儿童内分泌疾病的急症处理课件

儿童内分泌疾病的急症处理 首都医科大学附属北京儿童医院 儿童时期糖尿病 首都医科大学附属北京儿童医院 倪 桂 臣 前言 糖尿病是一组由于胰岛素分泌及/ 或作用缺陷引起的以血糖增高为特征的 代谢病。 长期血糖控制不佳的糖尿病患者 ，可伴发各种器官，尤其是眼，心，血 管，肾，神经损害，功能不全或衰竭， 导致残废或者早亡。 糖尿病病因分型 1.Type1 自身免疫; (510%) 特发性 2.Type2 胰岛素抵 抗 (90%以上) 胰岛素分 泌 缺陷 3.妊娠糖尿病(36%) 4.其他类型糖尿病 共有8 个亚型 全球糖尿病现状及流行趋势 WHO DiaMond 项 目 在1990-1994年 对全球15岁以下1型糖尿病发病率进行调查 。 高发病区：芬兰 36.5/10 万 撒丁岛 36.8/10 万 低发病区: 泰国 0.19/10万 中国 0.59/10万 日本 2.1/10 万 我国糖尿病现状及流行趋势 我国糖尿病流行病学调查结果 时间 糖尿病(% ) 糖耐量 受损(%) 1980 1.00 - 1989 2.02 2.95 1994 2.51 3.20 3.21 4.81 按WHO1985诊断标准 WHO流行病学的研究 1. 患病率:用较小样本中糖尿病患 病情况反应目一时刻目一地 区全国糖 尿病的患病率. 2. 发病率:通过糖尿病人登记,了 解糖尿病发病情况的变化及其规律. 3. 糖尿病患者筛查:在目一单位或 局部地 区的全体成员中查出糖尿病或 OGTT实验低减者. 我国儿童糖尿病的发病率 中国发病率: 武汉 4.6/10万 四川 2.3/10万 香港 1.3/10万 北京 0.94/10万（1996 ） 1.04/10万(2000) 遵义 0.1/10万 全球高发病区与低发病区之比相差 40倍 发病率显示不断增高的趋势 发病率随年龄增长而增加 1岁以下极少见 4-6岁之间小高峰 10-14岁有大高峰 1型 糖尿病的病因 遗传因素:家族集聚性,多基因疾病. 在6号染色体上(6p21)的HLA2类分子编 码基因. 易感性基因: HLA-DR *0301; HLA-DQA1:HLA-DQB1 保护性基因: HLA-DQA1*0102; HLA-DQB1*0602 有1型糖尿病家族史成员，发生糖 尿病的相对危险性： 父亲为1型糖尿病，子女患病危险 率7% 母亲为1型糖尿病，子女患病危险 率2% 同卵双胎先后发病的一致性约为 46.5% 同胞之一患1型糖尿病，其它患病 危险率为3-6% 2. 环境因素: 较为复杂. 病毒感染,如:克萨奇病毒, 巨细胞病毒, 脑心肌病毒等 年龄 出生体重 不同地区发病率相差很大. 3. 免疫因素: 体液免疫:自身抗体的出现,如谷 氨酸脱羧酶(GAD),胰岛细胞抗体 (ICA),SOX13等,可能导致免疫细胞间的复杂 过成,产生一些有攻击胰岛细胞作用的细胞因 子,如IL-1;TNF-v;NO导致胰岛B细胞的死亡. 儿童糖尿病诊断 临床表现： 1.发病较急，大约20-30%以酮 症酸中毒为首发症状. 2.三多一少症状不明显, 遗尿多 见. 3.常有病因,如:感染,饮食不当或 情绪因素 等. 糖尿病的诊断标准 血糖浓度 mmol/L (mg/dl) 空腹 服糖后 2h 正常 250 RI增加 4u 糖尿病并发症治疗 一.酮症酸中毒: 1.正脱水酸中度:订脱水程度和性质 . 按5%10%的体液丢失,以 80120ml/kg/24h, 前8h给半量,第1步,等张盐水. 第2步,半张盐水 . 先快后慢,见尿补钾. 氯化钾按 36mEq/L补. 硷性液的应用: 血 PH3岁 1.0mg. 三.感染:病灶部位, 细菌培养, 选用强有力的抗生素. 四.糖尿病视网膜病变:1015年病程发 病率为3740%,我院3年以上病程 27.1%. 特发性1型糖尿病 凡是抗体检测阴性的新近诊断的 糖尿病都可以考虑是特发性1型糖尿病 。 