皮肤病学大疱性皮肤病（new）课件

A B C D 大疱性皮肤病 定义 大疱性皮肤病（bullous dermatosis）是指一组发生在皮肤粘 膜以大疱为基本损害的皮肤病。 第一节 天 疱 疮 天疱疮（pemphigus）是一组累及皮 肤和粘膜的自身免疫性表皮内大疱病。 共同的特征有： （1）大疱壁很薄、松弛、容易破裂； （2）组织病理为棘层松解所致的表皮 内水疱； （3）免疫病理显示角质形成细胞间 IgG、IgA、IgM或C3网状沉积。 血清中存在针对桥粒成分的天疱疮 抗体。 大疱是怎样形成的？ 从二十世纪60年代现代免疫学取得了重大 进展，一位医学生Jordon在微生物学家 Bentner指导下，于1965年发表论文指出天疱 疮患者的血清中存在有抗棘细胞间物质的自身 抗体，即天疱疮抗体。 1967年他又首先发现大疱性类天疱疮患者 的血清中存在着抗基底膜带抗体。 由此开始掀起了一股在大疱性皮肤病探索 免疫学异常的热潮。研究结果表明：大疱性皮 肤病患者的血清中均存在有自身抗体，从而确 定这一组疾病为自身免疫性疾病。 八十年代开始,大疱性皮肤病的研究从 自身抗体转向自身抗原，从而进入了基因 水平的研究，并发现天疱疮抗原为桥粒芯 蛋白。 寻常型天疱疮抗原主要是桥粒芯糖蛋白 3（DG3），而落叶型天疱疮抗原为桥粒芯 糖蛋白1(DG1)。 天疱疮抗体 角质形 成细胞 表面抗 原 细胞释 放纤维 蛋白酶 原激活 物 纤维蛋白酶 系统活化 导致细胞间粘 合物质降解 引起表皮棘层 细胞松解 发病机理 细胞破坏 形成大疱 补体 临床常见的类型： 天疱疮的分类尚未统一。一些学者根据 水疱形成的部位而将其分为二大类： （1）浅表型天疱疮（superficial pemphigus），水疱位于颗粒层，指落叶 型天疱疮及其变型（红斑型天疱疮、地方 性落叶型天疱疮）； （2）深部型天疱疮（deep pemphigus），水疱位于基层上方，指寻 常型天疱疮及其变型（增殖型天疱疮）。 1997年，Cohen等将天疱疮分为5种类 型: （1）寻常型天疱疮及其变型增殖型 天疱疮； （2）落叶型天疱疮及其变型红斑型 天疱疮； （3）药物诱导的天疱疮； （4）IgA天疱疮； （5）副肿瘤型天疱疮。 亦有学者将天疱疮分为9种类型： （1）寻常型天疱疮； （2）增殖型天疱疮； （3）落叶型天疱疮； （4）红斑型天疱疮； （5）巴西落叶性天疱疮； （6）药物诱导天疱疮； （7）IgA天疱疮； （8）副肿瘤性天疱疮； （9）疱疹样天疱疮。 根据教学大纲的要求仅介绍 其中的五种类型 寻常型、增殖型 落叶型、红斑型 疱疹样天疱疮 （一）寻常型天疱疮（pemphigus vulgaris）是最常见的一型， 好发年龄：中年人，儿童罕见。 好发部位：口腔、胸背部、头颈部，严重 者可泛发全身。约60%的患者初发损害在 口腔粘膜，表现为水疱和糜烂。46个月后 才发生皮肤损害。 皮损特点：表现为外观正常皮肤上发生 水疱或大疱，或在红斑的基础上出现浆液 性大疱，疱壁薄，尼氏征阳性。 大疱松弛易破，形成糜烂面，渗液较多 ，部分可结痂，若继发感染则伴有难闻臭 味，如不及时给予有效的治疗，皮损不断 扩展，大量体液丢失，发生低蛋白血症， 并发感染、败血症而危及生命。 （二）增殖型天疱疮（pemphigus vegetans）是寻常型天疱疮的良性型，较 少见。（仅占天疱疮的1%-2%） 好发年龄：一般是免疫力较低的年轻人 。 好发部位：好发于腋窝、乳房下、腹 股沟、外阴、肛门周围 、鼻唇沟及四肢。 皮损特点：损害最初为松弛性水疱，尼 氏征阳性。破溃后在糜烂面上渐渐出现乳头 状的肉芽增生，边缘常有新生水疱，使损害 面积逐渐扩大。