髋关节脱位早期课件

发育性髋关节脱位 早期诊断和治疗 发育性髋关节异常的定义 发育性髋关节脱位（developmental dislocation of the hip，DDH）为发生在出 生前及出生后股骨头和髋臼在发育成熟和/ 或解剖关系中出现一系列髋关节病症，可 以是轻微的发育不良，也可以发展成导致 成人期严重丧失关节功能的髋关节脱位病 变。 DDH原称CDH（先天性髋关节脱位， congenital dislocation of the hip），因为 研究表明该病是一种与出生有关的髋关节 发育性病变，出生时髋关节结构存在异常 ，而在出生后发育过程中不断恶化，因此 1992年北美小儿矫形外科学会将其更名。 DDH是最常见的四肢畸形，发病率占存活 新生儿的11.5，男女之比1:6.75，有无 家族史之比7:1，受累髋发生率依次为左 髋、双髋、右髋。 早期诊治的意义 DDH的早期诊断能够及时阻止病变发展， 减少晚期病例，而早期治疗方法多，时间 短，费用少，效果明显。 早期诊断的方法 新生儿和小婴儿的早期临床筛查 是西方医学发达国家和地区目前 早期诊断DDH的主要手段之一， 能及时阻止病变发展，大大减少 DDH的晚期发病。 筛查的主要方法 筛查的主要方法是临床髋关节检查和 髋关节超声波检查，这是一项非常值 得推广和普及的技术，它已经使得西 方医学发达国家和地区晚期DDH发生 率下降到了令人兴奋的水平。 第一章 流行病学 Barlow(1962)发现初生时1.08新 生儿有髋关节不稳定，超过3.5天减少 一半，自然治愈率58。Ramsey（ 1976）检查了2.5万婴儿发现，新生儿 存在100髋关节不稳定，这只是先天 性因素，并不完全发病。 发病率 由于诊断时间及诊断标准不统一， 各家报道不同。美国9.113.3，意大利 912，英国2.3；上海0.91，北京 3.8，我院为1.25。 统计显示患儿20有家族史，80为第一 胎，8090为女孩患病。 地区差异主要来自于遗传因素、生活习惯 和自然环境。习惯背上的患儿发病率明显 低于习惯下肢捆绑的婴儿。 第二章 病因学 一、解剖结构欠缺 有研究显示新生儿出生时髋臼深度变浅， 致使髋关节不稳定，是本病的解剖学欠缺 。 对胎儿的解剖观察发现 1、髋臼深度值（臼深指数/髋臼直径100） 从胎儿4月的67.8，至出生时下降至46。 2、髋臼指数从16周的60降至新生儿43.3。 3、园韧带长度增长3.1倍，髋臼深度只增长 1.8倍。 维持髋关节稳定的三大因素 1、髋臼直径、深度与股骨头的比例； 2、髋臼深度与园韧带长度的比例； 3、髋关节周围肌肉。 只要有两个因素异常即可影响髋关 节的稳定性。 二、遗传因素 三、激素学说 四、机械因素 五、宫内异常 第三章 DDH分类 DDH主要分为两大类：单纯型和畸形型 单纯型为本节讨论的主要内容 畸形型均为双侧，伴双膝僵硬，双手足极 度外旋，合并多种畸形，治疗困难。 单纯型髋关节脱位分为三型 1、髋臼发育不良，特征为髋臼增大； 2、髋关节半脱位，即不是发育不良导致的 结果，也不是髋关节脱位的过渡阶段，而 是独立类型，可长期存在； 3、髋关节脱位，盂唇嵌于髋臼和股骨头之 间，根据股骨头脱位的高度分为3度。 髋关节脱位的分度 度，股骨头向外方移位，位于髋臼 同一水平； 度，股骨头向外上、方移位，相当 于髋臼外上缘部位； 度，股骨头位于髂骨翼部位。 右髋关节脱位、左髋发育不良 双髋关节半脱位 双髋关节脱位度 右髋关节脱位度 第四节 DDH的病理生理改变 DDH的发展为一渐进过程，逐渐加 重，伴随明显的解剖学改变，其中许 多改变开始时是可逆的，而且在胚胎 时期属正常发育。