1985年 美国报告特点： 1.男性病人较多. 2.起病急,为完全的胰岛B细胞功能衰竭, 许多表现为DKA.必须立刻应用胰岛素. 3.抗体检测阴性. 4.血糖控制和病情稳定后,很容易向口服 降糖药过度,以后过程完全向2型糖尿病. MODY 幼年起病的成年型 糖尿病,为一 种2型 糖尿病. 特点: 1. 发病年龄小于25岁. 2. 三代以上家族遗传史. 3. 符合常染色体显性遗 传规律. MODY病因的研究 突变基因的定位: 1.MODY1: 定位于染色体20q,是肝细胞核 因子4a 突变所致. 2.MODY2: 染色体7p,是葡萄糖激酶(GCK)基因突 变所致.基因突变:葡萄糖激酶的基因突变.突 变率高达56%. 目前突变种类24种,19种发生在4-8号 外显子上.研究证明:由GCK基因的突变 GCK活性下降糖尿病的发生. 3.MODY3: 染色体12q,是肝细胞核因子1a突 变. 4.MODY4: 13号染色体上的胰岛素启动因 子 -1突变. 5.MODY5: 染色体17cen-q,肝细胞核因子1B 突变所致. 6MODY6： 神经原性分化因子/B细胞E-盒转录 激活酶2 儿童糖尿病临床自然病程 1.急性代谢紊乱期:自症状开始至治疗后 病情稳定,其中大约2030%病儿以 酮症酸中 毒为首发症状. 2.缓解期:急性期经治疗后病情稳定,胰 岛素用量明显减少,每日不超过10u. 3.糖尿病强化期;胰岛素用量又增加,病 情恶化. 4.永久糖尿病期:经强化治疗,胰岛素用 量固定,病情稳定. 治疗目的及要求 1.消除临床症状. 2.防止酮症酸中毒的发生. 3.避免低血 糖的发生. 4.正常的生长发育和性发育. 5.防止肥胖. 6.防止慢性并发症的出现. 胰岛素制剂的进展 一.人体胰岛素(基因重组DNA):由 DNA遗传 重组技术制造的,和人体胰 岛素结构完全相同. 1.对胰岛素过敏者. 2.脂肪萎缩. 3.耐药. 4.脆性糖尿病. 2.栓剂:可解除每日三餐前注射胰岛素 的痛苦. 3.鼻喷剂:易造成鼻粘膜萎缩. 4.胰岛素贴片:正在研究中. 5.口服胰岛素:正在研究中. 基因治疗问题. 胰岛移植问题. 儿童时期甲亢危象的处理 甲亢的诊断 临床表现：性格改变，学习成绩下 降， 好动，食欲亢进，怕热汗多，体 重下降，大便次数多，生长过速，月经 不调。 体征：表情紧张，眼球突出，心率 增快， 甲状腺肿大，瞬目，辐辏能力差 实验室诊断 血清T4增高，T3正常或增高，TSH 降低 吸碘131增高或高峰前移 血清TPO，TG增高 X线，腕骨片，骨龄增速 甲亢治疗（一） 内科治疗 1急期：他巴唑，1-2mg/kg/d 甲基硫氧嘧啶，6- 7mg/kg/d 丙基硫氧嘧啶，6- 7mg/kg/d 2减药期：一般减总量的1/2-1/3 3维持期：他巴唑，5-7.5mg/d 总疗程：1-3年 甲亢治疗（二） 甲状腺素的应用：甲状腺增大，可 加用甲状腺激素，20-40mg/d 外科治疗： 1 甲肿影响呼吸 2 药物治疗经常复发 3 结节性甲肿性甲亢 4 药物过敏 甲亢治疗（三） 同位素治疗 药物副作用： 1 皮疹 2 白细胞总数或粒 细胞减低 3 肝功能损害 治疗过程，定期测定血清T3，T4 ，TSH，FT3，FT4 甲亢危象治疗（一） 一般在感染，创伤，手术等应激情 况下发生危象。 他巴唑：首次剂量可增大，用全日 量的1/2 复方碘溶液：1-5滴，6-8小时1次 ，必要时可静脉滴入。 