无创呼吸机使用课件

临床无创通气临床无创通气 clinical non-invasive clinical non-invasive ventilation-NIVventilation-NIV 无创通气日益被确立为治疗呼衰的一个重要方法。 无创通气需要的技能容易学习，需要的设备相对廉 价，实施起来也比较简单，比有创通气更安全、更 方便、更舒适以及费用更低，应用也越来越普遍。 虽然无创通气应用范围不断地扩大，使用也越来越 普遍，但它并不能取代有创通气，有创和无创通气 各有各的应用范围。气管插管和常规通气仍然是处 理许多急性呼衰病人的“金标准”，在有创通气更适 合时应该及时插管而不应施行无创通气以免不必要 地增加病人风险。 无创通气已经被证明是治疗急性高碳酸血症呼衰的有效 方法，尤其是对慢性阻塞性肺病。所有可能收入这类病 人的医院都应该具有每天24小时可用的NIV设施。A 在有创通气明显更合适时NIV不应该取代气管插管和 有创通气。B 英国胸科学会无创通气指南 无创通气的优势 减少插管需求，从而避免有创通气的各种 损伤及并发症 病情早、中期使用可以打断病情进展，有 效改善愈后 缩短ICU住院时间和总住院时间，降低致病 率和死亡率 降低院内肺炎的发生率 减少住院次数 病人舒适性好 无创通气的优势 使用灵活方便，可间隙使用 保留了呼吸道的防卫机制，允许病人饮食、 说话和咳嗽 医疗费用明显降低 可进入家庭长期使用 无创通气的应用时机无创通气的应用时机 无创通气主要适用于病人意识清醒的轻中度呼无创通气主要适用于病人意识清醒的轻中度呼 衰。原则上，应用越早越好，甚至在病人并没衰。原则上，应用越早越好，甚至在病人并没 有达到呼衰诊断标准前。有达到呼衰诊断标准前。 无创通气的三个层次无创通气的三个层次 在可能插管之前作为早期辅助病人通气的一在可能插管之前作为早期辅助病人通气的一 种支持手段，以避免插管种支持手段，以避免插管 作为试验治疗，如果作为试验治疗，如果NIVNIV失败就考虑插管失败就考虑插管 作为不适合插管病人的最终治疗手段作为不适合插管病人的最终治疗手段 无创通气的适应症无创通气的适应症 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 肺水肿肺水肿 辅助脱离有创机械通气辅助脱离有创机械通气 胸壁畸形胸壁畸形/ /神经肌肉疾病神经肌肉疾病 ： 胸廓畸形、脊柱侧后凸、结胸廓畸形、脊柱侧后凸、结 核引起的胸部病变、胸廓成核引起的胸部病变、胸廓成 形术、脊髓灰质炎后综合征形术、脊髓灰质炎后综合征 、高位脊髓损伤、慢性进行、高位脊髓损伤、慢性进行 性肌营养不良、多发性硬化性肌营养不良、多发性硬化 、双侧膈肌麻痹、迪谢内肌、双侧膈肌麻痹、迪谢内肌 营养不良、肌萎缩性侧索硬营养不良、肌萎缩性侧索硬 化症、格林巴利综合征以及化症、格林巴利综合征以及 重症肌无力等重症肌无力等 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 哮喘哮喘 肺炎肺炎 肺囊性纤维化和支气管扩张肺囊性纤维化和支气管扩张 失代偿睡眠呼吸暂停综合征失代偿睡眠呼吸暂停综合征 肥胖低通气综合征肥胖低通气综合征 中枢性低通气中枢性低通气 其它疾病其它疾病 有创和无创通气共有的禁忌症有创和无创通气共有的禁忌症 大咯血大咯血 气胸、纵隔气肿气胸、纵隔气肿 肺大泡肺大泡 严重低血压严重低血压 脑缺血脑缺血 多发性肋骨骨折，通气前应适当固定多发性肋骨骨折，通气前应适当固定 无创通气相关禁忌症无创通气相关禁忌症 脑脊液漏、颅脑外伤致颅内积气：无创通气会加重颅内积气脑脊液漏、颅脑外伤致颅内积气：无创通气会加重颅内积气 吸气压力大于吸气压力大于30cmH2O30cmH2O ：吸气压力大于吸气压力大于30cmH2O30cmH2O，极易，极易 把气体直接压入胃肠道危及病人，另外，压力太高病人也不把气体直接压入胃肠道危及病人，另外，压力太高病人也不 能耐受能耐受 面部创伤面部创伤/ /烧伤烧伤 近期做过面部、上气道、上腹部胃肠道手术近期做过面部、上气道、上腹部胃肠道手术* * 气道固定性阻塞气道固定性阻塞 不能保护上气道（丧失咳嗽和吞咽功能）不能保护上气道（丧失咳嗽和吞咽功能）* * 威胁生命的严重低氧威胁生命的严重低氧* * 血流动力学不稳定（低血压休克、未控制的心肌缺血或心律血流动力学不稳定（低血压休克、未控制的心肌缺血或心律 失常）失常）* * 同时存在多种严重疾病同时存在多种严重疾病* * 意识受损（二氧化碳潴留引起的除外）意识受损（二氧化碳潴留引起的除外）* * 意识模糊意识模糊/ /烦躁不安烦躁不安* * 呕吐呕吐 肠梗阻肠梗阻* * 大量呼吸道分泌物大量呼吸道分泌物* * 胸片提示肺实变胸片提示肺实变* * 未经引流的气胸未经引流的气胸* * * *如果无创通气是最后的治疗手段，尽管存在如果无创通气是最后的治疗手段，尽管存在 这些禁忌症，也可以使用无创通气这些禁忌症，也可以使用无创通气 以上绝大部分禁忌症都是对照实验的排除标 准，更正确地说法是，与其说是无创通气的禁忌症 还不如说在上述情况下无创通气疗效没有得到证实 。