弥漫大b细胞淋巴瘤诊治指南课件

中国弥漫大B细胞淋巴瘤 诊治指南 安徽医科大学第一附属医院肿瘤内科 顾康生 主任医师 简介 目录 DLBCL简要介绍 DLBCL的诊断、分期及预后判断 DLBCL的治疗推荐 DLBCL的定义 弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)为侵袭性大B淋 巴细胞肿瘤，呈弥漫性生长。肿瘤细胞核与正 常组织细胞核相近或大于组织细胞核，细胞体 积不小于正常淋巴细胞的两倍。 未分类的:6% 毛细胞白血病: 0% 脾边缘区淋巴瘤: 1% 淋巴浆细胞性淋巴瘤: 1% 伯基特淋巴瘤: 2% 淋巴结边缘区淋巴瘤: 1% 原发性中枢神经系统淋巴瘤: 3% DLBCL是常见的非霍奇金淋巴瘤 LPIS,李小秋教授 DLBCL的临床特征 l可发生于任何年龄，高峰年龄为50-70岁，男性 稍多见于女性 l淋巴结肿大 l40%的患者病变位于结外，包括胃肠道、皮肤、中 枢神经系统、软组织和各种脏器 l多为临床III-IV期 l预后与年龄、分期、风险分组、LDH等有关 2008 WHO将DLBCL分为三大类型 DLBCL亚型 富于T细胞/组织细 胞 DLBCL 原发性CNS DLBCL 原发性皮肤DLBCL，腿型 EBV阳性老年DLBCL 其他DLBCL 原发性纵隔(胸腺) DLBCL 伴慢性炎症的DLBCL 淋巴瘤样肉芽肿病 ALK阳性DLBCL 浆母细胞性淋巴瘤 起自HHV-8相关多中型 Castleman病的DLBCL 原发性渗出性淋巴瘤 DLBCL ，NOS 常见见形态态学变变型 免疫母细胞性 中心母细胞性 变异性 罕见见形态变态变 异型 分子学亚亚群 生发中心B细胞样(GCB) 活化B细胞样(ABC) 免疫组组化亚亚群 CD5+ DLBCL 生发中心B细胞样(GCB) 非生发中心B细胞样(Non-GCB) 两种交界性(灰区)淋巴瘤： 有DLBCL和伯基特淋巴瘤中间特点的B细胞淋巴瘤 有DLBCL和经典霍奇金淋巴瘤中间特点的B细胞淋巴瘤 2008 WHO分类凸显四大特点 l不同类型的DLBCL在细胞起源、遗传学及临床上均有显著差异， 这些差异不仅能被病理医生识别，而且与临床预后相关。 l分子学或免疫组化亚型与预后相关：GCB亚型的预后好于非GCB 。 l表明病毒、慢性炎症及免疫功能异常参与了DLBCL的发生。 l列出两种交界性淋巴瘤，有助于病理和临床医生进一步研究。 目录 DLBCL简要介绍 DLBCL的诊断、分期及预后判断 DLBCL的治疗推荐 DLBCL的发生 干细胞前B细胞 B1细胞 活化的淋巴样母细胞 免疫母细胞 浆细胞 边缘带细胞 生发中心 淋巴结 抗原刺激 滤泡母细胞 中心母细胞 中心细胞 生发中心DLBCL 非生发中心DLBCL 生发中心和非生发中心DLBCL的基因谱系 生发中心B细胞 记忆细胞 浆细胞 “童贞细胞” DLBCL的病理诊断 典型的免疫表型： 泛B细胞表型：CD45+、CD20+、PAX5+、CD3- 生发中心型DLBCL：CD10+或BCL-6+，IRF4/MUM1- 非生发中心型DLBCL：CD10-、IRF4/MUM1+；或BCL-6-、IRF4/MUM1- 诊断有赖于病理检查 l初次诊断推荐切除或部分切除活检 l粗针或细针穿刺活检仅限于无法进行切除活检时，且需要联合 其他辅助技术，如免疫组化、流式细胞计数、PCR技术等 l应用免疫组化进行病理分型对临床预后的指导意义仍有争议 DLBCL的分期 