧的中颅窝和颞区； n整个Willis环 n体位 n仰卧位，头后仰20，面部向对侧旋转30 60，最好用头架固 定；若无头架，同侧肩部需垫高 翼点入路 n体位 n头位摆放的原则是使额颧缝位于最高点 n身体上半身抬高 n面部向对侧转动角度越大，越利于前颅窝的暴露 n头部后仰可使额颞叶离开颅底，有利于颅底的显露 n切口 n发迹内弧形切口，始于耳屏前方1cm的颧弓上缘，向上达颞上 线附近，再弧形转向前内方，止于矢状线外侧2-3cm的发迹前缘 ，切口两端连线满足眶外侧缘的显露 翼点入路 n切口 n切口下端一般不超过颧弓水平，以免损伤面神经主干（位于颧 弓下方1cm），且尽量靠近耳屏，以避免损伤面神经额支 n可根据实际情况掌握切口结束的位置：眼外眦上的额部发际、 眼内眦上的额部发际、与冠状切口相连。 翼点入路 n操作要点 n皮瓣沿帽状腱膜翻开，至颞部脂肪垫时深入其下分离，以保护 面神经额支（锐性分离，就是紧贴着颞肌筋膜表面，用手术刀 向前分离） n颞肌分离时遵循由后向前，由下向上的分离原则，尽量保持颞 肌筋膜的完整（可减少出血） n内侧前缘应尽量接近眶上缘，外侧前缘暴露眶外侧缘 翼点入路 n操作要点 n钻孔 关键孔：颞上线前端外侧缘，额颧缝上方 第二孔：额骨眶上缘 第三孔：顶骨的颞上线上 第四孔：颞骨鳞部 根据手术的目的和需要，钻孔数目可变 n在蝶骨嵴上常有一骨管或骨沟，其中走行有眶脑膜功脉，它是 脑膜中动脉伸向前颅底的重要分支，有时出血汹涌，手术时应 可靠电灼后切断。 翼点入路 n操作要点 n切除蝶骨嵴要达到与眶后壁以及前颅底平齐的程度，以消除任 何阻挡达到颅底视线的骨质屏障，并充分显露外侧裂 n硬膜以蝶骨嵴为中心弧形剪开，向骨孔方向附加放射状切口 改良或扩大翼点入路 随着翼点入路手术经验的积累及额颞部解剖研 究的深入，根据病变部位的不同，逐渐出现了一些 与Yasargil的标准翼点入路不同的手术方法，它们在 皮肤切口的设计、颞肌的处理和骨瓣的处理等方面 进行了不同程度修订，称之为改良（modified）或 扩大（extended）的翼点入路。 开颅过程中的改良 n额骨骨膜和帽状腱膜作为一层向前翻起 n于颞上线上留一窄条筋膜以备颞肌复位时用 n采用皮肌瓣，避免了面神经额支的损伤，但对于颞肌发达者有 时可能影响蝶骨嵴的显露 n将颞肌筋膜与皮瓣作为一层向前翻起 n骨孔中的第l、2孔必须接近前颅底。第3、4孔可根据不同手术 的需要而改变，如须对额顶叶做较多的显露，则第3孔向顶后移 位；如须多显露颞叶，则第4孔向耳上后方移位；若须显露纵裂 ，则第3孔移至中线上。 经翼点-颞前入路 n适用于向鞍后及鞍旁延伸的病变，对间隙3、脚间池和中脑周围 区的暴露要优于标准翼点入路； n切口向耳后颞区方向延伸； n骨孔中第3孔略后移、第4孔更靠近后外侧； n蝶骨大翼和颞区的骨质要尽量咬除，以暴露覆盖颞叶的硬膜； n电凝并切断颞叶引流至蝶顶窦的静脉，抬起颞极并向后牵拉颞 叶，显露间隙3、脚间池和中脑周围区。 经翼点-胼胝体联合入路 n适用于起源于鞍区突入第三脑室至室间孔水平，或第三脑室内 起源向鞍区发展的肿瘤，手术可从鞍区和第三脑室两个方向相 继进行。 n翼点-矢状窦旁联合开颅分成了两个部分，对鞍区肿瘤突入第三 脑室者，首先进行翼点入路开颅，如发现第三脑室内肿瘤难以 经终板全切除，即在矢状窦旁取一个三角形皮瓣（与原皮瓣相 连），经胼胝体切除第三脑室内肿瘤。 眶颧入路 眶颧入路是在翼点入路的基础上进一步切除眶顶、 眶外侧壁、额骨颧突及颧弓，将翼点入路向颅底方向进 一步扩大，从颅底方向暴露和直视额叶、颞叶和下丘脑 的下表面及鞍旁区。和翼点人路相比，它具有脑牵拉损 伤轻微、术野宽阔、手术距离短和操作方便以及便于清 除颅底病变骨质等优点。 （引自Zabramski JM, Kiri T, Sankhla SK, Cabiol J, Spetzler RF. Orbitozygomatic craniotomy. Technical note. J Neurosurg. 