无创通气禁忌与否必须依据病人自身的具体情况 而定。禁忌症只是相对的，如果病人需要，则仍然 可进行无创通气。例如，肺大泡是禁忌症，但确实 需要应用机械通气，则应该控制压力大小密切观察 病人情况，压力应较小以免因压力过大造成肺大泡 的破裂。 无创呼吸机无创呼吸机 可以用于无创通气的呼吸机非常多，包括可以用于无创通气的呼吸机非常多，包括ICUICU使用使用 的多功能高级呼吸机。如今，许多传统的高级有创呼的多功能高级呼吸机。如今，许多传统的高级有创呼 吸机都具备无创功能，但这类呼吸机主要是针对有创吸机都具备无创功能，但这类呼吸机主要是针对有创 设计，其无创功能不如专门的无创呼吸机。设计，其无创功能不如专门的无创呼吸机。 专门的无创呼吸机也有不同的类型，但使用最普遍专门的无创呼吸机也有不同的类型，但使用最普遍 的是双水平正压呼吸机（的是双水平正压呼吸机（Bi-level Positive Airway Bi-level Positive Airway Pressure Ventilator, Pressure Ventilator, BiPAPBiPAP）。）。 BiPAPBiPAP体积小，重量体积小，重量 轻，便携性好，价格相对便宜，同步性能优良，使用轻，便携性好，价格相对便宜，同步性能优良，使用 方便，是目前使用最多的无创呼吸机。下面内容就是方便，是目前使用最多的无创呼吸机。下面内容就是 指指BiPAPBiPAP的临床应用。的临床应用。 通气模式通气模式 CPAPCPAP模式（模式（Continuous Positive Airway Continuous Positive Airway PressurePressure ，CPAPCPAP） S S模式（模式（Spontaneous TriggeredSpontaneous Triggered ，S S） T T模式模式 （Timed Safety FrequencyTimed Safety Frequency ，T T） STST模式模式 CPAPCPAP模式模式 CPAPCPAP是是Continuous Positive Airway PressureContinuous Positive Airway Pressure的首字的首字 母缩写，中文意思是持续气道正压。母缩写，中文意思是持续气道正压。CPAPCPAP是指在吸是指在吸 气和呼气期都施以某一恒定的压力。呼气末正压是指气和呼气期都施以某一恒定的压力。呼气末正压是指 在呼气期维持高于大气压的一定压力。在呼气期维持高于大气压的一定压力。CPAPCPAP和呼气和呼气 末正压（末正压（Positive End-Expiratory PressurePositive End-Expiratory Pressure，PEEPPEEP） 具有相同的生理效应，因此两个词常常互换使用。严具有相同的生理效应，因此两个词常常互换使用。严 格地说，格地说，CPAPCPAP本身并不是一种通气模式，因为它并本身并不是一种通气模式，因为它并 没有形成一定的吸呼压力差，所以也就不具备辅助通没有形成一定的吸呼压力差，所以也就不具备辅助通 气的能力。气的能力。CPAPCPAP和和PEEPPEEP具有多种生理效应，临床上具有多种生理效应，临床上 常利用它们用于不同的治疗目的。常利用它们用于不同的治疗目的。 CPAPCPAP和和PEEPPEEP的生理效应的生理效应 增加功能残气量，适当的功能残气量有利于改善肺增加功能残气量，适当的功能残气量有利于改善肺 的顺应性进而改善通气，降低呼吸功，促进氧合。的顺应性进而改善通气，降低呼吸功，促进氧合。 扩张气道和肺泡，降低气道阻力。扩张气道和肺泡，降低气道阻力。 维持小气道和肺泡的开放状态，防止肺泡周期性陷维持小气道和肺泡的开放状态，防止肺泡周期性陷 闭和肺不张；使陷闭的小气道和肺泡重新开放，使闭和肺不张；使陷闭的小气道和肺泡重新开放，使 肺有效交换容积和呼吸膜面积增加，改善通气血流肺有效交换容积和呼吸膜面积增加，改善通气血流 比值以及改善弥散功能，促进氧合。比值以及改善弥散功能，促进氧合。 对肺泡内外水分分布产生影响，使肺泡内水分向肺对肺泡内外水分分布产生影响，使肺泡内水分向肺 泡外转移，改善肺水肿。泡外转移，改善肺水肿。 对抗内源性对抗内源性PEEPPEEP（intrinsic PEEP, intrinsic PEEP, PEEPiPEEPi） S S模式模式 PSVPSV（压力支持通气）加（压力支持通气）加PEEPPEEP（呼气末正压）就是（呼气末正压）就是S S模式模式 ，是无创通气最主要的模式，是无创通气最主要的模式 PSVPSV时呼吸机只提供一定的压力支持，病人自已完全控制呼时呼吸机只提供一定的压力支持，病人自已完全控制呼 吸频率、吸呼比以及呼吸的深度，呼吸机仅仅是配合病人，吸频率、吸呼比以及呼吸的深度，呼吸机仅仅是配合病人， 也就是病人完全控制呼吸机也就是病人完全控制呼吸机 S S模式时，总潮气量等于呼吸机提供的潮气量和呼吸机提供模式时，总潮气量等于呼吸机提供的潮气量和呼吸机提供 的潮气量之和。