细菌耐药性监控及抗菌药物的合理应用课件

细菌耐药性监控及 抗菌药物的合理应用 内 容 我国抗菌药物的使用现状 监测的目的和意义 细菌耐药机制及国际监测情况 我省的监测情况 抗菌药物合理应用的原则 1.我国抗菌药物的使用现状(1) n我国：医院里抗菌药物的使用占总量的30-50 ，基层医院可能高达50。 n欧美发达国家：抗菌药物的使用量大致占到所 有药品的10左右 。 n抗菌药物滥用是我们不可回避的问题 。 1.我国抗菌药物的使用现状(2) n原因 n国家的研究能力、原创能力不强，药品以仿制为主； n市场销售就可能存在恶性竞争，导致抗菌药物不合理使用 的情况出现； n医生在医疗过程中存在着误用或者滥用的情况； n患者和患者家属习惯性服用抗生素治病； n我们国家药品规定方面的问题； n抗菌药物在畜牧业的大量使用。 1.我国抗菌药物的使用现状(3) n不良后果 n第一个方面，引起细菌耐药，细菌耐药性产生 的速度远远快于我们新药开发的速度； n第二个方面，抗菌药物进入人体以后发挥治疗 效果的同时也会引起很多的不良反应。 1.我国抗菌药物的使用现状(4) n综上所述，目前抗菌药物使用过多和滥用现象相 当普遍，细菌耐药十分突出，正确合理应用抗菌 药物是提高疗效、减少不良反应、延缓细菌耐药 的关键。如何合理应用是我们面临的实际问题。 2.细菌耐药性监测的目的和意义(1) n确定地区和部门的细菌耐药性现状，指导临床抗 感染的经验治疗和制定或修正医院内感染控制政 策； n监测细菌耐药性变化，确定某种抗生素的使用范 围和时间； n预测细菌耐药性变化趋势，提供有关耐药性机理 的某些信息； 2.细菌耐药性监测的目的和意义(2) n掌握耐药菌株在特定人群的分布、发展和传播给 其他人群的信息，为遏制细菌耐药性蔓延提供参 考依据； n确定遏制细菌耐药性传播措施的可靠性和有效性 ； n帮助研究机构和制药公司有目的地开发新的抗生 素。 3. 细菌耐药机制及国际监测情况 n n Fig. Mechanism of bacterium resistanceFig. Mechanism of bacterium resistance 受到最多关注的抗生素耐药受到最多关注的抗生素耐药( (人类人类) ) n n 革兰阴性致病菌革兰阴性致病菌 n n 肠杆菌科细菌对头孢菌素肠杆菌科细菌对头孢菌素( (第第3 3代代) )的耐药性的耐药性 n n Amp C, Amp C, 去阻遏或质粒介导去阻遏或质粒介导 n n 超广谱超广谱 - -内酰胺酶内酰胺酶( (ESBLsESBLs) ) n n 氟喹诺酮耐药氟喹诺酮耐药 n n 多药耐药多药耐药(MDR)(MDR)铜绿假单胞菌和不动杆菌属铜绿假单胞菌和不动杆菌属 n n Amp C/OMP/Amp C/OMP/主动泵出机制主动泵出机制 n n 金属金属 - -内酰胺酶内酰胺酶 ( (imp, vim, imp, vim, spmspm , , gimgim等等) ) SENTRYSENTRY抗生素耐药监测报告的抗生素抗生素耐药监测报告的抗生素 敏感性变化趋势敏感性变化趋势(1997 2003)(1997 2003) 肠肠杆菌(9,000株)对头孢对头孢 吡肟肟的药药敏结结果 地区 敏感性 / 耐药药率a 1997199920012003 北美洲99 / 199 / 199 / 199 / 1 欧洲96 / 298 / 199 / 32 / 37.72 / 86.5 妥布霉素8 / 46.71 / 76.0 环环丙沙星 2 / 28.11 / 53.4 头孢头孢 吡肟肟 16 / 35.38 / 57.7 头孢头孢 他啶啶 16 / 29.98 / 56.7 亚亚胺培南1 / 83.80.25 / 87.5 哌哌拉西林/他唑唑巴坦 64 / 42.58 / 76.4 马斯平与马斯平与7 7种抗生素对非发酵糖革兰阴性杆菌种抗生素对非发酵糖革兰阴性杆菌 的体外活性的体外活性(MYSTIC(MYSTIC研究研究, 2003), 2003) MRSMRS的特殊性的特殊性 SENTRY study (01-02), n=7,656SENTRY study (01-02), n=7,656 甲氧西林敏感甲氧西林耐药药 MIC90 (ug/ml)敏感率 (%)MIC90 (ug/ml)敏感率 (%)* 金葡菌 头孢头孢 曲松498.9324.9 头孢头孢 他啶啶892.7162.8 头孢头孢 吡肟肟499.41629.9 亚亚胺培南868.4 CoNS 头孢头孢 曲松498.13238.3 头孢头孢 他啶啶894.31615.1 头孢头孢 