如果没有得到足够 的重视和及时的治疗，可以发展成为 儿童的髋关节脱位。 （1）髋臼：髋臼的方向从向外向下变为 向上向前，新生儿期斜度达3540。 （2）股骨头：股骨头骨骺出现延迟，随 时间推移外形变得不规则。 （3）股骨颈：主要是前倾角增大，可达 6065。（正常时515，新生儿1530 ，至2岁时至15左右。） （4）骨盆；脊柱；髂骨 DDH的骨骼改变 1、盂唇 2、关节囊 3、圆韧带 4、肌肉与筋膜 DDH的软组织改变 第五章 临床髋关节检查 髋关节不稳定是DDH的主要早期症状。 如果新生儿出生后能常规检查，在37天 内明确诊断，疗效最理想；如果1岁以内 明确诊断仍可成功治疗，X线检查完全恢 复正常；若不及时治疗可能发展成为关节 脱位或髋关节的退行性变而引起成年后的 生活功能障碍。 1、外观与皮纹：单侧患儿双下肢不对称： 患侧臀部增宽，腹股沟纹变短，臀纹升高 或数量增多，整个下肢短缩且轻度外旋。 若为双侧患儿则可能基本对称，或轻度不 对称。 一、新生儿期检查方法 新生儿期检查方法 2、股动脉搏动感觉减弱：腹股沟与股动脉交 叉点以下一横指可扪到股动脉，有股骨头 衬托，搏动强而有力。股骨头脱位后，衬 托消失，搏动减弱，检查需两侧对比观察 。 3、Allis征或Galeazzi征：平卧， 90屈膝 ，两足平放床上，两踝靠拢，患儿两膝高 低不等，系股骨头上移， Galeazzi征阳性 。双髋脱位可阴性。 4、Barlow试验：是早期诊断的有效方法 。仰卧，双髋双膝各屈曲90，拇指放在 大腿内侧小转子处加压，向外上方推压股 骨头，有股骨头从髋臼内滑出髋臼外的弹 跳。若去掉拇指压力，则股骨头又自然弹 回髋臼内，为Barlow试验（即弹出试验 ）阳性。 新生儿期检查方法 Barlow 试验 5、Ortolani征：是新生儿普查最重要 的方法，与Barlow试验相反，试图将 脱位的髋关节复位。平卧，屈膝、屈 髋90，两手握住双膝同时外展、外 旋，如果外展到一定程度受限，膝外 侧不能触及床面，为外展试验阳性。 4、5指托起大粗隆，当外展至一定程 度突然弹跳，股骨头滑进髋臼，则外 展可达90，称为Ortolani征阳性。 新生儿期检查方法 1、单侧患儿双下肢不对称程度加重：患侧 臀部增宽明显，大粗隆上移，腹股沟纹变 短，臀纹升高或数量增多，肢体短缩并轻 度外旋。 2、髋外展受限是最可靠的体征。 3、Galeazzi征阳性。 二、婴儿期检查方法 1、Allis征、Barlow试验阳性。 2、跛行步态：特征无痛性，单侧时“跛行 ”，双侧时“鸭步”，且臀部明显后突，腰椎 过度前突 3、套叠试验：平卧，屈髋、屈膝90，一 手握住膝关节，另一手抵住骨盆两侧髂前 上棘，将膝关节向下压可感到股骨头向后 脱出，往上提时股骨头重新进入髋臼，即 套叠试验阳性。 三、较大儿童检查方法 4、Nelaton线：髂前上棘与坐骨结节连线 。正常时通过大转子顶点，DDH患儿大 转子在此线之上。 5、Trendelenburg试验：是评价髋关节 不稳定的重要体征。单腿站立，另一腿屈 髋、屈膝，足离地侧骨盆上升。脱位后股 骨头无法正常托住髋臼，臀中肌无力，使 站立对侧骨盆下降，即Tendelenburg试 验阳性。 较大儿童检查方法 Trendelenburg试验 第五章 X线检查 X线检查是明确诊断的最简便 而有效的方法，并且可以观察 病变程度及髋臼和股骨头的发 育情况。 1、Von-Rosen摄片法：仰卧，双下 肢外展45，尽力内旋位。正常状态， 两股骨干轴线的延长线，经髋臼外缘 交于腰5骶1的平面以下，而脱位时该 线经髂前上棘交于腰5骶1平面以上。 