如果呼吸机提供的潮气量不足，病人自主呼的潮气量之和。如果呼吸机提供的潮气量不足，病人自主呼 吸可以增强以保证总潮气量；如果呼吸机提供的潮气量过大吸可以增强以保证总潮气量；如果呼吸机提供的潮气量过大 ，则病人自主呼吸可以相应减弱以保证总潮气量不变。这是，则病人自主呼吸可以相应减弱以保证总潮气量不变。这是 一种相当安全的模式一种相当安全的模式 病人无自主呼吸或自主呼吸很弱不能触发呼吸机时，病人无自主呼吸或自主呼吸很弱不能触发呼吸机时，S S模式模式 就不能工作，病人就有窒息的危险就不能工作，病人就有窒息的危险 S S模式是无创通气最主要的模式，但不是最常用的模式是无创通气最主要的模式，但不是最常用的 T T模式模式 PCVPCV（压力控制通气）加（压力控制通气）加PEEPPEEP就是就是T T模式，模式， 无创通气时使用较少无创通气时使用较少 PCVPCV时呼吸机完全控制病人的呼吸，呼吸机时呼吸机完全控制病人的呼吸，呼吸机 按照设定的压力、通气频率以及吸呼比给病按照设定的压力、通气频率以及吸呼比给病 人提供强制通气，所有潮气量都由呼吸机提人提供强制通气，所有潮气量都由呼吸机提 供，用于病人无自主呼吸或自主呼吸很弱时供，用于病人无自主呼吸或自主呼吸很弱时 STST模式模式 PSV+PCV+PEEPPSV+PCV+PEEP就是就是STST模式，是无创通气模式，是无创通气 时最常用的模式时最常用的模式 STST模式时，如果病人自主呼吸强则呼吸机以模式时，如果病人自主呼吸强则呼吸机以 S S模式工作；如果病人呼吸停止或呼吸频率低模式工作；如果病人呼吸停止或呼吸频率低 于呼吸机设定的呼吸频率则转为于呼吸机设定的呼吸频率则转为T T模式呼吸机模式呼吸机 完全控制病人呼吸。一旦病人呼吸恢复则自完全控制病人呼吸。一旦病人呼吸恢复则自 动转回动转回S S模式模式 STST模式需注意的问题模式需注意的问题 STST模式时呼吸机的设定是按照模式时呼吸机的设定是按照S S模式，其主模式，其主 要工作模式也是要工作模式也是S S模式。总潮气量由病人自主模式。总潮气量由病人自主 呼吸潮气量和呼吸机潮气量构成，一旦病人呼吸潮气量和呼吸机潮气量构成，一旦病人 呼吸停止或微弱则病人自主呼吸潮气量消失呼吸停止或微弱则病人自主呼吸潮气量消失 ，仅有呼吸机潮气量，总潮气量不足。此时，仅有呼吸机潮气量，总潮气量不足。此时 就应该及时转为就应该及时转为T T模式重新设定呼吸机参数。模式重新设定呼吸机参数。 STST模式时的模式时的T T模式仅仅在病人呼吸停止或微模式仅仅在病人呼吸停止或微 弱时提供一定的后备通气以避免病人立即发弱时提供一定的后备通气以避免病人立即发 生严重窒息生严重窒息 STST模式需注意的问题模式需注意的问题 STST模式时模式时T T模式的频率不能设得太高，一般模式的频率不能设得太高，一般 设为设为10-1210-12次次/ /分。如果设得太高（比如分。如果设得太高（比如1818次次 ），随着病人呼吸困难的缓解呼吸频率变慢），随着病人呼吸困难的缓解呼吸频率变慢 （比如（比如1414次次/ /分）低于设定的频率，此时就会分）低于设定的频率，此时就会 自动转为自动转为T T模式变为控制通气，这样就会出现模式变为控制通气，这样就会出现 人机对抗，病人会很难受可能使无创通气治人机对抗，病人会很难受可能使无创通气治 疗失败。一旦发生这种情况应该及时检查，疗失败。一旦发生这种情况应该及时检查， 把呼吸机设定频率降低把呼吸机设定频率降低 无创通气的人机连接界面无创通气的人机连接界面 人机连接界面的好坏与否直接和病人是否舒人机连接界面的好坏与否直接和病人是否舒 适相关，而病人舒适与否直接决定着病人是适相关，而病人舒适与否直接决定着病人是 否接受无创通气。否接受无创通气。 大致可以归为四类：鼻罩（大致可以归为四类：鼻罩（Nasal MaskNasal Mask）、）、 口鼻罩（全面罩）（口鼻罩（全面罩）（Facial or Full Face Facial or Full Face MaskMask）、鼻枕（）、鼻枕（Nasal PillowNasal Pillow）和接口器（）和接口器（ MouthpieceMouthpiece）。）。 界面应该质地柔软，密闭性好，无致敏性界面应该质地柔软，密闭性好，无致敏性 。 临床上最常用的是鼻罩和口鼻罩。临床上最常用的是鼻罩和口鼻罩。 鼻罩和全面罩的比较鼻罩和全面罩的比较 鼻罩一般更舒适，同时还保留了病人咳嗽，与人交鼻罩一般更舒适，同时还保留了病人咳嗽，与人交 流以及饮食的能力，所以很多病人都喜欢使用。但流以及饮食的能力，所以很多病人都喜欢使用。但 无牙病人或张口呼吸的病人，因存在大量经口漏气无牙病人或张口呼吸的病人，因存在大量经口漏气 影响疗效且病人也不舒适，所以此时鼻罩就不适合影响疗效且病人也不舒适，所以此时鼻罩就不适合 。 全面罩不允许病人咳嗽、与人交流以及饮食，通常全面罩不允许病人咳嗽、与人交流以及饮食，通常 不太舒适，部分病人会有幽闭恐怖感，理论上说，不太舒适，部分病人会有幽闭恐怖感，理论上说， 当病人呕吐时也存在误吸的风险，但实际发生的可当病人呕吐时也存在误吸的风险，但实际发生的可 能性比较小。