1998 Aug;89(2):336-41） （引自Zabramski JM, Kiri T, Sankhla SK, Cabiol J, Spetzler RF. Orbitozygomatic craniotomy. Technical note. J Neurosurg. 1998 Aug;89(2):336-41） 颧弓翼点人路 n在翼点入路的基础上离断颧弓，骨窗更加接近中颅底，适合于鞍旁 中颅底型肿瘤及自中颅底向颞下窝生长的肿瘤； n皮肤切口起自颧弓下方1cm水平，向上向前弧形弯至中线发际内； n经颞深筋膜深层表面翻起皮辨，经骨膜下游离颧弓； n用线锯或电锯锯下颧弓，前至颧骨颞突根部，后至颞骨颧突根部； n额颞游离骨辨，尽量咬除中颅底骨质，使骨窗达中颅底； n经侧裂或经颞下人路切除肿瘤。 额 颞 顶 切 口 外伤大骨瓣开颅 n适应证 n广泛的额颞顶脑挫裂伤和颅内血肿； n一侧弥漫性脑水肿行去骨瓣减压； n操作要点 n仰卧位，面部向对侧旋转30，同侧肩部垫高 n切口开始于颧弓上耳屏前1cm ，于耳廓上方向后上方延伸至顶 骨正中线，然后沿正中线向前至前额部发际 外伤大骨瓣开颅 n操作要点 n骨瓣采用游离骨瓣或带颞肌骨瓣，顶部骨瓣必须旁开正中线矢 状窦2 3cm n手术完毕后应严密缝合或减张缝合硬脑膜 颞 顶 枕 切 口 颞枕开颅颞下入路 n适应证 n岩斜区肿瘤 n小脑幕切迹肿瘤 n颞叶病变 n小脑半球上份前内侧肿瘤 n操作要点 n侧卧位，颞枕马蹄形切口，前端起自颧弓中点，围绕耳廓，后 端至横窦中外1/3交界处 颞枕开颅颞下入路 n操作要点 n颞肌切开后与皮瓣一同翻开 n除常规钻4孔外，还可在耳廓上方近颅底处钻一孔 n骨窗下缘应达中颅窝底 n小脑幕切开平行于岩上窦，幕缘切开避免滑车神经损伤 （引自Ammerman JM, Lonser RR, Oldfield EH. Posterior subtemporal transtentorial approach to intraparenchymal lesions of the anteromedial region of the superior cerebellum. J Neurosurg. 2005 Nov;103(5):783-8） 顶枕开颅三角区入路 n适应证 n侧脑室三角区肿瘤 n丘脑胶质瘤 n三脑室后部肿瘤 n操作要点 n侧俯卧位，顶枕马蹄形切口，耳后横窦中外2/3处上方，向上达 顶结节，皮瓣翻向枕部 顶枕开颅三角区入路 n操作要点 n左侧者切口可偏后以免影响语言中枢；右侧者切口可适当偏前 以利于三角区显露 n帽状腱膜下或骨膜下分离皮瓣 n颅骨钻孔4个，游离骨瓣 n由脑沟分离皮层到三角区 枕部经小脑幕入路(Poppen入路) n适应证 n松果体区肿瘤 n小脑幕切迹肿瘤 n中脑背侧胶质瘤 n小脑上蚓部或小脑半球邻近小脑幕的肿瘤 n体位 n侧俯卧位，头架固定；同侧卧位同侧开颅，一般为右侧卧位， 利用脑组织自身的重力下垂，减少脑压板的牵拉，保护脑组织 ，增加显露。（有人左侧卧位右侧开颅） 枕部经小脑幕入路(Poppen入路) n操作要点 n顶枕马蹄形切口，内侧在中线，外侧至横窦中外1/3交界处，下 方至横窦水平，上方达顶结节 n骨窗需显露出横窦和矢状窦之间的夹角 n脑压板牵拉枕叶底面和内侧面交界处 n靠近并平行于直窦（距离约1cm）切开小脑幕 n保护好大脑大静脉等深部静脉 乙状窦前入路 n适应证 n上中斜坡肿瘤 n脑干前方肿瘤 n操作要点 n仰卧位，患侧肩部垫高，头向健侧旋转4060度，头顶下垂， 使乳突位于术野最高点，头架固定。 n切口起自耳前1cm颧弓处，向上环绕耳廓向后达乳突后1cm 乙状窦前入路 n操作要点 n将颞肌和颞枕筋膜向前下方翻起达外耳道周围，显露颧弓、颞 骨和乳突； n做幕上下过横窦联合骨瓣，包括颞骨及幕上下的部分枕骨； n横窦上下各钻骨孔，用铣刀分别铣开幕上下骨瓣；或者先做颞 枕部游离骨瓣，然后咬除颅后窝骨质并显露静脉窦 幕 下 切 口 枕下后正中入路 n适应证 n小脑半球或蚓部病变 n第四脑室病变 n颅颈交界区病变（畸形） n椎动脉或小脑后下动脉瘤 n体位 n侧俯卧位，头架固定，收下颌（下颌距胸骨约2横指），使颅颈 区增大 