陈正贤内科胸腔镜的应用课件

内科胸腔镜的应用 广东省人民医院 陈正贤 概述 内窥镜诊断和治疗胸腔疾病已接近100年，我国接近 15年 内科胸腔镜技术的关键是“内科”，即由内科医生操 作专用的内科胸腔镜设备进行以胸膜病变的诊断为 主的内窥镜技术 窥镜高清晰、微细化的设计既可全面的观察，小于 1mm直径的肺大泡也可以用高分辨镜头看见，故可 以发现自发性气胸是发生在“不正常的肺”。 胸腔镜检查创伤极低，合并症极少，检查的费用低 廉，住院仅25天。 血胸的止血、脓腔的引流、肺大泡的（激光、电） 消融等也可以在内科胸腔镜下操作。 内科胸腔镜与外科胸腔镜的区别 内科 外科 目的 诊断 治疗 设备 简单 复杂 麻醉 局麻 全麻 进入 单个 三个 场所 手术室 窥镜室 费用 数百 数万 医院 大、小医院 大医院 气胸是胸腔镜存在的前提 1882年，意大利的Frolanini医生描述了应 用人工气胸治疗结核空洞的方法 1910年，内科医生HC Jacobaers在斯德哥 尔摩发表了他的论著“应用膀胱镜术检查浆 膜腔”，文中他采用腹腔镜和胸腔镜这两种 同样类型的设备，检查胸膜炎患者的胸膜 腔 1925年，他运用胸腔镜术诊断了120例的胸 膜肿瘤（Jacobaers 1925） 诊断性胸腔镜的发展时间表 1966 Bergquist和Nordenstam进行了一系列研究 1971-1978 Brandt（Sattler(1981）进行了一项大规 模的研究；以及Swierena（1974，1977）采用胸腔 镜术研究了1000多例患者，其中317例有胸膜渗出。 1984 Alcozer和Dorigoni ，Brandt、Loddenkemper 等 1985年；Quetglas等 1985年：内科专家发表了他 们应用胸腔镜技术诊断结核性或恶性渗出性胸腔积液 及自发性气胸方面的经验； 1988年Tassi和Marchetti拍摄的录像 有关的会议和教育 1980年5月在马赛举行的第一届内科胸腔镜术国 际讨论会上 1987年在柏林又举行了一次关于胸腔镜术的综合 讨论会 1989年 Loddenkemper主持， 这次会议使内科胸 腔镜的发展达到了现在的技术发展水平 1980年开始，从马赛开办的一个呼吸内科医生的 高级课程“Practical course on medical thoracoscopy”一直延续到现在 技术发展 1981（Le Tacon）和1985（Brand te tal） 3-V电灯泡作前端光源，以及有90度的视角 由Wolf公司硬管胸腔镜被普遍运用 Kremer的胸腔镜可以直视下操作 Kalk的胸腔镜的视角是斜面的，所以既可以 侧视又可以直视（Wolf 1979） 20年前Storz胸腔镜也是前置光源的，后来 ，石英光导制作的冷光源代替的设计。方 便了内窥镜操作过程中进行摄影和拍照 胸腔镜的替代使用 纵膈镜可被用作胸腔镜（Weissberg等 1981） 关节内窥镜可被用作胸腔镜。Ash， Manfredi（1974）和Boushy等（1978） 硬镜和软镜 气胸 软镜没有解决漏气问题 视野太小，对胸腔大的范围易漏诊 光源 亮度不足，未能准确观察。 操作的方式完全部一样 进胸腔排出液体 人工气胸观察检查排出气体缝合 硬镜 人工气胸进胸腔检查等结果或 冰冻引流固定术拔管 对照研究还是优于软镜（漏诊、找不到病 灶） 不同镜下视野 不同镜下视野 目前软镜还在技术修改过程，正在不断的 修正缺点，希望在短期内克服这些缺点 胸腔镜的作用 壁层胸膜的病变 脏层胸膜病变 膈肌胸膜 纵隔胸膜 肺表面1mm病灶 引流管放置 气胸的诊治 血胸的止血、脓腔的引流、肺大泡的（激光、电 ）消融等 设备要求 硬式镜 常用。具有操 作方便、容易掌握的 特点。活检的组织块 较大诊断和治疗也可 同步进行 软硬结合，它是由可 弯曲的前端与硬质的 操作杆部组成。与电 子镜使用同一光源监 视系统。这种胸腔镜 正逐渐在临床上得到 应用，具有良好的应 用前景。 硬镜和软镜 气胸 软镜没有解决漏气问题 视野太小，对胸腔大的范围易漏诊 光源 亮度不足，未能准确观察。 操作的方式完全部一样 进胸腔排出 液体人工气胸观察检查排出气 体缝合 硬镜 人工气胸进胸腔检查等结 果或冰冻引流固定术拔管 软镜还在技术改进过程，进步很大。 检查技术 人工气胸 器械的使用 穿刺点的选择 麻醉 一般操作 引流 人工气胸 胸腔镜插入胸膜腔，气胸是前提。 