医学考研医学外科讲义5骨髓炎考试课件

骨与关节化脓性感染 Suppurative infection of bone and joint 第一节 化脓性骨髓炎 Suppurative osteomyelitis 化脓性细菌感染：涉及-骨膜 periosteum -骨密质 cortex -骨松cancellus -骨髓 marrow 途径： 1）血源性 2）创伤后 3）直接蔓延 一、急性血源性骨髓炎 病因 致病菌 溶血性金黄色葡萄球菌 乙型链球菌 嗜血属流感杆菌 大肠杆菌 其他部位感染灶处理不当、机体抵抗 力低菌血症、脓毒症长骨干骺端 （血流丰富、缓慢） 细菌沉积 外伤诱因 生活条件、卫生状况差 临床表现 儿童多见 好发膝周干骺端 多有外伤史 起病急 寒战 高热 烦躁 呕吐 惊厥 昏迷 休克 患区剧痛 肌痉挛 皮温高 压痛 水肿。 自然病程 3-4周 。 低毒力感染者 不典型 难诊断 实验室检查 1. WBC显著增高，中性粒细胞可占90%以上。 2. ESR增快。 3. C反应蛋白定量增高。 4. 血培养 5. 骨穿刺 影像学检查 X线片 2周后 骨小梁破坏 松质骨呈现模糊或斑片 状骨缺失 松质骨内空洞 骨膜反应成骨 骨扫描 早期诊断 患骨血运增加 同位素浓聚 MRI 24小时内发现病灶 早期诊断 髓腔内脓肿 骨膜下脓肿 CT 比X线片提前发现骨破坏 髓腔内和骨膜下脓 肿骨膜成骨 B超 软组织脓肿 诊断 疾病诊断 急骤高热和毒血症表现 长骨干骺端剧烈疼痛 该部有明显压痛区 WBC和中性粒细胞明显增高 病因诊断 血培养 分层穿刺液培养 鉴别诊断 1. 软组织蜂窝织炎 2. 化脓性关节炎 3. 尤文肉瘤 治疗 1. 抗生素治疗 2. 手术治疗 3. 全身支持疗法 4. 局部辅助治疗 1 抗生素 antibiotics 及早 early 足量 enough （1）在脓肿形成之前有效 simple inflammation without abscess formation （2）对坏死组织和脓性物质无效手术 avascular tissues purulent material （3）术后继续应用以防复发 should be continued after surgery 手术治疗 引流脓液drainage 减少毒血症症状 阻止 急性慢性 适应症 indications （1）脓肿 abscess （2）静脉抗菌治疗无效 手术宜早，抗生素使用48-72或36小时 3. 全身支持疗法 降温、补液、纠正酸中毒 新鲜血 富于蛋白质和维生素饮食 4. 局部辅助治疗 皮肤牵引或石膏托固定 二、慢性骨髓炎 临床表现 静止期-全身和局部可以全无症状 急性发作-红 肿 热 痛 体温上升 全身中毒症状和局部症状均较轻 窦道-再破溃 死骨 碎屑排出 骨骼变形 增粗 皮肤色素沉着 关节畸形 功能障碍 骨骺破坏 影响生长发育 偶发病理骨折 窦口皮肤癌变 影像学检查 X线片 骨质增厚 致密 变形 死骨 包壳 窦道 CT 炎性死腔-大小 形态 死骨-数量 大小 部位 MRI 骨内骨外炎性浸润的范围 窦道造影 软组织内窦道-深度 走向 范围 骨内炎性死腔 治疗 （一）手术指征：死骨 死腔 窦道 慢性骨髓炎急性发作时不宜手术 （二）手术方法 术前组织有足够抗菌素浓度 （1） 病灶清除 debridement （2）消灭死腔 obliterate dead space 消灭死腔 obliterate dead space （1）碟形手术 Orr operation （2）肌瓣填塞 Fill by muscle flap （3）闭合灌洗 Closed irrigation （4）庆大霉素链 PMMA Gentamicin polymethylmethacrylate bead chains 聚甲基丙烯酸甲酯 局部药物浓度比全身用药高200倍，维持二周 四、特殊类型骨髓炎 (一) 局限性骨脓肿 (二) 硬化性骨髓炎 第二节 血源性化脓性关节炎 化脓性关节炎为关节内的化脓性细菌感染 多见于儿童 常见于髋 膝关节。 致病菌-金黄色葡萄球菌 80 白色葡萄球菌 大肠杆菌 绿脓杆菌 实验室检查 WBC ESR CRP aspiration of joint 影像学检查 MRI -早期诊断，2448小时 X线片-早期 关节肿胀 关节软骨破坏 关节间隙狭窄 关节畸形 骨性强直 临床表现 全身：中毒症状 起病急 高热 寒战 厌食 烦躁 谵妄 昏迷 惊厥。 局部：浅表关节可有红 肿 热 痛 活动障碍 半屈曲位 拒动 关节腔内积液 浮髌（+） 诊断与鉴别诊断 诊断 -临床表现 化验 影像学检查 关节液检查 力求48小时 早期诊断 鉴别诊断-急性风湿性关节炎 关节结核 治疗 1.全身治疗 支持 抗生素 2. 局部治疗 急性期治疗 制动-石膏托 皮牵引 穿刺 冲洗 关节镜灌洗 切开引流术 晚期治疗 功能锻炼 屈曲畸形-牵引 手术 改善功能-融合 截骨矫形 人工关节置换 骨与关节结核 Tuberculosis of bone and joint 第一节 概论 自有效药物问世，1943最早使用链霉素，TB发 病率下降，由不可治变为可治。自1985年 世界范围发病率又回升，肺TB再增多 耐药增加 免疫损害病人immunocompromised patients增多 AIDS 肺外结核占全部结核10%，骨与关节结核 占肺外结核10%。 20-40岁青壮年占52% 继发于肺(95%)或消化道TB。但只有不足一半病人 有肺TB灶。 脊柱好发，约占骨与关节TB（50%-75%）。 病理与分型 慢性炎症-增殖 渗出 坏死 类型 -单纯骨结核 单纯滑膜结核 全关节结核 寒性脓肿寒性脓肿 窦道 混合感染 临床表现 （1）起病慢 slowly progressive，低热fever， 乏力weakness, 盗汗night sweats， 消瘦weight loss，倦怠不适 malaise， 贫血anemia. （2）多为单发性 （3）疼痛 “夜啼” （4）关节梭行肿胀 积液 压痛 肌萎缩 临床表现 （5）寒性脓肿 窦道 （6）混合感染 慢性消耗 （7）脊柱结核 截瘫 （8）病理骨折脱位 （9）后遗症：关节强直 挛缩 骨骺破坏,肢体不等长。 实验室检查 轻度贫血 WBC正常 淋巴细胞增多 ESR增快 结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验 结核杆菌培养 50%70% （+） 3周 影像学检查 X线片不能早期诊断 CT 骨破坏 脓肿 死骨 MRI 脊髓受压 变性 异常信号 早期 诊断 超声波 深部脓肿 关节镜 活检 核素骨显像 不能定性诊断 治疗 全身治疗 支持 抗结核药物 抗结核药物治疗非常重要，手术不能替代抗结核药物治疗非常重要，手术不能替代。 药物：异烟肼（5mg/kg.d,儿童10mg /kg.d,最大300mg /d) 利福平（450 mg /d， 10 mg/kg.d ,最大600mg /d) 乙胺丁醇（750 mg/d) 链霉素（1g/d) 对氨基水杨酸钠（8g/d) 吡嗪酰胺(1.5g/d) 卡那霉素（1g/d) 三联用药：异烟肼+链霉素+利福平 (或已胺丁醇) 二联用药：异烟肼+利福平(或已胺丁醇)。 