全面罩允许病人张口呼吸，因此存在能性比较小。全面罩允许病人张口呼吸，因此存在 经口漏气时全面罩尤其适合。如果病人用惯了全面经口漏气时全面罩尤其适合。如果病人用惯了全面 罩，他并不会觉得不如鼻罩舒适。罩，他并不会觉得不如鼻罩舒适。 界面的选择界面的选择 鼻罩和全面罩都可以成功地用于治疗急慢性鼻罩和全面罩都可以成功地用于治疗急慢性 呼衰。往往根据病情和医师的个人喜好做出呼衰。往往根据病情和医师的个人喜好做出 选择。急救时，因病人都存在张口呼吸，最选择。急救时，因病人都存在张口呼吸，最 好选择全面罩，在好选择全面罩，在2424小时后随病人病情的改小时后随病人病情的改 善可以改用鼻罩。无牙和张口呼吸的病人最善可以改用鼻罩。无牙和张口呼吸的病人最 好使用全面罩。好使用全面罩。 选择了界面后，再根据病人选择适合的大小选择了界面后，再根据病人选择适合的大小 型号。无论是鼻罩还是全面罩都应该质地柔型号。无论是鼻罩还是全面罩都应该质地柔 软，密闭性好，无致敏性。软，密闭性好，无致敏性。 临床界面配备临床界面配备 应该配备一系列不同大小和型号的鼻罩和全应该配备一系列不同大小和型号的鼻罩和全 面罩以满足不同的临床需求。界面最好统一面罩以满足不同的临床需求。界面最好统一 管理，放置在专门的袋内或容器内以便取用管理，放置在专门的袋内或容器内以便取用 方便，避免临时找不到合适界面的困境耽误方便，避免临时找不到合适界面的困境耽误 病人救治。目前，界面都比较贵，要准备各病人救治。目前，界面都比较贵，要准备各 种大小和型号的界面花费比较高，这对科室种大小和型号的界面花费比较高，这对科室 来说可能不现实，但至少应该配备常用大小来说可能不现实，但至少应该配备常用大小 的鼻罩和全面罩。的鼻罩和全面罩。 界面的佩戴界面的佩戴 界面佩戴不宜太紧也不宜太松，以不漏气为界面佩戴不宜太紧也不宜太松，以不漏气为 准，一般固定界面的头带松紧以可容纳一、准，一般固定界面的头带松紧以可容纳一、 二手指为宜。太紧可能压迫病人引起不适，二手指为宜。太紧可能压迫病人引起不适， 如果拉得太紧引起变形，反而可能漏气；太如果拉得太紧引起变形，反而可能漏气；太 松则会漏气。如果仍然存在少量漏气，应注松则会漏气。如果仍然存在少量漏气，应注 意千万不能让漏气吹病人的眼睛。意千万不能让漏气吹病人的眼睛。 鼻罩和全面罩的附属结构鼻罩和全面罩的附属结构 排气阀或排气孔：排气阀或排气孔：BiPAPBiPAP呼吸机多采用被动排气阀或排气孔呼吸机多采用被动排气阀或排气孔 以排出病人呼出的废气。所谓被动排气阀或排气孔实际上就以排出病人呼出的废气。所谓被动排气阀或排气孔实际上就 是排气裂隙或孔。界面本身可以自带排气阀或排气孔，这些是排气裂隙或孔。界面本身可以自带排气阀或排气孔，这些 排气阀或排气孔就是界面上的排气裂隙或孔；如界面没有排排气阀或排气孔就是界面上的排气裂隙或孔；如界面没有排 气阀或排气孔，则需要使用外接排气阀或排气孔。排气阀或气阀或排气孔，则需要使用外接排气阀或排气孔。排气阀或 排气孔是病人呼出废气的排出通道，千万不能堵塞，否则会排气孔是病人呼出废气的排出通道，千万不能堵塞，否则会 造成重复呼吸，甚至窒息。造成重复呼吸，甚至窒息。使用无创通气前，一定要认真检使用无创通气前，一定要认真检 查有无排气阀或排气孔，排气阀或排气孔是否通畅。查有无排气阀或排气孔，排气阀或排气孔是否通畅。 氧气接口：氧气接口用于无创通气时接入氧气。界面上最好氧气接口：氧气接口用于无创通气时接入氧气。界面上最好 具备氧气接口，通常有一个或两个氧气接口，不用时有塞子具备氧气接口，通常有一个或两个氧气接口，不用时有塞子 塞住。如果界面不具备氧气接口，则需要使用外接氧气接口塞住。如果界面不具备氧气接口，则需要使用外接氧气接口 。氧气接口必要时可以当作排气阀使用。氧气接口必要时可以当作排气阀使用。 鼻罩和全面罩的附属结构鼻罩和全面罩的附属结构 固定头带固定头带 ：界面需要头带固定，一般都随界界面需要头带固定，一般都随界 面配备。面配备。 下颌托带下颌托带 ：下颌托带起强制病人闭口呼吸的下颌托带起强制病人闭口呼吸的 作用。使用鼻罩时，病人如果张口呼吸，可作用。使用鼻罩时，病人如果张口呼吸，可 以考虑使用下颌托带。以考虑使用下颌托带。 头带和鼻罩 外接排气阀 下颌托带 无创通气的施行地点无创通气的施行地点 无创通气可以在许多科室应用。许多随机对无创通气可以在许多科室应用。许多随机对 照实验是在重症监护病房（照实验是在重症监护病房（ICUICU）进行的。）进行的。 无创通气通常在重症监护病房（无创通气通常在重症监护病房（ICUICU）、呼）、呼 吸科病房、干部科、急诊科以及普通病房施吸科病房、干部科、急诊科以及普通病房施 行。也就是说无创通气可在病人就诊的任何行。也就是说无创通气可在病人就诊的任何 地方施行。地方施行。 无创通气的施行人员无创通气的施行人员 医生和护士都可以施行无创通气。科室里至医生和护士都可以施行无创通气。