n颈部不能扭曲，保证颅颈在同一轴线 n手术床上半身抬高，以利于静脉回流 枕下后正中入路 n操作要点 n枕下后正中直切口，起自枕外粗隆上2cm，下至C4棘突水平（ 根据病人颈部长短，胖瘦调整） n皮肤切开后沿项韧带切开至颅骨 n骨膜下分离，显露枕鳞及寰椎后弓，并不断探查枕骨大孔后缘 和寰椎后弓 n枕外粗隆处留小块筋膜以备缝合时用 枕下后正中入路 n操作要点 n骨窗或游离骨瓣开颅，上缘暴露横窦下缘，下方打开枕骨大孔 后缘，根据需要打开寰椎后弓，每侧不超过1.5cm n骨瓣开颅时，电钻钻四孔，上方两孔距中线旁各3.5cm，横窦下 0.5cm；下方两骨孔在枕大孔外上1cm。先将下方两孔咬向枕大 孔，再用铣刀或线锯沿其他骨孔锯开，注意导板通过中线时会 有枕内嵴的阻碍，强行通过可能会穿破硬膜损伤脑组织 n“Y”形剪开硬膜，注意枕窦 枕下乙状窦后入路 n适应证 nCPA区病变（听神经瘤、脑膜瘤等） n岩骨背面或小脑幕脑膜瘤 n三叉神经痛、面肌痉挛等微血管减压术 n体位 n一般侧俯卧位，头架固定 n头下垂，并向对侧旋转，肩向下拉，颈肩角加大，使显微镜光 线垂直进入CPA区 n手术床上半身抬高，以利于静脉回流 枕下乙状窦后入路 n切口 n直切口：起自横窦上耳廓上缘水平，沿耳后1cm发际内垂直向 下至乳突尖后方 n“S”切口： n倒勾形切口：起自上项线中内1/3交界，向外上达耳廓上缘后方 1cm左右，然后弧形向下沿耳后发际达下颌角水平 n横切口： 枕下乙状窦后入路 n操作要点 n皮肤肌肉逐层切开，骨膜下分离 n骨窗或游离骨瓣开颅，要暴露横窦下缘和乙状窦内侧缘，主要 是横窦和乙状窦之间的夹角 n乳突气房开放须用骨腊封好，以免术后脑脊液漏 n避免损伤枕骨大孔外侧缘与寰椎后弓之间的椎动脉 n可根据需要打开或不打开枕骨大孔 n以窦为基底“Y”形剪开硬膜 n放出枕大池脑脊液有利于降低脑压，放液要缓慢 枕下正中勾形(拐杖形)切口入路 n适应证 n小脑半球病变 nCPA区巨大肿瘤 n颅颈交界区病变（畸形） n体位 n侧俯卧位，头架固定，收下颌，使颅颈区增大 n颈部不能扭曲，保证颅颈在同一轴线 n手术床上半身抬高，以利于静脉回流 枕下正中勾形(拐杖形)切口入路 n操作要点 n枕下后正中直切口，下至C4棘突水平，向上至枕外粗隆上2cm ，然后平行于上项线向外止于乳突后缘 n皮肤切开后沿项韧带切开至颅骨 n骨膜下分离，显露枕鳞及寰椎后弓，打开枕骨大孔后缘，根据 需要可同时打开寰椎后弓 幕下小脑上入路(Krause入路) n适应证 n松果体区肿瘤 n操作要点 n坐位或左侧卧位 n枕下正中直切口 n骨窗上缘显露横窦和窦汇，向下至枕骨大孔 n向下牵拉小脑，可切断引流到小脑幕的静脉 枕下远外侧入路 n适应证 n枕骨大孔外侧或腹外侧病变 n颈静脉孔区病变 n体位 n侧俯卧位，头架固定 n头下垂，并向对侧旋转，肩向下拉，使颈肩角加大 n手术床上半身抬高，以利于静脉回流 枕下远外侧入路 n切口 n枕下马蹄形切口：起自C4水平，沿中线向上达枕外粗隆，拐向 外平行于上项线至乳突内侧缘向下，至乳突尖部 枕下远外侧入路 n操作要点 n切开皮肤肌肉，骨膜下分离，暴露一侧枕鳞和寰椎后弓 n注意枕骨导静脉、乳突导静脉和椎静脉丛 n避免损伤椎动脉水平段 n枕骨形成骨瓣，咬除同侧寰椎后弓，并打开枕骨大孔外侧缘 n骨窗向外尽量暴露出乙状窦，并切除枕骨大孔至髁孔 n围绕枕髁弧形切开硬脑膜 （引自Baldwin HZ, Miller CG, van Loveren HR, Keller JT, Daspit CP, Spetzler RF. The far lateral/combined supra- and infratentorial approach. A human cadaveric prosection model for routes of access to the petroclival region and ventral brain stem. J Neurosurg. 1994 Jul;81(1):60-8） 枕下旁正中入路 n适用于一侧小脑半球病变 经蝶窦入路 n适应证 n鞍内及部分