吡肟肟299.21676.4 亚亚胺培南880.7 Fritsche TR, et al. Diagnostic Microbiology Infectious Disease 2003; 47: 435 国际监测资料国际监测资料 广谱内酰胺类抗生素对12,295株葡萄球菌和链球菌 的抗菌活性比较:北美2001-2002年SENTRY监测报告 Thomas R，Fritsche，Helio S，Ronald N，Jones Diagnostic Microbiology and Infections Disease，47（2003）：435-440 广谱广谱内酰胺类抗生素对金黄色葡萄球菌的抗菌活性内酰胺类抗生素对金黄色葡萄球菌的抗菌活性 北美北美2001-20022001-2002年年SENTRYSENTRY监测报告监测报告(A)(A) 99.9利奈唑烷 0.00.0100.0万古霉素 18.415.765.9加替沙星 42.91.056.1环丙沙星 0.099.9奎奴普丁/达福普汀 33.80.166.1克林霉素 54.60.544.9红霉素 41.7-58.3苯唑西林 34.9-65.1哌拉西林/他唑巴坦 10.92.386.8亚胺培南 25.115.159.8头孢曲松 37.77.055.3头孢他啶 23.66.070.4头孢吡肟 耐药(%)中介(%)敏感(%)抗菌素 广谱广谱内酰胺类抗生素对凝固酶阴性葡萄球菌的抗菌内酰胺类抗生素对凝固酶阴性葡萄球菌的抗菌 活性活性 北美北美2001-20022001-2002年年SENTRYSENTRY监测报告监测报告(B)(B) 99.9利奈唑烷 0.00.0100.0万古霉素 10.86.283.0加替沙星 51.52.246.3环丙沙星 0.00.299.8奎奴普丁/达福普汀 40.00.259.8克林霉素 70.80.628.6红霉素 76.0-24.0苯唑西林 11.7-88.3哌拉西林/他唑巴坦 11.23.685.2亚胺培南 12.035.452.6头孢曲松 39.026.934.1头孢他啶 10.47.881.8头孢吡肟 耐药(%)中介(%)敏感(%)抗菌素 广谱广谱内酰胺类抗生素对肺炎链球菌的抗菌活性内酰胺类抗生素对肺炎链球菌的抗菌活性 北美北美2001-20022001-2002年年SENTRYSENTRY监测报告监测报告(C)(C) -100.0利奈唑烷 -100.0万古霉素 0.80.299.0加替沙星 (3.4)-环丙沙星 0.10.199.8奎奴普丁/达福普汀 7.10.491.8克林霉素 25.10.974.0红霉素 17.613.269.2苯唑西林 -哌拉西林/他唑巴坦 1.17.791.2亚胺培南 1.72.296.1头孢曲松 -头孢他啶 0.42.996.6头孢吡肟 耐药(%)中介(%)敏感(%)抗菌素 头孢菌素对多重耐药的肺炎链球菌的抗菌活性比较头孢菌素对多重耐药的肺炎链球菌的抗菌活性比较: : 1993-20031993-2003年年SENTRYSENTRY监测报告监测报告 n n SudhaSudha PottumarthyPottumarthy，Thomas RThomas R，FritscheFritsche，Ronald NRonald N，JonesJones n n Diagnostic Microbiology and Infections DiseaseDiagnostic Microbiology and Infections Disease，5151（20052005）：）： 147-150147-150 国际监测资料 头孢菌素对多重耐药的肺炎链球菌的抗菌活性头孢菌素对多重耐药的肺炎链球菌的抗菌活性 19.53.277.3头孢呋辛酯 18.04.477.6头孢泊肟酯 0.92.696.5头孢曲松 0.33.596.2头孢吡肟 耐药(%)中介(%)敏感(%)抗菌素 头孢菌素对多重耐药肺炎链球菌的抗菌活性（头孢菌素对多重耐药肺炎链球菌的抗菌活性（1 1 ） 耐药(%)中介(%)敏感(%)抗菌素 57.78.933.4头孢呋辛酯 52.512.535.0头孢泊肟酯 2.78.289.1头孢曲松 1.210.788.1头孢吡肟 70.28.621.2头孢呋辛酯 65.012.322.7头孢泊肟酯 3.010.086.9头孢曲松 1.313.785.0头孢吡肟 69.47.623.0头孢呋辛酯 64.411.124.5头孢泊肟酯 3.411.685.0头孢曲松 1.614.683.8头孢吡肟 对PEN 耐药 对PEN ER 耐药 