科室里至 少应该有一位非常熟悉无创通气技能和具有少应该有一位非常熟悉无创通气技能和具有 实际使用经验，能够处理各种临床无创通气实际使用经验，能够处理各种临床无创通气 相关问题，了解无创呼吸机性能和各个不同相关问题，了解无创呼吸机性能和各个不同 部件功能的医生。他指导无创通气的实施。部件功能的医生。他指导无创通气的实施。 所有施行无创通气的人员都必须接受相关培所有施行无创通气的人员都必须接受相关培 训并尽可能地积累实际经验。训并尽可能地积累实际经验。施行无创通气施行无创通气 的人员的经验和技能直接关系到无创通气的的人员的经验和技能直接关系到无创通气的 成败。成败。 无创通气的应用时机无创通气的应用时机 无创通气主要适用于病人意识清醒的轻中度无创通气主要适用于病人意识清醒的轻中度 呼衰。原则上，应用越早越好，甚至在病人呼衰。原则上，应用越早越好，甚至在病人 并没有达到呼衰诊断标准前。并没有达到呼衰诊断标准前。如果预计病人如果预计病人 会发生呼衰，也可以提前应用以防止呼衰的会发生呼衰，也可以提前应用以防止呼衰的 发生。早期应用可能打断病情的进展，防止发生。早期应用可能打断病情的进展，防止 发生严重的呼衰。如果已经发生严重呼衰，发生严重的呼衰。如果已经发生严重呼衰， 最好考虑施行有创通气。最好考虑施行有创通气。 无创通气成功相关的因素无创通气成功相关的因素 正确地实施无创通气以及适当的监测对无创正确地实施无创通气以及适当的监测对无创 通气获得成功至关重要。无创通气成功的关通气获得成功至关重要。无创通气成功的关 键因素有认真的病人选择、及时地给与无创键因素有认真的病人选择、及时地给与无创 通气治疗、舒适密闭良好的界面、病人宣教通气治疗、舒适密闭良好的界面、病人宣教 和鼓励、认真监测以及熟练和有进取心的医和鼓励、认真监测以及熟练和有进取心的医 务人员。务人员。 上机前的准备工作上机前的准备工作 病人的选择病人的选择 ：清醒合作的病人对无创通气成功与否：清醒合作的病人对无创通气成功与否 十分关键。但因二氧化碳潴留而意识不清的十分关键。但因二氧化碳潴留而意识不清的COPDCOPD 病人却例外。这类病人只要给与适当的无创通气辅病人却例外。这类病人只要给与适当的无创通气辅 助，往往在助，往往在15-3015-30分钟内就病人就会清醒。具体选分钟内就病人就会清醒。具体选 择标准请参看无创通气禁忌症部分。择标准请参看无创通气禁忌症部分。 界面的选择界面的选择 ：界面应该柔软，密闭性好，无致敏性：界面应该柔软，密闭性好，无致敏性 ，材料最好是硅酮的。至于选择鼻罩还是全面罩则，材料最好是硅酮的。至于选择鼻罩还是全面罩则 根据具体情况以及医生的个人喜好。如何选择界面根据具体情况以及医生的个人喜好。如何选择界面 ，请参看无创通气使用的人机连接界面部分，请参看无创通气使用的人机连接界面部分 。 上机前的准备工作上机前的准备工作 呼吸机的选择和使用前检查：至于是使用单呼吸机的选择和使用前检查：至于是使用单 纯纯S S模式的呼吸机还是具备模式的呼吸机还是具备STST模式的呼吸机模式的呼吸机 ，那要看现有呼吸机属于那一种，最好使用，那要看现有呼吸机属于那一种，最好使用 具备具备STST模式的呼吸机。应该非常熟悉呼吸机模式的呼吸机。应该非常熟悉呼吸机 的操作以及各部件的功能用途。了解可能出的操作以及各部件的功能用途。了解可能出 现的故障以及解决办法。使用前应该认真检现的故障以及解决办法。使用前应该认真检 查看呼吸机工作是否完全正常。查看呼吸机工作是否完全正常。在每次使用在每次使用 呼吸机前都应该严格认真地检查各项参数设呼吸机前都应该严格认真地检查各项参数设 定。定。 上机前的准备工作上机前的准备工作 对病人的必要解释和鼓励对病人的必要解释和鼓励 ：无创通气的实施人员应：无创通气的实施人员应 该表现得对成功很有信心和把握，给病人一种放心该表现得对成功很有信心和把握，给病人一种放心 感。应该向病人解释无创通气可能带给他的益处，感。应该向病人解释无创通气可能带给他的益处， 为什么需要给与无创通气治疗，简单介绍无创通气为什么需要给与无创通气治疗，简单介绍无创通气 的方式，初次使用会有什么感受，可能会有一些不的方式，初次使用会有什么感受，可能会有一些不 适，但经过一段时间的适应，这些不适就会消失或适，但经过一段时间的适应，这些不适就会消失或 克服。应该积极鼓励病人接受无创通气，鼓励病人克服。应该积极鼓励病人接受无创通气，鼓励病人 把不适合和担心及时说出来。病人能够接受无创通把不适合和担心及时说出来。病人能够接受无创通 气则意味着治疗可能会成功。在情况紧急时，则不气则意味着治疗可能会成功。在情况紧急时，则不 可能有时间做充分的解释，此时应该果断地根据病可能有时间做充分的解释，此时应该果断地根据病 情施行有效通气。情施行有效通气。 无创通气的施行方案无创通气的施行方案 1 1、病人床头抬高、病人床头抬高3030以上或让病人坐在床上。以上或让病人坐在床上。 这样做是为了便于操作或防止病人误吸。这样做是为了便于操作或防止病人误吸。 2 2、向病人解释无创通气的方法。、向病人解释无创通气的方法。 3 3、选择类型和大小合适的界面并向病人解释佩、选择类型和大小合适的界面并向病人解释佩 戴的方法。