免疫低下肺部感染ppt课件

Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University Hospital 免疫低下肺部感染的诊断 四川大学华西医院 重症医学科/呼吸内科 梁宗安 1 Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University Hospital 概述 感染占免疫低下宿主（Immunocompromised host, ICH）肺部并发发症的2/33/4不等，病原体 复杂杂 ICH非感染性肺部病变变占1/41/3不等，包括 1）肿肿瘤肺部浸润润 2）放射性肺炎 3）药药物性肺损伤损伤 4）肺栓塞等 2 51例肾移植和100癌症患者发热 和肺部浸润 病因 病因例数 癌症 肾移植 总数% 感染 普通细菌26103623.8 病毒1192013.2 真菌1061610.6 奴卡58138.6 PC6285.3 TB1010.7 混合感染141159.9 小计733610972.2 3 病因例数 癌症 肾移植 总数% 非感染 肿瘤复发39127.9 放射性肺炎 885.3 肺水肿774.6 药物肺损伤 1674.6 白细胞浸润 553.3 肺出血221.3 肺栓塞110.7 小计27154227.8 MGH Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University Hospital ICH肺部感染病原体类类型 影响因素：1）患者免疫状态态 2）患者所接触的环环境 ICH类类型不同其肺部感染病原体种类类及其分布不同 也可分为为CAP和HAP 体液免疫受损损细细胞外寄生菌感染 细细胞免疫受损损细细胞内寄生菌感染 4 Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University Hospital ICH社区获获得性和医院获获得性肺炎的 病原体 类型病原体 细菌真菌病毒原虫其他 CAP 肺炎链球菌新隐球菌疱疹病毒弓形虫 流感嗜血杆菌 卡氏肺孢子菌 巨细胞病毒内圆线虫 金葡菌组织胞浆菌流感病毒 军团菌球孢子菌 分支杆菌 芽生菌 奴卡菌毛霉菌 HAP 铜绿假单胞菌曲霉 金葡菌接合菌 其他G杆菌 5 Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University Hospital ICH免疫受损类损类 型 粒细细胞缺陷：粒细细胞数量减少、功能异常 细细胞免疫缺陷 体液免疫缺陷 皮肤黏膜的完整性受损损 6 Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University Hospital Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University Hospital Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University Hospital 粒细细胞功能异常 高免疫球蛋白E综综合征：出现现中性粒细细胞趋趋化功能 障碍。 感染病原体：金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌 遗传遗传 性粒细细胞氧化杀伤杀伤 活性异常： 感染病原体：金黄色葡萄球菌、肠肠杆菌科细细菌（ 肺克、沙雷）、假单单胞菌属、曲霉、念珠菌、奴卡 等 9 Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University Hospital 细细胞免疫缺陷 继发继发 性细细胞免疫缺陷：肿肿瘤化疗疗、放疗疗后，器官 移植，AIDS等 病原体： 1）细细菌：李斯特菌、军团军团 菌、分支杆菌、奴卡菌等 2）真菌：曲霉、念珠菌、新隐隐球菌、组织组织 胞浆浆菌、 球孢孢子菌、卡氏肺孢孢子菌 3）病毒：CMV、疱疹病毒 4）原虫：弓形虫等 10 Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University Hospital 体液免疫缺陷 见见于补补体缺乏症、免疫球蛋白缺乏（先天性或获获得 性低球蛋白血症）、多发发性骨髓瘤、脾切除等 对荚对荚 膜细细菌抵抗力明显显下降、缺乏调调理作用、 IgM生成减少 病原体：肺炎链链球菌、B型流感嗜血杆菌、大肠肠杆 菌、金黄色葡萄球菌、奈瑟菌、少数病毒 11 Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University Hospital 皮肤黏膜的完整性受损损 各种侵入性导导管、烧伤烧伤 、心瓣膜置换术换术 、创伤创伤 的 引起皮肤黏膜的损伤损伤 引起寄殖菌、院内耐药药菌感染 病原体：葡萄球菌、铜绿铜绿 假单单胞菌、肠肠杆菌、肠肠 球菌等 12 Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University Hospital ICH肺部感染的诊诊断 免疫功能低下的认认定 临临床表现现 病原学诊诊断 13 Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University Hospital 免疫功能低下的认认定 有无ICH ICH类类型：实验实验 室认认定体液免疫、细细胞免疫。