心得安：1-2mg/kg/d，6-8小时1 次 氢化可的松：5-10mg/kg加入葡萄 糖溶液 甲亢危象治疗（二） 控制感染：针对病原菌选用相应抗 生素 心衰处理：毛地黄制剂的应用 对症治疗：吸氧，镇静，降温，保 护等 抗休克治疗：抗休克药物 补充液体 谢谢谢谢 我国糖尿病并发疾病(患病率 %) 类型 高血压 脑血管 心 血管 1 型 9.1 1.8 4.0 2型 34.2 12.6 17.1 总计 31.9 12.2 15.9 类型 DM足 眼病 肾病 神 经病变 1 型 2.6 20.5 22.5 44.9 2型 5.2 35.7 34.7 61.8 总计 5.0 34.3 33.6 60.3 目前单基因突变糖尿病至少有11 种,可表 现为MODY,线粒体基因突变糖尿 病,血色 病,受体,脂肪萎缩或轻度糖尿病 等. 与糖尿病 相关的单基因突变至少 有20种. 2.胰岛素抵抗： 日本报导124例2型糖尿病,肥胖占 93.5%. 肥胖存在明显高胰岛素血症使 胰岛素 与受体的亲和力胰岛素的作 用受阻 胰岛素抵抗需要B细胞分泌 和释放更 多的胰岛素高胰岛素血症 糖 代谢紊 乱和B细胞功能不足的恶性循环 B细胞 功能严重缺陷2型糖尿病. 世界各国2型糖尿病流行趋势 急剧增加 80年代以来WHO报告的结果，有 以下特点 1994年 1.20亿 1997年 1.35亿 2000年 1.75亿 2010年 2.39亿 2025年 将突破3.00亿 发病年龄年轻化 不少国家儿童2型糖尿病已占糖 尿病儿童的50%-80%,儿童2型糖尿病的 问题已引起人们的极大关注 北京儿童医院近年已确诊2型糖尿 病者约30例 各地发病状况差异巨大,从不足 0.1%直到40% 患病最高地区是太平洋岛国瑙岛 美国皮玛印第安人 发病率增加最快的是从穷到富急剧 变化着的发展中国家 前3位国家:印度,中国,美国 胰岛素泵的应用 首都医科大附属北京儿童医院 倪桂臣 CS的原理 内部固化的芯片计算机程序可准 确控制胰岛素输入的剂量 速度 时间 使其按照预先设计好的方案工作 ，经皮下脂肪迅速发挥作用，达到调整 糖，脂肪，蛋白质三大代谢紊乱的目的 。 CS适应症的选择 一.糖尿病酮症及糖尿病酮症酸中 毒 20%-40%以糖尿病酮症酸中毒 急症为首发症状，必须住院抢救。 结果： 1.血B-羟丁酸恢复正常明显短于常 规方法 2.尿酮体消失持续时间明显短于常 规方法 二.糖尿病代谢紊乱期 从症状出现到病情控制满意,胰岛 素用量逐渐减少的时期。三多一少症状 不明显，少数有遗尿，小婴儿更不典型 。必须住院治疗。 结果： 明显缩短病情控制满意所需的时 间。 三.自然病程为真正糖尿病期 经过代谢紊乱期,缓解期,糖尿病 强化期后进入真正糖尿病期,胰岛素用 量相对稳定。 使用CS作为DCCT治疗措施之 一，取得成功经验。 结果： 血糖控制满意，HbA1c在7%左 右。 四.脆性糖尿病 胰岛B细胞损坏到相当严重程度 ，全日血糖波动范围大，很难控制 。 最适用CS治疗。 结果： 血糖和HbA1c较满意。 应用CS必备的条件 1.自我监控的微量血糖仪. 2.患儿和家长要有一定的学习与理 解能力 3.充分的经济实力 4.有一支专业队伍,糖尿病中心,可 提供24小时服务,随时解决应用中存在 的问题. CS的方法 剂量:0.5-1.0 Iu/kg.d 剂型:常规胰岛素,即短效胰岛素 (RI) 基础量:餐前追加量=1:1 日间基础量(7:00-21:00):夜间基 础量(21:00-次日7:00)=2:1 餐前追加量于每次正餐前输入,每 次餐前量按3餐平均分配. 范例 体重:24kg 全日胰岛素用量:0.5 lu24=12 lu 基础量=122=6 lu 日间基础量=6lu2/3=4 lu 每小时剂量=4 lu14h=0.28-0.29 lu/h 夜间基础量=2 lu 每小时剂量= 2 lu 10h =0.2 lu/ h 一般原则 1.当血糖控制良好可根据以前胰岛 素总量的75%计算. 2.一般以空腹血糖调整基础量. 3.餐前追加量可按每日3餐平均分 配. 4.若3餐摄入碳水化合物量相差较 悬殊,应根据餐前血糖值对餐前追加量 重新调整. 5.一般2-3天调整一次剂量,每次1- 2lu. CS在抢救DKA的应用 1.必须住院 2.纠正脱水酸中毒 3.用