左室射血分数正常的心力衰竭课件

左心室射血分数正常的心力衰竭 (heart failure with normal injection fraction) HFNEF 东莞黄江医院 叶世华 资料：周京敏，葛均波 2011(复旦大学中山医院，上海心研所 ） 左心室射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识 2009ACC/AHA 慢性心衰指南委员、美国心力衰竭学会主席G S.Fransis 背景： 近年来，HFNEF得到 了心血管专业医生越来越 多的重视，特别是近来研 究发现其高发病率及和收 缩性心衰相比毫不逊色的 住院率、病死率使其成为 了临床工作的重点之一。 各家对此认知不同。 心血管健康研究中CHF患者的收缩功能和EF EF正常：55% EF轻度降低： 45%-54% EF中度降低： 30%-44%， 重度降低：EF 50。 严格意义上说，HFNEF在含义上包含舒张 性心衰，但并不一定是舒张性心衰，如急性二 尖瓣反流导致的左心衰竭，患者LVEF正常，舒 张功能不一定异常，或即使异常但不足以引起 心衰(见于感染性心内膜炎导致的乳头肌断裂 等)。舒张性心衰主要是指心衰由心肌舒张功 能不全所致，其核心的病理生理机制是心肌的 舒张异常，从这一点上说，舒张性心衰的外延 要小于LVEF正常的心衰 。 目前，LVEF正常或保存的定义并没有统一， 不同学者与学术机构采用了多种不同的名称描述 这种临床现象，例如舒张性心力衰竭、舒张期心 力衰竭、左室收缩功能正常的心力衰竭、左室收 缩功能完好的心力衰竭、以及左室射血分数保留 的心力竭衰等等。在现行欧洲心力衰竭指南将其 称为左室射血分数保留的心力衰竭(HFPEF) 。总 的来讲，这些名称均用于描述具有心力衰竭的症 状与体征，但LVEF于45-50 的一组证候群。 各家报道的定义从LVEF40到LVEF50不等 。通常认为，LVEF在4050的这部分患者是一 个特殊的人群，尽管他们也被称为HFNEF ，但他们 存在着收缩功能的受损，最终会发展为收缩性心衰 ，故这部分人群不能单纯被称为HFNEF或舒张心衰， 而应被称为“LVEF临界的心衰” 。这部分心衰人群 由于发病机制、对治疗的反应可能与临床上EF50 的传统意义上的舒张性心衰存在着不同。笔者认为 区分这些概念不是一个单纯的名词游戏，对具体病 例的处理可能具有重要的意义。目前，很多文献通 常将LVEF正常、LVEF 临界和舒张性心衰三者做为一 个含义而同等看待的。 有关HFNEF的患者死亡率的观察性和临床试验数据 研究死亡率 Owan et. Al. NEJM 2006 Bhatia NEJM 2006 CHARM-Preserved PEP-CHF I-preserve 第1年29%，总体每年12% 第1年22% 总体每年5.7% 第1年4.3% 第1年4.8%（5年） 常见病因 合并冠心病相对少见 诊断 心衰的诊断需要3方面的内容：心衰的症状， 心衰的体征，和心脏结构与功能异常的客观证据 。对HFNEF而言，心衰的症状如休息或运动时呼吸 困难、乏力、踝部水肿和HFREF相比没有差异，心 衰的体征如心动过速、呼吸急促、肺部啰音、胸 腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝大等和 HFREF相比也没有差异，而心脏结构和功能与 HFREF相比存在着差异。这些差异主要表现在辅助 检查上的心腔有无扩大，瓣膜反流的程度，以及 最重要的LVEF和舒张功能的差异上。 舒张功能的评价临床上有Echo、心导管术、核 素心血池显像及MR等技术，但限于不同国家和地区 医疗资源和技术水平的差异。舒张功能评价临床上 并不容易实现。目前，国内外公认的简便易行的方 法是超声心动图检查。超声心动图评价心衰舒张功 能的常用指标有二尖瓣血流频谱图中的EA变化， 组织多普勒技术中的EE 变化，心衰等容舒张时 间(IVRT)，E峰减速时间(EDT)，肺静脉血流频谱， 左心房内径(LAD)等。其中，公认的是EA和EE 变化。但即使这两项，特别是后者对仪器设备也有 较高的要求，国内外开展的单位并不多 。 困境 由于舒张功能评价手段的上述不足和局 限，临床上认识舒张性心衰，从某种程度上 说，更多的是建立在LVEF测定、而不是舒张 功能评价基础之上的。国内外诊断舒张性心 衰的常规流程首先是确定患者为心衰，然后 超声心动图评价LVEF，如果LVEF不低，即诊 断为舒张性心衰。这种诊断流程或模式，在 实践上是可行的，但科学的局限性也是显而 易见的。 这首先表现在心衰的临床认定上其次表现在 LVEF测定上。对前者，我们已经越来越认识到所谓 心衰的典型症状，如气急、乏力等并不是心衰特异 的特征，其他系统的疾病如COPD、正常衰老等都可 引起；心衰典型的体征如心脏扩大、下肢浮肿等也 不一定由心衰所致。如心脏扩大的患者服用钙拮抗 药、发生甲状腺机能亢进也可表现为下肢浮肿：心 衰的辅助检查项目如心电图、胸片、甚至常规的血 清学检查等通常用于辅助诊断，而不是用于明确诊 断心衰。对后者，我们认可LVEF测定对收缩性心衰 诊断的价值，但对LVEF不低或正常的患者却不能据 此确定心衰的诊断。 