对对 非特异免疫 受损损界定范围围争议较议较 大 儿童反复发发生呼吸道感染原发发性体液或非特异性 免疫缺陷或受损损 较为较为 复杂杂、奇特或难难治的感染HIV/AIDS 应应用免疫抑制剂剂者AUC（一定剂剂量的应应用时间时间 ）而非单剂单剂 量大小 各种免疫抑制剂剂相互作用的影响 14 Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University Hospital ICH肺部感染的总总体特点 1. 起病隐隐匿或急剧剧 2. 临临床症状多变变，高热热最为为常见见，咳嗽相对对少见见 ，且以干咳居多 3. 肺部体征相对对少而全身症状相对较对较 重或危重，存 在“症状-体征分离”现现象 4. 胸部X线线表现为现为 双侧侧病变变，感染不易局限化，实实 变变少见见，小片状浸润润多见见 5. 中性粒细细胞减少或缺乏者可少有炎症存在，一旦 回升或恢复，炎症征象明显显增加 15 Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University Hospital 肺部浸润润及发热发热 的鉴别诊鉴别诊 断 鉴别诊鉴别诊 断考虑虑的因素 1）肺部浸润润病灶出现现和病情进进展速度； 2）肺部X线线征象。 2436h内出现现浸润润病灶、症状严严重急性起病 1）普通细细菌肺部感染 2）急性肺栓塞 3）肺水肿肿 4）白细细胞凝集输输液反应应 5）肺泡内出血 16 Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University Hospital 肺部浸润润及发热发热 的鉴别诊鉴别诊 断 48h1周出现现浸润润病灶亚亚急性起病 1）病毒 2）支原体 3）卡氏肺孢孢子菌 4）曲霉 5）奴卡菌 17 Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University Hospital 肺部浸润润及发热发热 的鉴别诊鉴别诊 断 超过过1周数周发发病： 1）真菌 2）奴卡菌 3）结结核分枝杆菌 4）肿肿瘤复发发浸润润 5）放射性肺炎 6）药药物性肺损伤损伤 18 Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University Hospital X线线征象ICH并发发肺部浸润润的 病因鉴别线鉴别线 索 X线征象病 因 肺泡型普通细菌、军团菌、真菌、结核分枝杆菌、CMV 支气管型金葡菌、流感嗜血杆菌（无荚膜）、肺炎链球菌、 肺炎衣原体、肺炎支原体 间质型CMV、卡氏肺孢子菌、疱疹病毒、药物性肺损伤、 早期放射性肺炎、肺水肿 结节型 (1cm) 菌血症或真菌血症肺部播散、奴卡菌、曲霉、结核 分枝杆菌、转移瘤、淋巴瘤肺浸润 粟粒型II型肺结核、组织胞浆菌、皮炎芽生菌、新隐球菌 19 Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University Hospital 20 Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University Hospital 结结合肺部X线线征象与肺部病灶出现时间现时间 及病情进进展速 度对对ICH肺部浸润润的鉴别诊鉴别诊 断 胸部 X线征象 肺部浸润病灶出现和病情进展速度 急性（2436h）亚急性-慢性（数天数周） 实质细菌、（军团菌）真菌、奴卡菌、结核、肿瘤浸润 肺栓塞、肺泡出血、（肺水肿 ） (病毒、药物、放射性肺炎、卡 氏肺孢子菌） 支气管肺水肿病毒、卡氏肺孢子菌、药物、放 射性肺炎、（真菌、奴卡菌、结 核、肿瘤） 周围病变 白细胞输液凝集反应、（细菌 ） 结节浸润 （细菌、肺水肿）真菌、奴卡菌、结核、肿瘤、（ 卡氏肺孢子菌） 21 Rubin 22 II型肺结核 23 II型肺结核 24 球孢子菌病：53yre男性， 发热、咳嗽。随机分布的 弥漫性肺外围、叶裂胸膜 下小结节 25 53 yrs男性，咳嗽、咯痰 。小叶中心分布的小结节 影。 诊断：感染性细支气管炎 26 支气管肺炎 27 46yrs男性，发热咳嗽。细菌性支气管肺炎 28 35 yrs男性，咳嗽、咯痰、发热。 诊断：流感病毒肺炎。胸膜下可见“树桠征” 29 35yrs男性，白血病。IPA 30 68 yrs男性，白血病。发热。IPA 31 肺泡出血 32 42-year-old HIV positive,发热、气短。 