房室折返性心动过速课件

房室折返性心动过速 08级心内科 徐林松 指导老师 刘仁光教授 主要内容 一. 概述 二. 流行病学 三. 解剖基础及其分型 四. 发生机制 五. 心电图特点 六. 鉴别诊断 七. 治疗原则 概述 房室旁路参与的房室折返性心动过 速 (AVRT)归属室上性心动过速(SVT)范 畴 ,但激动折返径路并不局限于希氏束以 上 ,心室也是折返径路的必需成分 发作性 心悸是室上速病人最多见临床症状 ,需要 与其他心悸表现的心脏疾病相鉴别。 流行病学 房室折返性心动过速(AVRT)的发 生率仅次于房室结折返性心动过速 (AVNRT)，约占全部室上性心动过速 (SVT)的50%左右。 解剖基础及分型 解剖基础 除正常下传通路外， 还存在房室旁道(AP) -Kent束 图1 解剖基础及分型 图2 房室旁路示意图 1.Kent束 2.房-希氏束 3.结室纤维 4.分支室纤维 5.房室结 6.希氏束 解剖基础及分型 分型 房室折返性心动过速 顺向型（90%） 逆向型（10%） 正路 下传 旁路 逆传 旁路 下传 正路 逆传 (一)顺向型房室折返性 心动过速 发生机制 b房室旁路的电生理 特点 1、旁路的传导速度快于房室结 2、旁路的有效不应期多长于房室结 3、无递减性传导，表现为“全和无”的传导 特性 发生机制 O-AVRT需具备的条件： 1. 有两条传导速度和不应期不同的通路 2. 适时房性早搏后旁路发生单向阻滞，由房室 结相对缓慢下传 3. 旁路脱离不应期，激动由旁路逆传回心房并 再次沿房室结下传心室，依次循环往复（如图 ） 发生机制 O-AVRT 发生机制 注意：室性早搏也可诱发O-AVRT(如图) 心电图特点 O-AVRT 1.窦性心律时，可呈显性预激综合症（wpw）也可正常 （隐匿性房室旁路concealed accessory pathway） 2.心动过速由早搏诱发或终止，突发突止，QRS波群时 限正常，频率150-250bpm 3.心动过速时房室传导保持1：1关系，RP间期固 定 ,70msPR N或出现长短交替，长比短 延长60ms 逆P融于中，或位于终末或 起始，avF有假性s波或 假q波，v1有r波 RPPR间期 发作时窦性心律（预激综合症） 注：A图 A型预激 B图 A-OVRT 箭头示P波 心电图特点 b 患者男性， 34岁。因反复心悸、 晕厥21年， 再发晕厥12h 入院 。每次均在体力活动时发作， 伴恶心、呕吐、 大小便失禁。临床诊 断： 晕厥待查。入院体检：BP120 / 80mmHg。神志清。心界不大 ，心率80次 /min， 心律齐， 未闻及病理性杂音。 双肺呼吸音清晰 。 X线胸片示心外形正常。超声检查示心房、 心室内径正常， 室间 隔及左心室后壁厚度和活动正常， 二尖瓣少量返流。肝、 肾功能、 甲状腺功能和血清电解质检查均正常。食管心房调搏用程控扫描刺 激诱发出短阵宽 QRS波群心动过速，及用S1 频率为330次 /min猝发 刺激诱发持续的宽QRS波群心动过速 （ 图1B） ，可见 QRS时间 0.24s， V1 导联呈 RS型，心率150次 / min， 起始部有明显的 波， 食管心电图中每个QRS波群前均有一个正负双相的食管P波 ，P 直立，重叠于倒置 T波上， RP间期P R 间期 鉴别诊断 bA-AVRT为宽QRS心动过速(WCT)的一种类 型，需与SVT伴室内差异性传导、VT相鉴别 鉴别诊断 1.重视临床资料 是否有器质性心脏病 室性心动过速多见于有器质性心脏者 ,急性心肌梗 死(AM I)后发生的 WCT多为室性心动过速。 血流动力学改变 一般来说 ,血流动力学改变明显者多为室性心动过 速 ,不明显者多为室上性心动过速。注意血流动力学是 否稳定更重要得是取决于室率的快慢、 心脏大小、 是 否存在心脏的病变及病人的全身情况 鉴别诊断 尽可能收集到患者平时的心电图并与之 对比 平时心电图 有室早且与发 作时形态相同 有预激 VT O-AVRT 发作时电轴和 QRS波明显变化 VT 特殊情况除外，如起源于室间隔的VT(曾有报道） 鉴别诊断 辅助实验 A. 迷走神经刺激 能终止 多为室上速 不能终止 室速 B.药物试验 腺苷、异搏定有效 室上速 利多卡因有效 室速 鉴别诊断 2.心电图 1991年 , Brugada在前人的基础上提出 Brugada 四步法 如图 Steurer在 Brugada四步法的基础上于 1994年提出了用于鉴别室性心动过速与逆向型 AVRT的 Steurer三步法 ,并证明与Brugada四步 法联合应用能够明显提高室性心动过速诊断的 敏感度、 特异度及准确度。 鉴别诊断 Steurer三步法： 第一步: V1 V6 以负向波为主者 ,为室性心 动过速 ,否则进行下一步; 第二步: V2V6导联有呈 QR型者 ,为室性 心动过速 ,否则进行下一步; 第三步:房室分离者 ,为室性心动过速 ,否则 为A-AVRT。 鉴别诊断 2007年 ,Verecke等提出4步法新流程图 。 Verecke方案： 第一步:有房室分离者 ,为室性心动过速; 第二步: aVR导联呈 R型或 Rs型 ,诊断为室性心动过速 ; 第三步: Q