有个别患儿在外展内旋位有自然复位 的可能，结果就会正常。 一、新生儿 Von-Rosen摄片法 2、骨盆平片测量法（Bertol法）：两侧髋臼 Y型软骨连线为H线（Hilgenereiner线）， 股骨上端与H线之间的距离为上方间隙，股 骨上端鸟嘴与坐骨支外缘的距离为内侧间 隙。正常值分别为9.5mm, 4.3mm。 诊断标准（1）可疑髋关节脱位上方间隙 5.1mm； （2）髋关节脱位上方间隙6.1mm。 新生儿 骨盆平片测量法 a上方间隙 b内侧间隙 1、Perkin象限：于股骨头骨骺核骨化出现 后检测。从髋臼外缘向H线做一垂线（P） ，将髋关节分为4个象限，正常时股骨头 骨骺位于内下象限，在外下象限为半脱位 ，在外上象限为全脱位。 二、婴儿及儿童 2、髋臼指数：从髋臼外缘向髋臼 中心连线与H线相交所形成的锐 角称为髋臼指数。正常值为 2025，行走后逐渐减小，12岁 时恒定于15左右，髋脱位时明显 增大，可达30以上。 婴儿及儿童 Perkin象限和髋臼指数 3、CE角：中心边缘角（center edge angle），股骨头中心点与YY线的垂 线和髋臼外缘与股骨头中心点连线所 形成的夹角，正常值3岁，而发达 国家99%的病例在出生后至3月龄确诊。 1、新生儿仔细检查肢体的长短和Ortolani试验 ，阳性即可确诊。 2、开始行走不难诊断。 3、常规X线片、B超可协助诊断。 4、髋外展受限是髋关节脱位最可靠的体征。 三、确诊要点 四、鉴别诊断 1、先天性髋内翻：Allis征阳性，Trendelenburg 征阳性。X线颈干角明显变小，大转子高位。 2、病理性髋脱位：新生儿或婴儿期发生髋部感 染的历史，X线见股骨头骨骺缺如。 3、麻痹性脱位：臀肌肌力减弱，X线示半脱位。 4、痉挛性髋脱位：有早产窒息史，上神经元损 伤表现。 5、多发性关节挛缩症合并髋关节脱位：畸形性 型髋关节脱位，为双侧。 第八章 治疗 影响DDH治疗效果的主要因素是年龄和 局部的病理变化程度。 中国DDH的治疗现状：Pavlic吊带使用很 少，以复位+石膏固定为主，因此晚期病 例常见。而发达国家治疗多在1岁以内完 成，晚期病例极少。 一、新生儿组（出生6月龄） Taylor 和 Clarke曾研究报道发育性髋 关节发育不良大约有5.1新生儿需要治疗 。为预测治疗结果，决定患儿是否适宜采 用连衣挽具等支具自动复位治疗，Brien等 通过X线片的上、内间隙的测量判断是否 需要早期的闭合或切开复位，提出当上间 隙10mm，则复位失败率 达94。 主要依据Harris定律，即头臼同 心是髋臼发育的基本条件。年龄越小 ，发育速度越快；关节运动能促进髋 关节的发育；股骨头较髋臼发育更快 ；为取得理想复位，必须维持髋关节 的稳定性。 保守治疗的理论基础 （1）选择一个维持髋关节稳定的姿势，传 统的蛙式位是最理想的姿势，但它不利于 股骨头的血液供应。 （2）根据不同年龄选择固定支具，要求稳 定、舒适、方便，并使髋关节保持适当活 动。 （3）介入时间越早，髋关节越稳定，头臼 比例相称性越高。 （4）复位维持一定的时间，使关节关节囊 回缩接近正常，要求36月。 维持髋关节稳定的必要条件： 1、首先必须对髋关节的脱位方向、稳定性 和复位的可能性做出认真的判断。 2、 Ortolani和Barlow试验阳性的患儿，治 疗目的是稳定髋关节。 3、对于有轻、中度内收肌挛缩的患儿，主 要是将脱位的髋关节复位。 处理原则 连衣挽具（Pavlik支具或Riemenbugel 支具）：由1条胸带、2条肩带和2个镫带 组成，是一种可提供髋关节屈曲（前内侧 镫带）、外展（后外侧镫带）的动态性矫 形支具。