肺脏和胸壁之间的空间足够大 理想的情况是肺脏与胸壁的距离最少是10 厘米能够使检查仪器在胸膜腔内随意移动 所有重要地方、X线观察选择的观察点。 大部分或者全部的肺脏必须与胸腔壁分离 最小空间300ml，800ml以上理想。 气胸针 胸膜套管针，2、3mm直径，100mm长。 1,锐性穿刺针进入皮肤和肋间组织。 2,钝性穿刺针通过壁层胸膜。 3,套管针进壁层胸膜数mm 人工气胸的时间 一般是胸腔镜操作的前一天，我们通常是上午气 胸、下午操作。 气胸后胸片可以更清晰显示病变和选择进入点 也有术前在台上进行。在局部麻醉下胸膜套管针 被插入体腔，200300毫升液体被一次性的吸引 释放出来。紧接着等量的外周空气通过开放的套 管针活塞进入胸膜腔。当空气经过套管针时可以 听到有特征性的哨鸣音。 然后胸膜套管针被移走，插入胸腔镜套管针，完 全在直视下通过吸引通道吸出胸膜腔内剩余的液 体。 没有胸积液的人工气胸 安全三角： 健側卧位，腋中线36 肋间，在背阔肌前边缘的前12指 宽的地方，这个部位很少有胸膜 的粘连。病人头放低，侧卧位，健 侧朝下，患侧上肢举向头顶，把一 个枕头或卷起的被褥放在检查台上， 垫在病人的胸部。这样可以最大限 度拓宽上侧胸壁的肋间隙 程序 皮肤常规消毒，用含46ml的1利多卡因注射器垂直刺 入皮肤表面，逐层向皮肤、皮下脂肪层、肋间隙肌层，然 后向下到体壁胸膜层注射，不要穿透该层。 用一直径2毫米的胸膜套管针（尖）沿麻醉路径刺入。 遇见胸内韧带后再换为钝穿刺针穿刺。胸膜具有近一步进 入的阻力。稍加用力，当体腔胸膜被刺透时，会听到一种 很特别的声音 靶场钝穿刺针，留下套管针，可以听到空气进入胸膜腔的 哨鸣音，压力计连接上，胸膜腔压力将在负值范围内波动 ，通常在-8至-2cm水注范围内，套管针活塞被再次打开， 随着病人的深呼吸3至4次，空气进入胸膜腔。300500 毫升空气进入后，对胸膜腔的压力再做估计，证明它的压 力是持续的负值。 胸腔压力计 有胸腔积液的人工气胸 操作程序比较简单。 进行胸腔镜检查的前一天已经做好人工气 胸，就可以分配大量的时间进行压力测定 ，也可以减少在手术室实际工作的时间。 抽出胸液时注入等量的空气，空气经过无 菌纱布过虑 量800以上理想。 再照胸片确认并选择进针部位 人工气胸图 病人体位 穿刺部位 标准穿刺点 安全三角：该处没有大的肌 肉阻挡穿刺。 自发气胸的病人在34肋间 隙，因为漏气口经常在上叶 胸腔积液的病人选择5、6、 7肋间隙，6、7肋间隙尤其 适合怀疑患转移性肿瘤和间 皮瘤的患者， 在第4或5肋间隙进行穿刺有 利于进行肺脏组织活检，因 为所有的肺叶均能迅速而且 容易地观察到。 侧卧位 健側卧位， 垫子垫在胸壁下面 使上面的脊柱呈弓 形，使肋间隙变大 。 上肢举高并与身体 成一直角，增宽肋 间隙。 医生面对病人，助 手在病人的背后面 ， 静脉缓慢滴注盐溶 液，为药品提供紧 急通路。 身旁要有氧气，手 指氧分压监测可使 操作者安心。 镜下表现 应用指征 胸腔积液 胸膜占位性病变 肺癌的分期 胸腔积液的胸膜固定术 自发性气胸的诊断与治疗 其它 极少和谨慎应用：肺活检、脓胸 、交 感神经瘤的切除，血胸或术后血凝块的清除 ，心包引流及活检，乳靡胸的治疗等。 胸腔镜对 胸腔积液的诊断准确率 作者 年限 胸腔镜镜 细细胞学 常规规活检检 Loddenkeper 1983 95% 62% 44% Loddenkeper 1978 92% 35 Menzies 1991 96% Boutin 1991 97% Decamp 1973 94% Weissgerg 1981 96% Canto 1985 95% Boutin 1985 92.5%(21个研究的荟萃分析4301例） 褚云霞 1995 97 高平 2003 98 胸腔镜对恶性胸腔积液的诊断准确率 作者 病例数 诊断的准确率 Boutin 261 93% Canto 137 94% Decamp 50 94% Loddenkeper 208 95% Lewis J 22 91% Brandt 133 92% Swierenga 79 95% Lewis R 21 100% 张敦华 130 91.5% 胸腔镜在结核性胸腔积液的诊断价值 作者 病例数 诊断的准确率 Loddenkeper 84 96% Boutin 18 94% Bergqvist 59 98% Fleishman 25 88% Enk 48 75% 徐树德 51 94% 张敦华 11 91% 褚云霞 66 95 自发性气胸治疗中的应用 胸腔插管后持续漏气72小时。 