Ann Arbor/Cotswords分期系统统 I期侵犯单个淋巴结区域 (I) 侵犯单个结外部位 (IE) II期侵犯2个或2个以上淋巴结区域，但均在膈肌的同侧 (II)，可伴有同侧的局限性结外器官侵犯 (IIE) III期膈肌上下淋巴结区域均有侵犯 (III)，可伴有结外器官 侵犯(IIIE)或脾侵犯 (IIIS)或两者均侵犯 (IIIES) IV期在淋巴结、脾脏和咽淋巴环之外，一个或多个器官或 组织 广受侵犯，伴有或不伴有淋巴结肿 大等 Lister TA et al. J of Clin Onc 1989;7(11): 1630-6 DLBCL的体能状态评分 ECOG (美国东东部肿肿瘤协协作组组)评评分 0正常生活 1有症状，但不需要卧床，生活能自理 250%以上时间 不需要卧床，偶尔需要照顾 350%以上时间 需要卧床，需要特殊照顾 4卧床不起 DLBCL的预后判断 国际预后指数(IPI) 风险分组风险数5年DFS5年OS 低危0或170%73% 低-中危250%51% 高-中危349%43% 高危4或540%26% 年龄调整的国际预后指数(aaIPI) 风险分组风险数5年DFS5年OS 低危056%83% 低-中危144%69% 高-中危237%46% 高危321%32% 年龄： 60岁 体能状态评分： 2-4 LDH： 正常值 结外受累部位： 1个 疾病分期： III或IV期 适用于年龄1个 疾病分期： III或IV期 The International Non-Hodgkins Lymphoma Prognostic Factors Project. N Engl J Med. 1993; 29:98794 目录 DLBCL简要介绍 DLBCL的诊断、分期及预后判断 DLBCL的治疗推荐 DLBCL的治疗前评估 l 病史 l 体格检查：一般状况、行为状态评分、全身浅表淋巴结、韦氏环、心 肺、肝脾、腹部肿块、全身皮肤 l 体能状态 l 实验室检查：三大常规、肝肾功能、ECG、LDH、2-微球蛋白 l 骨髓活检或穿刺，以明确是否存在骨髓受侵 l 乙肝相关检查，丙肝检查只需在高危患者中检测 l 影像学检查 胸部正侧位，纵隔肺门受侵时查胸部CT 肝、脾、腹膜后、盆腔B超或CT 原发于鼻腔和韦氏环时做头颈部CT 胃肠道受侵时做胃肠镜 中枢神经受侵时做腰穿以及颅脑MRI 有条件者可以PET-CT替代CT 疗效标准 (非PET-CT) 治疗疗反 应应 体查查淋巴结结淋巴结肿块结肿块骨髓* 完全缓解正常正常正常正常 不确定的 完全缓解 正常正常正常不确定 正常正常 缩小75% 以上 正常或 不确定 部分缓解正常正常正常阳性 正常 缩小50% 以上 缩小50% 以上 无关 肝脾缩小 缩小50% 以上 缩小50% 以上 无关 复发或 进展 肝/脾增大， 新病灶 新发或增大新发或增大复发 *骨髓穿刺及活检仅在治疗前阳性患者需要确定CR疗效或治疗随访中有异常血象 等临床指征时才需要进行。 Cheson BD et al. J Clin Oncol 1999; 17:1244 修正疗效标准 (含PET-CT) 疗疗效定义义结结内肿块肿块肝、脾骨髓 完全缓 解 所有病灶的证 据均消失 1. 治疗前FDG高亲和性或 PET阳性；PET阴性的任 何大小淋巴结； 2. FDG亲和性不定或PET 阴性，CT显示病灶缩小 至正常大小 不能触及， 结节消失 重复活检结果阴 性；如果形态学 不能确诊，需要 免疫组化结果阴 性 部分缓 解 可测量病灶缩 小，没有新病 灶 6个最大病灶SPD缩小 50%；其他结节大小未 增加 1. 