诊断：PCP 33 54-year-old woman with lymphoma being treated with chemotherapy. Symptoms include fever, cough, and shortness of breath. 诊断：PCP 34 48-year-old man with a history of substance abuse, cough, fever, and shortness of breath. 诊断：CMV肺炎 35 60-year-old woman with a history of recent pneumonia, cough, low grade fever. 诊断：肺炎支原体肺炎 36 47-year-old woman with a history of lymphoma and symptoms of cough,malaise, and fever. 诊断：病毒性肺炎 37 a 57-year-old woman with a history of lymphoma, failed chemotherapy induction, and shortness of breath 诊断：肺水肿 Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University Hospital 低氧血症 真菌、结结核分枝杆菌、奴卡菌、肿肿瘤浸润润 早期PaO2稳稳定，通常70mmHg（呼吸室 内空气），晚期病灶广泛或实变实变 才出现现低氧血症 其他病因 初期即有低氧血症，通常65mmHg（呼吸 室内空气） 急性起病常见见低氧血症，亚亚急性或慢性者较较少见见 急性细细菌性、病毒性肺浸润润和某些肺感染性病因由 于A-V分流大、V/Q失调调，低氧血症明显显 38 Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University Hospital X线线征象 粒细细胞缺乏症、GCS治疗疗可明显显延缓缓或掩盖肺 部病变变的影像学改变变 严严重粒细细胞缺乏症肺不张张可能为为唯一X线线征象 真菌肺部浸润润肺部影像出现迟缓现迟缓 粒细细胞恢复升高、抗感染治疗疗有效胸部影像学改 变变范围围增大、痰量增加 39 Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University Hospital CT的诊诊断价值值 严严重粒细细胞缺乏、发热发热 ，普通X线线胸片阴性或出 现细现细 微改变变 精确评评估ICH肺部浸润润的累积积范围围、严严重程度及 治疗疗反应应 ICH肺部浸润润的鉴别诊鉴别诊 断 侵入性检查检查 的定位或引导导 其他鉴别诊鉴别诊 断 40 Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University Hospital 鉴别诊鉴别诊 断放射性肺炎 发发生于放射治疗时疗时 或疗疗程结结束6个月内。慢性损损 伤伤称为为“放射性肺纤维纤维 化” 病理学：上皮细细胞脱屑、富含蛋白质质的透明膜形成 、毛细细血管或小动动脉血栓形成、肺泡间间隔增厚、淋 巴细细胞浸润润 影响因素：放射治疗疗范围围、照射总剂总剂 量、放射剂剂 量完成时间时间 、基础础疾病、联联合用细细胞毒类药类药 物等 诊诊断：尽快肺活检检，一旦确诊诊尽早使用GCS 41 Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University Hospital 鉴别诊鉴别诊 断药药物性肺损伤损伤 临临床表现现：进进行性间质间质 性肺炎、发热发热 、呼吸困难难 、干咳，药药物应应用数周数月出现进现进 行性低氧血症 肺弥散功能测测定、肺67Ga扫扫描、HRCT有助诊诊断 细细胞毒药药物：博来霉素（2.513%）、马马法兰兰、 环环磷酰酰胺、丝丝裂霉素、CCNU、甲基CCNU 非细细胞毒药药物：阿糖胞苷、MTX 42 Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University Hospital 鉴别诊鉴别诊 断肿肿瘤肺浸润润 白血病白细细胞肺部浸润润急单单、慢淋，发发生率 2025% 非霍奇金淋巴瘤肺部浸润润10% 霍奇金淋巴瘤2030% 肺不张张、阻塞性肺炎纤纤支镜镜 43 Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University Hospital 鉴别诊鉴别诊 断-肺栓塞 移植患者术术后可影响腹腔、盆腔甚至下肢地位静脉 ，导导致血栓形成 肿肿瘤癌栓 临临床表现现：发热发热 、胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难难 胸部增强CT、MRI、核素成像、D-二聚体 44 Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University