皱褶部位温暖潮湿，易继发 细菌及念珠菌感染，常有臭味。陈旧的损害 皮面比较干燥，呈乳头瘤状。 病程慢性， 预后较好。 （三）落叶型天疱疮（pemphigus foliaceus） 好发年龄：中老年人 好发部位：皮损开始主要发生在头、 面及胸、背上部，口腔粘膜受累较少。 皮损特点：水疱常发生于红斑的基础上 ，尼氏征阳性。与寻常型相比，病情较轻 ，水疱壁更薄，更易破裂。在浅表的糜烂 面上覆有黄褐色、油腻性、疏松的痂皮， 鳞屑呈落叶状， 由于痂皮下分泌物被细 菌分解而产生难闻的臭 味。 病情缓慢发展，遍及全身。患者亦可 因衰竭或继发感染而死亡。 （四）红斑型天疱疮（pemiphigus erythematosus）是落叶型天疱疮的良性 型。较少见（占7.7%） 好发年龄：18-84岁，平均54岁。 好发部位：皮损主要发生于头皮、面部 及胸背上部，下肢和粘膜很少见。 皮损特点：早期局部损害类似红斑狼疮 的蝶形红斑，水疱常不明显，轻度渗出， 上覆盖有鳞屑和痂皮，胸背部红斑上可出 现散在大小不等的浅表性水疱。尼氏征阳 性。 病情发展缓慢， 水疱时好时发。极 少部分可转化成落 叶型天疱疮。 （五）疱疹样天疱疮（pemphigu hereptifromis），又称嗜酸性海绵形成。 由Emmerson于1968年首次报道， Jablonska于1975年将其命名为疱疹样天 疱疮，较少见。 好发年龄：中老年人。 好发部位：躯干及四肢近端 皮损特点：在环形红斑基础上发生紧张 性水疱或丘疱疹，尼氏征弱阳性。瘙痒明 显。 病程慢性，预后好 。多数病例能用药 物长期控制，少数转 变成寻常型或落叶型 天疱疮。 组织病理和免疫病理 天疱疮基本病理变化是棘层松解、表皮 内裂隙和水疱，疱腔内有棘层松解细胞（ Tzanck cell），这种细胞比正常棘细胞大 ，圆形，核大而 深染，胞浆均匀呈 嗜碱性，核周有浅 蓝色晕。 不同型的天疱疮棘层松解的部位不同。 寻常型天疱疮的水疱位于基底层上方， 疱底有一层呈“墓碑”状的基底细胞。 增殖型天疱疮的棘层松解部位与寻常 型相同，但晚期病变有明显的棘层肥厚和 疣状增生。 落叶型天疱疮和红斑型天疱疮的水 疱位于棘层上部或颗粒层。颗粒层内可 见角化不良细胞。 疱疹样天疱疮的水 疱位于棘层中部，疱内 有嗜酸性粒细胞或中性 粒细胞。 免疫病理显示IgG、IgA、IgM或C3在 角质形成细胞间隙内呈网状沉积。 间接免疫荧光 检查显示80%90% 患者的血清中存在 天疱疮抗体。 诊断 主要诊断依据： （1）皮肤发生不易愈合的松弛性水疱，容易 破裂。遗留不易愈合的糜烂面，尼氏征阳性。可 伴有口腔粘膜损害。 （2）组织病理显示表皮内水疱及棘层松解。 （3）免疫病理可见棘细胞间有IgG、IgA、 IgM或C3网状沉积， 间接免疫荧光检出血清中天疱疮抗体。 鉴别诊断 大疱性类天疱疮 病 因: 自身免疫，大多数患者血清中存在抗基底 膜的抗体，免疫病理基底膜带IgG和C3沉积 好发年龄: 多见于老年人，女多于男 大疱特征: 红斑上或者正常皮肤上紧张性大疱，常伴 有不同程度的瘙痒 病理改变: 大疱位于表皮下，无棘刺松解现象 粘膜损害: （-）偶见 尼氏征: （-） 病 程: 慢性 治 疗: 糖皮质激素、免疫抑制剂、氨苯砜、四环素 预 后: 较好 瘢痕性类天疱疮 病 因： 自身免疫 好发年龄: 多见于老年人 大疱特征: 1/2-1/3的病人皮肤上出现松弛 性水疱及红斑 病程改变: 大疱位于表皮下，无棘刺松 解现象 粘膜损害: 主要侵犯粘膜，遗留瘢痕 尼氏征: （-） 病 程: 慢性 预 后: 一般健康不受影响 