治疗前FDG高亲和性或 PET阳性；原受累部位有 1或多个PET阳性病灶 2. FDG亲和性不定或PET 阴性；CT显示病灶缩小 结节SPD（ 或单个结节 最大横径） 缩小50% ； 肝脾没有增 大 如果治疗前阳性 ，则不作为疗效 判断标准；细胞 类型应该明确 SPD，最大垂直径乘积之和 Cheson BD et al. J Clin Oncol 2007;25(5):579-86 修正疗效标准 (含PET-CT) 疗疗效定义义结结内肿块肿块肝、脾骨髓 疾病稳定未达完全缓解、 部分缓解或进展 1. 治疗前FDG高亲和性或 PET阳性；治疗后原病灶仍 为PET阳性；CT或PET显示 没有新病灶； 2. FDG亲和性不定或PET阴 性；CT显示原病灶大小没有 改变 - 复发或进 展 任何新增加的病 灶或原病灶，直 径增大50% 出现任何径线1.5 cm的新病 灶；多个病灶SPD增大50% 或治疗前短径1cm的单病灶 的最大径增大50%；治疗前 FDG高亲和性或PET阳性病 灶在治疗后PET阳性 任何病灶 SPD增大 50% 新发或复 发 SPD，最大垂直径乘积之和 Cheson BD et al. J Clin Oncol 2007;25(5):579-86 DLBCL的治疗历程 Fisher RI, et al. N Engl J Med 1993; 328:10026 美罗华问世前，DLBCL的标准方案为6-8周期CHOP，约1/3的患者可获 得5年生存。随后出现的更强烈的化疗方案却未能进一步提高患者的生存 率，而毒性显著增加。 2000年以后，随着美罗华的引入，R-CHOP极大提高了DLBCL 的生存率，成为了DLBCL的治疗金标准。 DLBCL的分层标准 预后较差 aaIPI=1 和/或伴大包块 13% 预后良好 aaIPI=0 且无大包块 9% 年轻 (30%的DBLCL患者最终复发 l 大部分在治疗后早期复发 l 一部分患者在治疗后5年甚至更长时间复发 l 晚期复发患者即使初治时临床特征较好，复 发后仍然预后较差 复发/难治性DLBCL的治疗推荐 拟行干细胞移植的患者 二线化疗方案众多，但仍然缺乏标准方案 l拟行干细胞移植的患者 DHAP 美罗华 ESHAP 美罗华 GDP 美罗华 Gem OX 美罗华 ICE 美罗华 MINE 美罗华 l不计划干细胞移植的患者 临床试验 来那度胺 美罗华 CEPP +美罗华 EPOCH +美罗华 中枢神经系统复发的防治 DLBCL的中枢神经系统复发罕见， 不推荐常规预防 中危、高危患者，尤其是一个以上部位结外累及 或LDH升高的患者 睾丸、乳腺淋巴瘤 原则 适应证 并发症的处理(1) 并发发症处处理措施 中枢浸润淋巴瘤 脑脊液检查 、CNS MRI; 化疗、放疗、鞘内注射 氨甲喋呤或阿糖胞苷+地塞米松 化疗局部反应 局部热敷，硫酸镁湿敷；蒽环类 的渗出可局部应 用右丙亚胺 骨髓抑制 G-CSF、GM-CSF、TPO、EPO等集落刺激因子 ；输血 消化道反应 预防性或联合使用止吐药；止吐药引起便秘可使 用润肠剂 或灌肠 心脏毒性控制蒽环类药 物的累积总 量并使用右丙亚胺保护 心脏。柔红霉素总量104，必须抗病毒治疗；至 拷贝数下降至103后才能接受免疫 化疗。治疗期间应 密切监测 乙肝 相关指标。 肝肾毒性 加用护肝药；水化、碱化尿液，口 服别嘌醇，