戴的方法。 无创通气的施行方案无创通气的施行方案 4 4、初始呼吸机设定：、初始呼吸机设定： 模式选择模式选择STST模式，安全频率模式，安全频率10-1210-12次次/ /分，分， EPAPEPAP（呼气压，也就是（呼气压，也就是PEEPPEEP）4-5cmH2O4-5cmH2O ，IPAPIPAP（吸气压）（吸气压）8-12 cmH2O8-12 cmH2O，吸呼比根，吸呼比根 据具体疾病而定，据具体疾病而定，COPDCOPD为为1:2.51:2.5或或3 3。如果触。如果触 发灵敏度可调，则选择最大灵敏度或比较灵发灵敏度可调，则选择最大灵敏度或比较灵 敏。敏。 5 5、把界面和呼吸机相连。、把界面和呼吸机相连。 无创通气的施行方案无创通气的施行方案 6 6、把界面轻柔地压在病人鼻部或口鼻部，最好、把界面轻柔地压在病人鼻部或口鼻部，最好 让病人自己用手固定，给病人以掌控感以缓让病人自己用手固定，给病人以掌控感以缓 解病人的紧张情绪。解病人的紧张情绪。 7 7、开机让病人适应几分钟以便病人呼吸和呼吸、开机让病人适应几分钟以便病人呼吸和呼吸 机同步，期间给病人一些必要的解释。机同步，期间给病人一些必要的解释。 8 8、戴头带固定界面：头带应该不松不紧（可插、戴头带固定界面：头带应该不松不紧（可插 入一或两个手指）以不漏气为宜。入一或两个手指）以不漏气为宜。 无创通气的施行方案无创通气的施行方案 9 9、至少头、至少头30-6030-60分钟内应该在床旁密切观察病人，了分钟内应该在床旁密切观察病人，了 解病人有否不适，是否存在大量漏气，及时处理发解病人有否不适，是否存在大量漏气，及时处理发 生的问题，根据病人情况重新调整呼吸机参数。生的问题，根据病人情况重新调整呼吸机参数。 1010、按需吸氧以保持氧饱和度大于、按需吸氧以保持氧饱和度大于90%90%。 1111、烦躁病人可考虑轻度镇静。、烦躁病人可考虑轻度镇静。 1212、教会病人如何摘掉面罩以及如何呼唤帮助。、教会病人如何摘掉面罩以及如何呼唤帮助。 1313、1-21-2小时后复查血气及重新进行临床评估。小时后复查血气及重新进行临床评估。 1414、如果有必要，重新调整呼吸机参数和吸氧浓度。、如果有必要，重新调整呼吸机参数和吸氧浓度。 参参 数数 调调 节节 参数调节的目的：参数调节的目的：PaO260mmHgPaO260mmHg， SaO290%SaO290%，PaCO2PaCO2正常或恢复到病前的水正常或恢复到病前的水 平。平。 压力压力 严格说是压差，即严格说是压差，即IPAPEPAPIPAPEPAP （或（或PEEPPEEP） IPAP-EPAPIPAP-EPAP值的大小直接决定辅助通气的大值的大小直接决定辅助通气的大 小，也就是说潮气量的大小，压差越大，则小，也就是说潮气量的大小，压差越大，则 潮气量越大，反之，相反。气道阻力增加（潮气量越大，反之，相反。气道阻力增加（ 如气道水肿，痉挛或狭窄）或胸肺顺应性下如气道水肿，痉挛或狭窄）或胸肺顺应性下 降（如肺水肿，降（如肺水肿，ARDSARDS等）则要保证一定的等）则要保证一定的 潮气量就必须提高压差。潮气量就必须提高压差。 压力压力 严格说是压差，即严格说是压差，即IPAPEPAPIPAPEPAP （或（或PEEPPEEP） 压力控制通气（压力控制通气（T T模式）时，病人呼吸停止模式）时，病人呼吸停止 或减弱，呼吸机提供全部辅助通气，压力或减弱，呼吸机提供全部辅助通气，压力 差大以提供病人所需的全部潮气量。而压差大以提供病人所需的全部潮气量。而压 力支持通气（力支持通气（S S模式）时，病人自主呼吸也模式）时，病人自主呼吸也 参与通气，实际压力等于呼吸机提供的压参与通气，实际压力等于呼吸机提供的压 力及自主呼吸产生的压力，总潮气量也相力及自主呼吸产生的压力，总潮气量也相 应等于自主呼吸潮气量加呼吸机潮气量，应等于自主呼吸潮气量加呼吸机潮气量， 故压力可适当减小。故压力可适当减小。 压力压力 严格说是压差，即严格说是压差，即IPAPEPAPIPAPEPAP （或（或PEEPPEEP） 压力调节首先应针对不同疾病的呼吸病理压力调节首先应针对不同疾病的呼吸病理 生理，选择合适的生理，选择合适的EPAPEPAP（PEEPPEEP），然后），然后 选择选择IPAPIPAP，一般来说一般来说PEEP4-7cmH2OPEEP4-7cmH2O， IPAP8-12cmH2OIPAP8-12cmH2O，然后选择根据实际情况，然后选择根据实际情况 ，隔，隔5-105-10分钟每次升高分钟每次升高IPAP2-3cmH2OIPAP2-3cmH2O， 直到所需直到所需IPAPIPAP。通常，。通常，IPAPIPAP都要大于都要大于14 14 cmH2OcmH2O。EPAPEPAP也可适当调整，但也可适当调整，但应注意应注意 和和IPAPIPAP同步调整。同步调整。 压力压力 严格说是压差，即严格说是压差，即IPAPEPAPIPAPEPAP （或（或PEEPPEEP） 对对病情病情较较急，需要立即提供足急，需要立即提供足够够通气支持的病人通气支持的病人 ，上述，上述缓缓慢慢调节压调节压 力方法不适用，力方法不适用，应该应该 立即确定立即确定 可能需要的可能需要的压压力差以提供病人所需的足力差以提供病人所需的足够够潮气量潮气量 。 