Hospital 鉴别诊鉴别诊 断-肺水肿肿和肺泡出血 肾肾移植术术后排异反应应、输输液量过过多、抗淋巴细细胞 抗体应应用肺水肿肿 肿肿瘤化疗疗、放疗疗合并骨髓抑制，凝血机制障碍肺 泡出血 可有咯血，一般无发热发热 ，胸部X线线呈淡片状阴影， 局限或弥漫分布 45 Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University Hospital 鉴别诊鉴别诊 断-白细细胞输输液凝集反应应 反复输输血、输输白细细胞、妊娠产产生HLA和非HLA白 细细胞凝集抗体，与白细细胞表面抗原发发生结结合作用 所致 输输血后（通常数小时时24h）出现现 突发发高热热、寒战战、心动过动过 速、干咳、呼吸窘迫 X线线：两肺淡片状模糊影，短时间时间 内部位可发发生改 变变 46 Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University Hospital 病原学诊诊断 非创伤创伤 性诊诊断措施 1）直接痰液检查检查 2）痰培养 3）血培养 4）痰液与尿液细细菌抗原测测定 5）血清学及分子生物学检测检测 创伤创伤 性诊诊断措施 1）FOB 2）TCLB 3）开胸肺活检检 47 Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University Hospital 病原学诊诊断-直接痰液检查检查 涂片G染色：G+、G-；判断细细菌外形：肺链链、流感 嗜血杆菌、卡他莫拉菌（饼饼干样样双球菌，G）；奴 卡菌、放线线菌-G+ 抗酸染色：结结核分支杆菌、非结结核分支杆菌 直接涂片观观察：球孢孢子菌、皮炎芽生菌、曲霉、毛 霉、隐隐球菌 直接免疫荧荧光：军团军团 菌、卡氏肺孢孢子菌、RSV、流 感病毒/副流感病毒、腺病毒 48 Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University Hospital 病原学诊诊断-痰培养 为为基础础的诊诊断技术术。 需要避免口咽部寄殖菌的污污染 免疫荧荧光单单克隆抗体技术术ICH患者病毒性肺部感 染 49 Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University Hospital 病原学诊诊断-血培养 ICH肺炎并发发菌血症几率高于普通肺炎 链链球菌菌血症30%，金葡菌、铜绿铜绿 假单单胞菌 AIDS播散性胞内分支杆菌病血培养通常阳性 溶解离心血培养技术术快速分离真菌、确定菌血症 的严严重程度 50 Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University Hospital 病原学诊诊断- 痰液与尿液细细菌抗原测测定 痰 肺链链抗原ELISA、乳胶颗颗粒凝集、反向免疫电电 泳 尿 军团军团 菌放免(8995%敏感性、99%特异性）、 ELISA 51 Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University Hospital 病原学诊诊断- 血清学及分子生物学检测检测 军团军团 菌、肺炎衣原体、肺炎支原体、CMV、弓形 虫、球孢孢子菌、副球孢孢子菌、荚荚膜组织组织 胞浆浆菌、 孢孢子丝丝菌、结结核分支杆菌、卡氏肺孢孢子菌 PCR、RT-PCR、Real time RT-PCR 52 Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University Hospital 病原学诊诊断-FOB BALF：涂片、培养。细细菌、真菌、病毒、卡氏肺 孢孢子菌（95%）血小板减少、MV、低氧血症均 可 TBLB：组织组织 切片直接染色、组织组织 病理学检查检查 、组织组织 培养 53 Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University Hospital FOB检查检查 及采样诊样诊 断ICH肺部感染的价 值值 采样技术 病 因 诊 断 特异性（%）非特异性（%）阴性（%） 支气管刷检863-92 TBLB28683457026 经皮肺穿刺 （针吸+活检） 357636965 BAL（卡氏肺孢子菌 ） 80951020- 开胸肺活检4610004501 54 Dr. Zongan LIANG，Department of Critical Care and Pulmonary Medicine, West China University Hospital 40例ICH患者41例次肺部感染 42次FOB病原采样结样结 果 病因（原）采样技术 吸引或细胞刷 （n=34） PSB (n=40) TBLB (n=21) 总阳性率 （%） 细菌0130 真菌021 抗酸杆菌 （包括TB病理 ） 509 卡氏肺孢子菌102 非特异性009 检出率（%）