妊娠疱疹 病 因： 自身免疫 大疱特征: 红斑基底上的张力性大疱和 水疱，有多形皮疹的存在 病理改变: 表皮下水疱，无棘刺松解现象 粘膜损害: （-） 尼氏征: （-） 病 程: 短、可复发 预 后: 良好 获得性大疱性表皮松解症 病因： 自身免疫 好发年龄： 40岁以上中老年人 大疱特征： 受外伤及摩擦后，在外观正常皮肤 上出现大疱 一型局限型：四肢末端，肘，膝关 节伸侧 一型泛发型 病理改变： 大疱位于表皮下 粘膜损害： 无 尼氏征 （-） 病程 慢性 预后 部分不良 儿童慢性大疱性皮病 病因：自身免疫：儿童期发病的线状IgA大疱性 皮病 大疱特征: 正常皮肤上的张力性大疱或血疱 病理改变: 大疱位于表皮下，无棘刺松解现象 尼氏征: （-） 病 程: 有自限性 预 后: 良 疱疹样皮炎 病因：自身免疫 皮肤真皮乳头顶部有颗粒状 IgA沉积 好发年龄: 2030岁中青年人 大疱特征: 大疱和多形性皮疹共存，有剧烈瘙痒 病理改变: 表皮下水疱，无棘刺松解现象 粘膜损害: 无/罕见 尼氏征: （-） 病 程: 慢性 预 后: 良 线状IgA大疱性皮病 病因：自身免疫 基底膜带线状IgA沉积 好发年龄：常见于成人，亦可见儿童。 大疱特征：与疱疹样皮炎相似，少数患者皮疹 与大疱性类天疱疮相似。 病理改变: 同疱疹样皮炎 尼氏征: （-） 病 程: 慢性 预 后: 良好 副 肿瘤性天疱疮 病因：自身免疫：肿瘤细胞表达桥粒蕊蛋白与表皮桥 粒蕊蛋白具有交叉抗原性的抗原物质 好发年龄： 任何年龄均可发病 大疱特征： 三大特点 1.粘膜损害突出 2.皮肤粘膜上扁平苔藓样损害 3.多形性红斑样皮疹。 病理改变：表皮内棘层松解，表皮内可见散在坏死角 质形成细胞为本病特点之一 尼氏征: （+） 预 后: 不良 大疱性扁平苔藓 病因: 不明 大疱特征: 大疱常与扁平苔藓损害同时 存在 病理改变 大疱位于表皮下 粘膜损害 可有 尼氏征 （-） 病程 慢性 预后 良 大疱性多形红斑 病 因: 变态反应 大疱特征: 大疱与多形皮疹同时存在， 常见虹膜红斑 病理改变: 大疱位于表皮下 粘膜损害: 常见 尼氏征: （-） 病 程: 较短，可复发 预 后: 良 中毒性表皮坏死松解症 病 因: 变态反应 大疱特征: 红斑基础上的松弛性大疱 病理改变: 表皮下大疱或位于颗粒层 粘膜损害: 常见 尼氏征: （-）/（+） 病 程: 短 预 后: 大部分良，少数死亡， 冻疮 及烧伤 病 因: 寒冷或寒冷加过敏 大疱特征: 暴露部位在炎症基础上发生大疱 病理改变: 表皮下水疱 粘膜损害: 无 尼氏征: （-） 病程: 短，可复发 预后： 良 摩擦性大疱 病 因: 摩擦 大疱特征: 掌跖部位的紧张性大疱 病理改变: 表皮下大疱 粘膜损害: 无 尼氏征: （-） 病 程: 短 预 后: 良 接触性皮炎 病因 变态反应 大疱特征: 在皮炎基础上的松弛性或张力性 大疱 病理改变 表皮内或表皮下大疱 粘膜损害 无 尼氏征 （-） 病程 短 预后 良 药 疹 病因 变态反应 大疱特征: 皮炎伴有大疱 病理改变 表皮下大疱 粘膜损害 有时可见 尼氏征 （-） 病程 短 预后 良 虫咬皮炎 病因 虫咬过敏 大疱特征: 张力性大疱与其它部位丘疱疹 同时存在 病理改变: 表皮下大疱 粘膜损害: 无 尼氏征: （-） 病 程: 短 预 后: 良 治疗 1、一般治疗 给予高蛋白、高维生素饮食， 注意纠正水、电解质平衡。全身衰竭者应给予适 量的血浆白蛋白、少量多次输血或血浆。 2、糖皮质激素 美国皮肤组织病理学家 Lever与1958年首先用于天疱疮的治疗，是治疗 本病的首选药物，主要作用是抑制天疱疮抗体的 产生。