IPAPIPAP最大不能超过最大不能超过30 cmH2O30 cmH2O，在此吸气压上限，在此吸气压上限 下，只要病人能耐受而病人病情也需要则需要多下，只要病人能耐受而病人病情也需要则需要多 大的压力就给多大的压力，如果病人不能耐受则大的压力就给多大的压力，如果病人不能耐受则 需适当控制吸气压。需适当控制吸气压。 一定要注意压力差（一定要注意压力差（IPAP-EPAPIPAP-EPAP）决定着潮气量）决定着潮气量 。 如何判断潮气量是否合适？如何判断潮气量是否合适？ 血气分析是判断潮气量合适与否的最可靠方法。根血气分析是判断潮气量合适与否的最可靠方法。根 据动脉据动脉CO2CO2分压判断潮气量（或通气量）是否合适分压判断潮气量（或通气量）是否合适 ，CO2CO2分压正常则通气正常，分压正常则通气正常，CO2CO2分压高则存在通分压高则存在通 气不足，气不足，CO2CO2分压低则通气过度。分压低则通气过度。 如果不能反复进行血气分析，通过观察临床症状，如果不能反复进行血气分析，通过观察临床症状， 也可初步判断通气是否合适。也可初步判断通气是否合适。如病人呼吸困难缓解如病人呼吸困难缓解 ，三凹征消失，呼吸平稳有力，口唇肢端气色红润，三凹征消失，呼吸平稳有力，口唇肢端气色红润 ，情绪安定，呼吸频率变慢，则通气基本合适。，情绪安定，呼吸频率变慢，则通气基本合适。 EPAP(PEEP)EPAP(PEEP) 常用常用PEEPPEEP是是4-5 cmH2O4-5 cmH2O，具体，具体PEEPPEEP值根据值根据 疾病不同以及用途不同可不同疾病不同以及用途不同可不同 模式选择模式选择 一般选择一般选择STST模式即可，但应注意模式即可，但应注意STST模式时压力差模式时压力差 设定是按照设定是按照S S模式设定的，总潮气量等于病人自主模式设定的，总潮气量等于病人自主 呼吸潮气量和呼吸机提供的潮气量之和，呼吸潮气量和呼吸机提供的潮气量之和，STST模式中模式中 的的T T模式仅仅是提供安全背景通气以便万一病人呼模式仅仅是提供安全背景通气以便万一病人呼 吸停止时仍然有一定的辅助通气防止病人发生危及吸停止时仍然有一定的辅助通气防止病人发生危及 生命的窒息，此时应该及时转为单纯的生命的窒息，此时应该及时转为单纯的T T模式重新模式重新 设定压力差和控制通气频率完全由呼吸机提供全部设定压力差和控制通气频率完全由呼吸机提供全部 通气量或者考虑转为有创通气。通气量或者考虑转为有创通气。STST模式时控制频率模式时控制频率 不能设得太高，以不能设得太高，以10-1210-12次次/ /分为宜。如果设得太高分为宜。如果设得太高 超过了病人正常时的呼吸频率，在病人病情缓解呼超过了病人正常时的呼吸频率，在病人病情缓解呼 吸频率降到正常时就会出现人机对抗。也可根据需吸频率降到正常时就会出现人机对抗。也可根据需 要选择要选择S S模式或模式或T T模式。模式。 呼吸频率和呼吸比呼吸频率和呼吸比 仅在仅在T T模式或模式或STST模式时需调节。模式时需调节。 阻塞性疾病，呼吸频率宜慢，呼吸比应调为阻塞性疾病，呼吸频率宜慢，呼吸比应调为 1:2.51:2.5或稍长，以使呼气充分，如，或稍长，以使呼气充分，如，COPDCOPD、 哮喘。哮喘。 而限制性疾病，呼吸频率宜稍快，吸呼比而限制性疾病，呼吸频率宜稍快，吸呼比 1:1.51:1.5为宜，但呼吸频率也不宜超为宜，但呼吸频率也不宜超3030次次/ /分。分。 低氧血症的纠正低氧血症的纠正 无创通气只要提供足够的潮气量就可以纠正单纯通无创通气只要提供足够的潮气量就可以纠正单纯通 气障碍引起的二氧化碳潴留和低氧血症，并不需要气障碍引起的二氧化碳潴留和低氧血症，并不需要 额外吸氧。额外吸氧。 但往往通气功能障碍同时伴有换气功能障碍，此时但往往通气功能障碍同时伴有换气功能障碍，此时 就需要吸氧以纠正低氧血症（改善氧合）。如果机就需要吸氧以纠正低氧血症（改善氧合）。如果机 械通气时在呼吸空气的情况下二氧化碳分压正常（械通气时在呼吸空气的情况下二氧化碳分压正常（ 通气正常）而氧分压低，则说明存在换气功能障碍通气正常）而氧分压低，则说明存在换气功能障碍 ，此时必须给氧以纠正低氧血症，若进一步增加通，此时必须给氧以纠正低氧血症，若进一步增加通 气量对纠正低氧血症无太大益处反而会引起呼吸性气量对纠正低氧血症无太大益处反而会引起呼吸性 碱中毒。碱中毒。 低氧血症的纠正低氧血症的纠正 吸氧特别是高浓度吸氧可以鉴别通气血流比值失调吸氧特别是高浓度吸氧可以鉴别通气血流比值失调 造成的功能性分流和真性分流，如果血氧分压增高造成的功能性分流和真性分流，如果血氧分压增高 则是功能性分流，如果血氧分压不改善则是真性分则是功能性分流，如果血氧分压不改善则是真性分 流。如果存在大量真性分流，病人病情就十分危重流。如果存在大量真性分流，病人病情就十分危重 了。此时，给氧已经不能起太大作用了，应该同时了。