因此舒张性心衰的确定需要更客观的 证据不管是HFREF还是HFNEF，其共同的病理 生理机制是左心室心腔内压力升高，和该压 力牵张心肌细胞使其分泌BNP。 BNP具有利尿 、扩张血管的作用，可以产生心腔内压降低 、心衰症状减轻的代偿效果。有研究发现， BNP浓度测定可以客观反映心腔内压力的变化 ，是心衰鉴别诊断的可靠指标。 对舒张性心衰的诊断而言，最好的办 法是将脑钠肽和氨基末端脑钠肽前体浓度 测定和超声心动图舒张功能评价结合起来 ，即在症状、体征的基础上，脑钠肽和氨 基末端脑钠肽前体浓度升高，EE 异常 。舒张性心衰的诊断可参考图，图1出自 目前舒张性心衰诊断最权威的2007年欧洲 舒张性心衰诊断共识。 图1 舒张性心力衰竭的诊断示意图 舒张性心力衰竭的诊断 确认EF（确保检测质量） 排除非心源性病因（病史、体查、胸片、化验 以排除肺部疾病、贫血、心血管功能失调、各 种原因的水肿） 通过超声排除瓣膜、心包、心肌病变（肥心、 限制心），并评估诊断DHF的基本要素（左室 肥厚、左房扩大） 对部分患者进行负荷试验或血管造影检查 不必进行特异性的舒张功能检查，这些检查可 能产生误导 HFNEF患者心功能失代偿的原因 摄盐过多 利尿剂用量不足 高血压恶化 药物：NSAIDs、CCBs、噻唑烷二酮类 心房纤颤 心肌缺血 肾功能恶化 医源性容量负荷过重 贫血 治疗 LVEF正常心衰的治疗是目前整个心血管系 统中少有的缺少循证医学证据支持的疾病之一 。其原因在于多个方面：对LVEF正常心衰的 认知尚处于起步阶段，对LVEF正常心衰的机制 尚不明确，临床对LVEF正常心衰的诊断存在过 于粗糙和简单的弊端； 舒张功能的评价受仪 器等客观条件的制约尚不普及。况且评价指标 的科学性也尚待检验； 临床试验研究入选患 者是否为真正的HFNEF尚存在怀疑，如2008年公 布的I-preserve研究，入选患者的平均NT- proBNP浓度，在安慰剂组为320 pgmL，在厄 贝沙坦治疗组为360 pgmL，在平均年龄72岁 的患者，这些数值很难确定患者为真正的心衰 。 舒张性心力衰竭：治疗目标 减轻充血 控制高血压 预防和治疗心肌缺血 预防心动过速 维持心房的收缩功能 阻止心肌纤维化、逆转左室肥厚 改善左室松弛功能 舒张性心力衰竭的治疗-尚未明确 利尿剂-治疗高血压 ACEI、ARBs（CHARM边界性结果、 I-preserve研究-中性结果） -B-无相关研究 CCBs-无相关数据 醛固酮受体阻滞剂-TOPCAT 限钠 ACEI、肾上腺素能受体结合剂和-B 已证明可以减轻和逆转心肌肥厚, 因而理论 上可用于HFNEF的治疗，在目前的心衰诊疗指南中 也被经验性地推荐用于舒张性心衰的治疗，但与 这些药物在HFREF治疗中的地位不同， 目前尚没 有证据表明它们可以减少HFNEF患者的病残率和病 死率。笔者认为，虽然这些药物还没有被证明能 减少HFNEF的住院率和病死率，但并不表示这些药 物无效。临床可以选择应用。其效益有待于将来 心衰病例选择更客观更科学的临床试验来证实。 醛固酮拮抗剂 醛固酮拮抗剂可以降低血压减少心肌纤维 化，理论上可以用于HFNEF的治疗和预防。目前 ，一个拟人选4 500例LVEF45心衰患者的 (Treatment of Preserved Cardiac function heart failure with anAldosterone An tagonist) TOPCAT研 究正在进行。由于患者的人选标准中没有涉及BNP 或NT-proBNP的测定和超声心动图EE ，其结果 是否阳性值得怀疑。 CCB特别是非二氢吡啶类钙拮抗药 地尔硫卓和维拉帕米在HFNEF、尤其是 明确的舒张性心衰治疗中有一定地位特别 是伴有心房颤动快速心室率的患者。这和钙 拮抗药在HFREF治疗中的地位不同。在后者 ，钙拮抗药通常不被推荐使用。 利尿药 利尿药是公认有效的减轻HFNEF症状的药物 。ALLHAT研究也发现在原发性高血压(高血压)患 者利尿药(氯噻酮)可以较-受体阻断药(多沙唑 嗪)，CCB(氨氯地平)和ACEI(赖诺普利)更好地预 防HFNEF发生。但在具体患者应用时需注意前负荷 的过度降低会引起心排血量的显著减少，因此 要避免低血压的发生。而这在收缩性心衰患者通 常不会发生。 预后 HFNEF的预后可以说至今未明。主要原因在于研 究公布的数据不统一。早期的研究，如1980年至 1990年的研究显示HFNEF预后优于HFREF ，其中最为 代表性的为有关舒张性心衰的临床研究Framingham Heart Study随访6年的报告， HFNEF年病死率9， 而SHF为18 。近来的研究，如2003年以后的研究 提示HFNEF预后和收缩性心衰一样差，如Bhatia等发 现在心衰住院患者， HFNEF的1年病死率22，SHF 为25；在社区研究Bursi等发现，舒张性心衰6个 月的病死率和SHF比较，差异无统计学意义(P0 05)，均为16。 这些结果差异的原因，可能在于心衰诊断 标准不统一，也可能在于研究人群的临床特征 不同。我们能得到的信息是舒张性心衰的预后 是优于收缩性心衰，还是劣于收缩性心衰目前 尚没有定论。 目前对HFNEF的认识处于初级阶段，诊断 、治疗有待进一步深入研究。 2010年HF