诊断一旦确立则应及早应用，开始的剂量 要足够，以尽快控制病情。 用量：主要根据天疱疮类型、皮损的范围、 粘膜有无损害、天疱疮抗体的滴度。 一般来说，寻常型、增殖型用量要大，落叶 型与红斑型的用量相对较小。以泼尼松来计算， 对皮损面积小于体表面积10%的轻症患者给 予3040mg/d； 对皮损面积占体表面积30%左右的患者给予 6080mg/d； 对皮损面积占体表面积50%以上的重症患者 给予80100mg/d。 对泛发性寻常型天疱疮患者，当每日 口服大剂量激素（100200mg/d泼尼松） 有困难时，可静脉滴注相应量氢化可的松 或甲基泼尼松龙、地塞米松。 给药后密切观察病情变化。如35日后 ，仍有新水疱出现，应立即增加剂量的 1/31/2，直至无新的水疱出现，且原有皮 疹开始消退，维持12周，然后逐渐减量。 冲击治疗：少数患者血清中含有 高滴度自身抗体，对糖皮质激素常规 治疗无反应，可选用糖皮质激素冲击 治疗。如用甲基泼尼松龙每日1g静 滴，连用35日后，改服泼尼松 40mg/d。 3、免疫抑制剂 主要是作为糖皮质激 素的联合用药，能提高疗效，减少大剂量 激素的副作用。 可选用雷公藤多甙，3060mg/d； 硫唑嘌呤23mg/kg.d，口服； 环磷酰胺12mg/kg.d,口服或 24mg/kg静脉给药，隔日一次，总量均为 6-8g为一疗程； 环磷酰胺冲击治疗： 812mg/ kg.d 连续2天，每周1次，总量不超过150mg/kg 甲氨碟呤1025mg，每周一次； 环孢素58mg/kg.d，分2次口服，病 情改善后改为23mg/kg.d，持续1-2年; 应用免疫抑制药物，要密切注意其副作 用，如胃肠道反应、骨髓抑制、肝肾功能 异常等。 4、对大剂量激素治疗及与免疫抑制联合治疗 不能控制的患者。 血浆置换疗法：可以快速减少患者血清中抗 体水平，每次33.5升，每周3次，连续2周。但 停止治疗后有反跳现象。 大剂量丙种球蛋白冲击疗法：可以加速自身 抗体的分解代谢，安全性高。但有两个缺点： （1）价格昂贵，国外的治疗价格，每个疗程 12000美元，每月重复一次； （2）反复应用会失去疗效。 骨髓干细胞移植治疗重症天疱疮获得成功。 5、抗感染治疗：天疱疮并发细菌、真 菌感染相当常见，尤其是细菌感染，是天 疱疮患者死亡的主要原因之一，必须密切 注意，及时选用足量有效的抗生素。 6、局部治疗 给予积极有效的护理， 对损害广泛者应给予暴露疗法。用1：8000 高猛酸钾溶液清洗创面，合并感染者选用 有效的抗生素软膏。口腔粘膜糜烂者，可 用10%的甘草水或多贝液漱口，外涂2.5% 金霉素甘油或碘甘油。 预后： 在20世纪50年代（无口服糖皮质激素 ），本病的2年、5年死亡率分别为50%、 100%，衰弱、电解质及蛋白质丢失，脓毒 血症是死亡的原因。 目前，死亡率为5%-10%，免疫抑制 治疗的并发症几乎是唯一的死亡原因。 第二节 大疱性类天疱疮 大疱性类天疱疮（bullous pemphigoid, BP）是一种自身免疫性 表皮下大疱病。 1953年美国著名的皮肤病理学家 Lever教授首次提出大疱性类天疱疮的 概念。 病因与发病机制 大疱性类天疱疮也是一种自身免疫疾 病。患者血清中存在有抗基底膜带的自身 抗体，免疫电镜显示这种抗体结合在基底 膜带的透明板。 在补体的参与下趋化白细胞并释放蛋白 水解酶，导致表皮下水疱形成。 临床表现 好发年龄：50岁以上的中老年人。 好发部位：躯干、四肢伸侧、腋窝和 腹股沟，约10%35%的病例出现口腔粘 膜损害。 皮损特点：在外观正常的皮肤上或红 斑的基础上发生水疱或大疱，疱壁