对46月龄的婴儿可取得满意 的效果。 连衣挽具的使用 （1）穿戴时胸带位于乳突平面，与胸壁之间 保持3指宽的距离；屈髋90110，限制内 收而不强迫外展，双膝关节间距35cm。 （2）确认脱位复位，Barlow试验确定充分 稳定；患儿俯卧位，触摸大粗隆，双侧对 称；X线摄片或超声检查，股骨颈正对Y型 软骨。 连衣挽具的穿戴要点及注意事项 （3）连衣挽具治疗时间长短取决于确诊年龄 和髋关节不稳定程度。一般是全天穿戴， 至获得稳定髋关节（Ortolani和Barlow试验 阳性)后继续2月左右，然后每天去除连衣 挽具2小时，每24周将取下的时间增加1 倍，最后仅需夜间穿戴,直到X线显示髋关 节正常为止。 穿戴要点及注意事项 （4）根据不同类型，调整固定，有4种持续 脱位类型向上脱位则增加屈髋； 向下脱位需减少屈髋；向外脱位，X线 摄片或超声检查股骨颈正对Y型软骨方向 ，仍可逐渐复入髋臼内；持续后脱位， 常常伴有内收肌挛缩，连衣挽具难以成功 。如果治疗36周后上述4种类型的脱位 或半脱位持续存在，应放弃使用连衣挽具 ，改用其他方法。新生儿复位成功率90.5 ，15月成功率82.690，6月以上 则明显下降为65 穿戴要点及注意事项 （5）失败原因，不能复位的脱位Ortolani 试验阴性；髋臼角36；超声诊断髋 臼覆盖7周才 开始连衣挽具治疗，若4月龄基本无效； 习惯一侧斜位卧姿，若患侧在上处内收 位则难以成功，仰卧位较好；内收肌挛 缩，脱位度 （6）并发症，股骨头缺血性坏死，6月较 多，一般达6.7。 穿戴要点及注意事项 标准治疗方案：充分的术前牵引内收 肌切断闭合复位确认中心复位“安全区”内 固定。 “安全区”由Ramsey等提出，以确定髋内收 和外展的范围。从外展、外旋90起，逐渐内收 至发生脱位的角度，之间为安全范围，在此区 间股骨头保持复入髋臼的位置，一个宽的安全 区（最小20，最好45）最为理想，而窄的安 全区则意给予味着不稳定或不可接受的复位。 二、婴儿组（618月龄） 尽管非侵袭性方法实现成功复位，特别有 助于降低股骨头缺血性坏死的发生率，然 而手法复位强调一次复位的原则，切忌反 复整复，所以一次复位未成功，原则上需 切开复位。 闭合复位特别提示 中心复位的确认以往通过关节造影， 如今借助CT、MRI即可，并能估计复位 能否成功。CT和MRI可以确定： （1）是否存在轻度的发育不良； （2）是否有股骨头半脱位或脱位； （3）是否可手法复位或手法复位可获成功； （4）髋臼内软组织阻碍股骨头完全复位程度； （5）盂唇的状态和位置； （6）髋臼和股骨头在治疗期间是否正常发育。 CT、MRI检查 决定闭合复位预后的最重要因素是初期复位的 质量，获得优良或充分复位的髋关节，疗效理想 或可普遍接受的概率94。 （1）髂腰肌横过关节囊的前方，可使股骨头与髋臼 分离，阻挡复位。 （2）盂唇过大，阻塞了髋臼，影响复位。 （3）头臼不相称，以髋臼过小过浅为主。 影响闭合复位的因素 传统的蛙式位是最稳定的，但由于内 收肌、腘绳肌、股四头肌处于紧张状态， 不利于股骨头的血液供应，健侧亦可能发 生缺血性坏死。Salter所倡导的“人类位”（ human position），髋关节外展、外旋75 ，屈曲95，在维持髋关节稳定的同时明 显降低股骨头缺血性坏死的危险性。 关节运动能有效促进髋关节的发育，所以 石膏固定23月，一般不超过6月，然后 仍改用支具固定。 石膏固定 髋人类位石膏 髋人字石膏 1、适应症：闭合复位失败者，选择依据主要是根 据病理改变而不完全是患儿年龄。 2、目的：去除妨碍复位的软组织结构，实现股骨 头中心性复位。 3、手术入路：前侧入路，内