术前抗结核2周 总疗程一年至二年 注意药物毒性和副作用，检查肝功能注意药物毒性和副作用，检查肝功能 局部治疗 1，制动 2，关节内药物注射 3，手术- 病灶清除术 脊髓减压术 关节融合术 截骨矫形术 人工关节置换术 肢体延长术 骨关节结核治愈的标准 1. 体温正常 2. 局部皮温正常 无压痛和叩痛 无肌痉挛 无脓肿和窦道 关节活动时无疼痛。 3. ESR多次复查正常。 4. X线片 CT MRI-骨小梁修复 无死骨和 脓肿影像有植骨者已愈合。 5. 治疗结束，随访三年无复发征象。 第二节 脊柱结核 脊柱结核占骨-关节结核的50%75%。 以前多见于儿童，现在青壮年居多。 发病最多的部位是胸椎和腰椎，其次是腰 骶椎、颈椎。 病灶多位于椎体，附件结核少见。 病理 1,中心型：儿童多见 起源于椎体中心松质骨 2,边缘型：成人多见，起源于椎体边缘 间盘破 坏 椎间隙狭窄 寒性脓肿 椎旁 两侧多见 流注脓肿 腰大肌 髂窝 腰三角 腹股沟大腿区域 进入椎管 压迫脊髓 神经根 。 临床表现 全身 起病缓慢 结核中毒症状 低热 疲倦 消瘦 盗汗 食欲不振 贫血 疼痛 最早出现 叩击痛 神经根受压 姿势异常 肌肉痉挛 颈椎-斜颈 胸、腰椎-挺胸凸腹 脊柱活动受限 僵硬 后凸 侧凸 拾物试验阳性 脓肿-咽后壁 锁骨上窝 腰上三角 腰下三角 腰大肌 髂窝 腹股沟 影像学检查 X线片以骨质破坏骨质破坏和椎间隙狭窄椎间隙狭窄为主 小梁模糊 死骨 生理曲线消失 后凸 侧凸 中心型：侧位片见椎体压缩成楔形楔形。 边缘型：破坏在椎体上或下缘， 侵犯椎间盘，椎间盘， 累及临近两个椎体两个椎体 椎旁脓肿 paraspinal abscess 影像学检查 CT: 病灶 部位 范围 空洞 死骨 椎旁脓肿-椎管 MRI：早期诊断 脊髓受压 变性异常信号 实验室检查 ESR增快 WBC分类中淋巴细胞增多 诊断 症状 体征 影像学检查 实验室检查 鉴别诊断 肿瘤-原发 转移性 脊椎炎-低毒性细菌感染 强直性脊柱炎 治疗 全身-支持 抗结核药 制动-石膏背心 石膏床 46个月 手术-排脓不能耐受病灶清除手术 病灶清除脓液 肉芽 死骨 植骨融合 矫形纠正后凸畸形 术后 卧硬板床34个月 二、脊柱结核合并截瘫 发生率-10%15% 胸椎多见 颈椎次之 压迫脊髓-脓肿 肉芽 干酪样坏死组织 死骨 椎体后缘压迫脊髓-椎体破坏 后凸畸形 截瘫-完全 不完全 感觉 运动 括约肌 临床表现 1. 感觉 运动 大小便功能障碍。 2. 生理反射消失或亢进，病理反射阳性。 3. 脊柱病变节段与感觉障碍平面相吻合。 4. X线检查具有脊柱结核的X线特征。 5. CT MRI-压迫脊髓 治疗 尽早手术-解除脊髓压迫 手术-病灶清除 脊髓减压 脊柱重建术 术后6周-脊髓功能恢复 90%左右的截瘫患者-完全恢复 第三节 髋关节结核 占全身结核第二位，多为单发。 临床表现：早期疼痛，小儿夜啼，跛行， 腹股沟内侧和臀部寒性脓肿，脱位，畸形 ， 检查试验“4”字；过伸；Thomas 影像学：X线片骨质疏松，关节间隙窄， 骨破坏，空洞，死骨 。 CT和MRI早期诊断 髋关节结核 鉴别诊断：化脓性关节炎 暂时性滑膜炎 儿童股骨头骨软骨病 治疗：抗结核药治疗 皮牵引，髋人字石膏； 关节腔内注入抗结核药，滑膜切除； 病灶清除； 关节融合 ，矫形截骨；