此时，给氧已经不能起太大作用了，应该同时 采取其它措施，如使用采取其它措施，如使用PEEPPEEP。 在无创通气已经解决了通气障碍的情况（二氧化碳在无创通气已经解决了通气障碍的情况（二氧化碳 分压正常）下仍然存在低氧血症（存在换气功能障分压正常）下仍然存在低氧血症（存在换气功能障 碍），可以采取下述两种方法纠正低氧血症。碍），可以采取下述两种方法纠正低氧血症。 低氧血症的纠正低氧血症的纠正 吸氧或提高吸氧浓度吸氧或提高吸氧浓度 ：BIPAPBIPAP呼吸机通常不呼吸机通常不 带空氧混合器不能提供精确控制的高浓度氧带空氧混合器不能提供精确控制的高浓度氧 。一般氧浓度不会超过。一般氧浓度不会超过40%40%，最大氧流量最，最大氧流量最 好不要超过好不要超过8L/M8L/M。超过。超过8L/M8L/M意义不大。如果意义不大。如果 吸氧或提高吸氧浓度不能纠正低氧血症，就吸氧或提高吸氧浓度不能纠正低氧血症，就 应该考虑使用应该考虑使用PEEPPEEP。 使用使用PEEPPEEP 如何使用如何使用PEEPPEEP？ 一般从一般从5-7 cmH2O5-7 cmH2O开始，如果氧合不改善，开始，如果氧合不改善， 则每隔则每隔1010钟左右每次增加钟左右每次增加2-3 cmH2O2-3 cmH2O。一般。一般 不超过不超过15 cmH2O15 cmH2O。目标是达到充分氧合（。目标是达到充分氧合（ PaO2PaO2大于大于60mmHg60mmHg），同时又要防止出现不），同时又要防止出现不 良反应。良反应。 漏气处理漏气处理 无创通气不可避免地发生漏气，少量漏气没有多大无创通气不可避免地发生漏气，少量漏气没有多大 影响。大量漏气却会引起一系列问题。大量漏气会影响。大量漏气却会引起一系列问题。大量漏气会 令病人很不舒服，使病人无法顺应通气治疗，如果令病人很不舒服，使病人无法顺应通气治疗，如果 吹拂病人眼睛，则会引起眼部刺激症状；大量漏气吹拂病人眼睛，则会引起眼部刺激症状；大量漏气 会影响有效治疗压力，使治疗压力不足影响疗效，会影响有效治疗压力，使治疗压力不足影响疗效， 大量漏气还可能干扰呼吸机的触发造成人机不同步大量漏气还可能干扰呼吸机的触发造成人机不同步 ，这也会使病人不适无法接受治疗。排气孔或排气，这也会使病人不适无法接受治疗。排气孔或排气 阀、各个接头处漏气是正常的，但界面和皮肤接触阀、各个接头处漏气是正常的，但界面和皮肤接触 处以及经口漏气则必须设法纠正。如果发现漏气，处以及经口漏气则必须设法纠正。如果发现漏气， 应该及时调整界面位置，调节头带的松紧，如有必应该及时调整界面位置，调节头带的松紧，如有必 要可更换其它界面。要可更换其它界面。 通气持续时间通气持续时间 无创通气的持续时间根据病人病情可长可短，短则无创通气的持续时间根据病人病情可长可短，短则 一、二天，长则数周数月。病人在夜间最好整晚使一、二天，长则数周数月。病人在夜间最好整晚使 用，因为睡眠时呼吸会自然变弱，呼衰最容易发生用，因为睡眠时呼吸会自然变弱，呼衰最容易发生 在夜间。白天可以间隙使用，即使是急性呼衰也可在夜间。白天可以间隙使用，即使是急性呼衰也可 如此。如此。在急性呼衰时，头在急性呼衰时，头2424小时内应该尽可能多地小时内应该尽可能多地 持续通气。病人初次接受无创通气时开始时应该尽持续通气。病人初次接受无创通气时开始时应该尽 可能多地持续使用以便病人尽快适应以顺应无创通可能多地持续使用以便病人尽快适应以顺应无创通 气治疗。有创通气时病人根本就无法选择接受还是气治疗。有创通气时病人根本就无法选择接受还是 拒绝通气治疗，而无创通气时病人意识清醒，病人拒绝通气治疗，而无创通气时病人意识清醒，病人 有选择的权利，如果病人不能很快适应，往往就会有选择的权利，如果病人不能很快适应，往往就会 拒绝治疗。拒绝治疗。 无创通气的间隙无创通气的间隙 无创通气实际上很少需要整天无创通气实际上很少需要整天2424小时地持续小时地持续 使用，常常是间隙使用。应该教会病人或病使用，常常是间隙使用。应该教会病人或病 人看护如何摘掉面罩以及重新正确佩戴。如人看护如何摘掉面罩以及重新正确佩戴。如 果遇到紧急情况如呕吐（很少发生），病人果遇到紧急情况如呕吐（很少发生），病人 或病人看护就可以自行摘下面罩。病人可根或病人看护就可以自行摘下面罩。病人可根 据需要临时中断通气以便咳嗽咳痰，进食，据需要临时中断通气以便咳嗽咳痰，进食， 接受雾化治疗或上洗手间等。在急性呼衰的接受雾化治疗或上洗手间等。在急性呼衰的 初期，间隙时间以初期，间隙时间以5-155-15分钟为宜不宜太长。分钟为宜不宜太长。 以后间隙时间可根据情况而定。以后间隙时间可根据情况而定。 呼唤帮助呼唤帮助 应该吩咐病人或病人看护遇到问题时应该及应该吩咐病人或病人看护遇到问题时应该及 时呼唤医务人员。通常这些问题有重新佩戴时呼唤医务人员。通常这些问题有重新佩戴 面罩、调整面罩、疼痛或不适、需要进食、面罩、调整面罩、疼痛或不适、需要进食、 出现呼吸困难、恶心以及胃肠胀气等等。无出现呼吸困难、恶心以及胃肠胀气等等。无 创通气压力小于创通气压力小于30 cmH2O30