对PEN ER CM 耐药 注：PEN=青霉素；ER=红霉素；CM=克林霉素 头孢菌素对多重耐药肺炎链球菌的抗菌活性（头孢菌素对多重耐药肺炎链球菌的抗菌活性（2 2 ） 耐药(%)中介(%)敏感(%)抗菌素 69.37.123.6头孢呋辛酯 64.410.824.8头孢泊肟酯 3.611.285.2头孢曲松 1.514.584.0头孢吡肟 79.17.013.9头孢呋辛酯 74.110.315.6头孢泊肟酯 4.213.482.4头孢曲松 1.917.380.8头孢吡肟 78.86.714.5头孢呋辛酯 73.610.316.1头孢泊肟酯 4.412.982.7头孢曲松 1.917.380.8头孢吡肟 对PEN ER/CM TET 耐药 对PEN ER/CM TS 耐药 对PEN ER/CM TET/TS 耐药 注：TET=四环素 ；TS=复方新诺明 4.我省的监测情况 n n 1313家医疗单位参与了家医疗单位参与了20042004年的细菌耐药性监测：安医大一年的细菌耐药性监测：安医大一 附院、安徽省立医院、合肥市第一人民医院、合肥市第二附院、安徽省立医院、合肥市第一人民医院、合肥市第二 人民医院、宿州市立医院、庐江县人民医院、池州市人民人民医院、宿州市立医院、庐江县人民医院、池州市人民 医院、马钢医院、马鞍山市人民医院、黄山市人民医院、医院、马钢医院、马鞍山市人民医院、黄山市人民医院、 宁国市人民医院、铜陵县人民医院、滁州市第一人民医院宁国市人民医院、铜陵县人民医院、滁州市第一人民医院 等。等。 n n 临床标本包括革兰阴性菌临床标本包括革兰阴性菌251251株，共株，共3333种细菌；革兰阳性菌种细菌；革兰阳性菌 9595株，共株，共1313种细菌种细菌 。 我省处于前六位的革兰阴性菌 n大肠埃希菌 n肺炎克雷伯菌 n铜绿假单胞菌 n不动杆菌 n阴沟肠杆菌 n嗜麦芽窄食单胞菌 结果显示结果显示: : n n 革兰阴性菌对哌拉西林、头孢噻肟钠、头孢曲松钠、头孢革兰阴性菌对哌拉西林、头孢噻肟钠、头孢曲松钠、头孢 呋辛钠、环丙沙星等耐药率均超过呋辛钠、环丙沙星等耐药率均超过50% 50% ； n n 对酶抑制剂复合制剂，如头孢哌酮钠对酶抑制剂复合制剂，如头孢哌酮钠- -舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林- - 他唑巴坦等的耐药率低于他唑巴坦等的耐药率低于10%10%，对亚胺培南，对亚胺培南- -西司他丁钠效西司他丁钠效 果较好，耐药率亦低于果较好，耐药率亦低于10% 10% ，对头孢吡肟效果亦较好，对头孢吡肟效果亦较好 ； n n 本中心建议在全省范围内禁用头孢曲松钠本中心建议在全省范围内禁用头孢曲松钠( (除外脑膜炎球除外脑膜炎球 菌菌) )、头孢噻肟钠及头孢呋辛钠等抗菌药物治疗革兰阴性、头孢噻肟钠及头孢呋辛钠等抗菌药物治疗革兰阴性 菌感染，直至本中心的药敏结果显示其耐药率低于菌感染，直至本中心的药敏结果显示其耐药率低于30%30%， 方可恢复临床应用。方可恢复临床应用。 n n 革兰阳性菌中的葡萄球菌属对青霉素、苯唑西林革兰阳性菌中的葡萄球菌属对青霉素、苯唑西林 、阿奇霉素、红霉素和环丙沙星的耐药情况突出、阿奇霉素、红霉素和环丙沙星的耐药情况突出 ，均超过，均超过50%50%。 n n 对于对于MRSAMRSA或或MRCNSMRCNS感染本中心建议应首选万古感染本中心建议应首选万古 霉素。霉素。 n n 肠球菌对青霉素，环丙沙星，左氧氟沙星，万古肠球菌对青霉素，环丙沙星，左氧氟沙星，万古 霉素，红霉素等耐药情况严重霉素，红霉素等耐药情况严重 ，但由于例数较少，但由于例数较少 ，统计学意义不充分，统计学意义不充分 。 5.抗菌药物合理应用的原则 n抗菌药物应用指征 n尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药敏结 果选用抗菌药物 n各类抗菌药物的适应症 n联合用药指征 n制订合理的个体化治疗方案 n严格控制预防用药 n尽量避免局部用药 n强调综合治疗 n注重药物经济学，努力降低药费支出，防止浪费 一、抗菌药物应用指征 n绝对指征: n已确诊的各种细菌感染； n已确诊的衣原体、支原体、立克次体感染 n已确诊的螺旋体、真菌感染等。 n相对指征: n不能排除继发或混合细菌感染； n血WBC10109/L或1500ml)可术 中追加1剂量。总预防用药不超过24小时，个别延 长至48小时。手术时间较短(2小时)术前用药一次 即可。 六、严格控制预防应用抗菌药物(3) n清洁-污染手术：上、下