自发性气胸的首次复发。 高空作业、渔民、司机、潜水员等高复发风险 的特殊职业者或偏远地区人员，首次气胸发作 。 有对侧气胸病史，首次气胸发作。 首次气胸发作，但患者希望了解潜在肺病及 减少复发的危险（相对单纯胸腔置管引流术） 。 开胸术风险大、不能耐受的患者 诊断与治疗 自发性气胸是常见病，复发率高 ，有文献报道高达2050%。 Meton曾进行一项流行病学调查 ，他发现第一次气胸发作的概率 为8.6/100000，第二次发作的概 率为8.3/100000，两者非常接近 ，与肺表面的大泡密切相关。 Reid根据大泡的直径将肺大泡分 为三种类型： 型：大泡非常小，只有通过光 镜才能发现，胸腔镜及肉眼观察 往往认为正常。 型：稍大体积的大泡，固定与 肺实质相通。 型：巨大肺大泡 Vanderchuren用胸腔镜将气胸分为四期 期 特发性，胸腔镜正常，占40%。胸片或CT无发现病变， 治疗手段就是胸腔镜检查胸膜粘连术。 期 伴发胸膜粘连者，占12%。粘连带为前次闭式引流的并 发症。可通过胸腔镜进行松解，部分破裂的大疱位于粘连带的 根部，造成破裂口持续开放，可以通过胸腔镜切断粘连带，同 时应用生物胶封闭或应用激光凝固破裂口。粘连带的撕裂经常 并发血胸，活动性出血可以应用激光或电灼凝固止血。 期，肺大泡，直径2cm，占31%。大疱的直径大多在 1mm左右，较小的病变，直径1.5 cm2 cm的大泡，一般 壁薄带蒂，可以通过胸腔镜进行凝固处理，然后行胸膜粘连术 。 期肺大疱，肺大泡，直径2cm，占17%。最好的方法为开 胸手术，但如果存在外科禁忌症，如呼吸衰竭，肺纤维化等， 也可以考虑应用胸腔镜来治疗。 各种方法治疗气胸的疗效比较（荟萃分析） 治疗方法 文献数 年限 病例数 复发率 休息 13 19611983 912 28% 引流 13 19611989 1627 21% 四环素 10 19821989 202 20% 纤维蛋白凝胶8 19781987 493 15.2% 滑石粉 13 19471989 505 7.3% 滑石粉 1985 100 5% 外科手术 18 19491984 1143 1.5% 治疗 相应部位喷洒2ml3ml 的2%滑石粉 对胸腔内可见粘连带，用 YAG激光烧灼，没有明显 血管的粘连带直接用血管 钳钳夹 对小的破裂口或较小的肺 大泡（直径小于2cm）， 可用YAG激光烧灼使病变 组织凝固 胸膜固定术 恶性胸腔积液 持续性或复发性气胸 。 双侧气胸。 合并肺大庖。肺功能 不全，不能耐受手术 者。 常用药物在胸膜固定术中的疗效 作者 病例数 药物 疗效(%) Mejer (1977) 25 阿的平/塞替哌 64/27 Bayly (1978) 22 四环素/阿的平 83/90 Gupta (1980) 25 四环素/博来霉素 58/54 Millar(1980) 21 短小棒状杆菌 /氮芥 56/42 O Neill (1980) 24 四环素/引流 72/36 Fentiman(1983) 37 氮芥/滑石粉 56/90 Zaloznik(1983) 24 四环素/引流 77/22 Sorensen (1984) 21 滑石粉 /引流 100/60 Boutin (1985) 40 滑石粉 /四环素 90/50 Leahy (1985) 32 短小棒状杆菌 /四环素 88/79 Fentiman (1986) 41 滑石粉 /四环素 92/48 Hillerdal (1986) 32 短小棒状杆菌 /博来霉素 65/13 Kessinger (1987) 34 四环素/博来霉素 39/31 四环素的胸膜粘连效果 作者 成功病例数 有效率 Rubinson(1972) 10/12 83% Wallach(1975) 7/7 100% Bayly (1978) 10/12 83% Dunkel (1986) 53/60 80% Gravelyn(1987) 15/25 60% Sherman (1987) 101/108 89% 滑石粉的胸膜粘连效果(胸腔镜检查) 作者 成功病例数 有效率 Todd(1980) 158/163 90% Scarbonchi(1981) 67/77 87% Harley(1979) 40/44 90%