精品ppt医疗机构麻醉药品精神药品使用管理课件

基层医疗机构抗菌药物管理 吴方建 武汉脑科医院长江航运总医院 1 n抗菌药物临床应用专项整治活动 n抗菌药品管理 2 n抗生素滥用及围手术期 抗生素预防用药现状 卫生部抗菌药物 临床应用监测网对6个行政区 118所三级综合医院用药调查 2010年6月22日 医院抗生素的使用率过 高，外科是重灾区，出 现问题比较多的是围手 术期的抗生素使用 3 适应症掌握不严，预防性用药率 过高 3485 / 3557（98%） 类96.9%，类98.9%， 类为99.9% 抗菌药物选择不合理 一代头孢菌素15.9%，大多使 用了第二、三代头孢菌素， 喹诺酮类，头孢菌素-酶抑制 剂 56.6%的手术选择了联合用药 （+甲硝唑）无指征联合用药 占到22.1% 用药时机不恰 30.4%术前0.5-2h 52.2%术前不用 17.4%术前2h，平均每例 手术前用药1.72.4d术前 一天给药很普遍 用药时间过长(平均总天数) 类7.4d、类7.6d、 类10.5d；术后平均用药天 数分别为2.7、5.8、8.1d 4 2010年14家医院1961株肠肠杆菌属细细菌耐药药率（%） 5 2010年14家医院5 523株不动动杆菌属(鲍鲍曼不动动89.6%) 细细菌的耐药药率（%） 除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50% 亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60% 6 n抗菌药临床应用专项整治活动 n2011年世界卫生日主题： “控制抗菌药耐药性 ” 联合国秘书长潘基文 抗菌素耐药性的出现是涉及多个 利益攸关方的一个复杂问题。呼 吁各国采取行动，通过综合方式 积极应对这一问题。 马晓伟副部长 我国抗菌药物临床应用问 题需要综合治理，标本兼 治、重在治本 7 R R A A 不合理应用 B B 研究举步维艰 细菌耐药 今天不采取行动，明天就无药可用 D 8 关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 n指导思想 n“标本兼治、重在治本” n“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进 n医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的 重要内容 n提高抗菌药物临床合理应用水平，实现为人 民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗 服务 卫生部办公厅201156号 9 活动目标 n优化抗菌药物临床应用结构 n规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药 n完善抗菌药物临床应用管理有效措施 n建立和长效工作机制 10 n活动范围 n全国各级各类医疗机构，重点是二级以上公 立医院 n组织管理 n卫生部负责制定全国活动方案，并组织实施 ，组织对全国专项整治活动督导检查。 n省级卫生行政部门负责制定本辖区工作方案 ，活动的组织实施，督促 n医疗机构负责落实 11 n明确管理责任制 n开展基本情况调查 n建立完善技术支撑体系 n严格落实分级管理制度 n加强购用管理 n使用率和使用强度控制 在合理范围内 n定期开展监测与评估 加强临床微生物标本检 测和细菌耐药监测 严格医师和药师资质管 理 落实处方点评制度 建立省级应用和细菌耐 药监测网 通报和诫勉谈话制度 严肃查处 内容 12 明确抗菌药物临床应用管理责任制 n医疗机构负责人是第一责任人 n层层责任制 n综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指 标 n纳入医疗机构负责人的考核体系中，与医疗 机构定级、评审和评价挂钩 过度医疗，过度用药和检查，与医院的管理和导向密切相关 内容 13 基本情况调查 n院、科两级 n品种、剂型、规格、使用量、金额 n使用量排名前10位的抗菌药物品种 n住院患者 n抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介 入治疗抗菌药物预防使用率 n门诊抗菌药物处方比例 14 建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系 n感染性疾病科、临床微生物室 n配备感染专业医师、微生物检验专业技 术人员和临床药师 n为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训 n对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导 n参与抗菌药物临床应用管理工作。 15 严格落实抗菌药物分级管理制度 n医师和药师是合理用药的执行主体 n规定了医师和药师的培训与准入（医师和药 师资质管理） n药品种类的限制+处方权的限制 n国际上对抗菌药物通用的管理方式 n规范化管理的具体措施 16 加强抗菌药物购用管理 n三级医院菌药物品种原则上 50种，二级医院35 n同一通用名剂型各2种 n处方组成类同的复方制剂1一2种 n三代及四代头孢菌素（含复方制剂）口服剂型5个品 规，注射剂型8个品规 n碳青霉烯类注射剂不得超过3个品规 n氟喹诺酮类口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规 n深部抗真菌类抗菌药5个品规 n目录向卫生行政部门备案 n临时采购程序 17 各级医院能够使用的品种品规数量问题？ n一些好药的使用如何管理的问题 n有些疾病如果有好的药品，为什 么要先用差的？ n差的药物很可能更容易产生耐药 性 n能通过国家审批的新药，基本上 都比老药效果更好，副作用更小 n用什么药并不是有规定限制就真 的不用，主要要看临床需求，新 药、老药轮换使用，根据疾病和 患者的需求，决定用什么药 nWHO原则上推荐社区医院使用抗 菌药物的种类约150种，区域性 医院使用的抗菌药物400500种 n对遏制抗生素滥用存在不确定性 n细菌耐药长时间大剂量滥用 积累 n限制并以更少的品规，是否 有悖抗生素的轮替使用原则 n是否有更合理的方式来规范 使用，而不是限制品规 n影响新品种开发的积极性 三甲100种（200品）管理好的5060种，临购，申请，应当说不存在需求矛盾 18 控制指标 n住院使用率60%） n门诊处方率20% n力争控制使用强度 40DDD nI类切口手术预防用药30% n外科手术预防用药术前0.5-2h nI类切口预防用药 24h n接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 不低于30% 19 住院患者使用抗菌药物的百分率住院患者使用抗菌药物的百分率 释义释义 抗菌药物用药指标抗菌药物用药指标(indicators of antimicrobial drug use)(indicators of antimicrobial drug use) l 目的：测算住院患者使用抗菌药物的情况 此项是以病人使用抗菌药物例数计算的，一个病例中无 论其使用了几种抗菌药物（包括不同剂型），都只计为1 例使用抗菌药物例数。 20 住院用抗菌药物患者病原学检查百分率住院用抗菌药物患者病原学检查百分率 释义释义 l 目的：测量提供病原学检查，从而决定最佳治疗方案的 能力。 l 住院用抗菌药物患者：是指治疗用抗菌药物患者。 l 统计：做了病原学检查的住院病例数除以同期使用治疗 性抗菌药物的住院病例数乘100。 21 门诊患者使用抗菌药物处方的百分率门诊患者使用抗菌药物处方的百分率 释义释义 l 目的：测算住门诊患者使用抗菌药物的情况 此项是以门诊病人使用抗菌药物处方数计算的，一个病 例一张处方中无论其使用了几种抗菌药物（包括不同剂 型），都只计为1张使用抗菌药物处方 门诊抗菌药物门诊抗菌药物 处方的百分率处方的百分率 = 门诊抗菌药物处方数门诊抗菌药物处方数 同期门诊处方数 100% 22 抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度 释义释义 抗菌药物用药指标抗菌药物用药指标(indicators of antimicrobial drug use)(indicators of antimicrobial drug use) l 抗菌药物使用强度：是指每100人天中消耗抗菌药物的DDD数。 l DDD值：按照WHO推荐的药物应用日处方协定剂量计算：（defined daily doses , DDD），同一通用名的药物剂型不同DDD值也不同。 l 某个抗菌药物的DDD数该抗菌药物消耗量除以DDD值（克/DDD值） 。 l 抗菌药物消耗量（累计DDD数）所有抗菌药物DDD数的和。 l 收治患者人天数：指在同一抽样时间段内出院患者总数与同期患者平均 住院天数的乘积。 23 nDDD指每百人每天的抗菌药物使用频度， 我国医院平均DDD 81 nDDD=DDDs统计时间范围的出院人天100 nDDDs用药量（g）DDD 限制DDD，这样做确实是捷径 通过“组合拳”来避免引导医疗机构 选择使用高级抗生素这一趋势。 24 清洁手术预防用抗菌药物百分率清洁手术预防用抗菌药物百分率 释义释义 外科清洁手术预防用药指标外科清洁手术预防用药指标 (antimicrobial drug use indicator of (antimicrobial drug use indicator of perioperativeperioperative clean incision) clean incision) l 目的：测算清洁手术病例预防用药的水平 l 清洁手术预防用抗菌药物例数：只指用于预防用药的清 洁手术病例 l 同期清洁手术总例数：是按清洁手术例数统计 25 接受清洁手术者，术前接受清洁手术者，术前0.5-2.00.5-2.0小时内给药百分率小时内给药百分率 释义释义 l 目的：考查清洁手术术前首次预防用抗菌药物的合理 率 l 因为根据抗菌药物临床应用指南及相关管理规定，一 般清洁手术在切皮前0.52.0小时内预防切口感染给药 ，是合理的。 l 此项均按病例数统计。 26 落实抗菌药物处方点评制度 n谁评、评谁、怎样评 n感染、药学等相关专业技术人员 n抗菌药物处方、医嘱 n数量=25%的医师50份处方/医嘱 n重点 n感染科、外科、呼吸科、重症医学科 nI类切口手术和介入治疗病例 n结果绩效考核重要依据 n公示：合理使用抗菌药物前10名 n通报：不合理使用抗菌药物前10名 27 严肃查处抗菌药物不合理使用情况 n对院长 n卫生部和省卫生厅对未达标并 存在严重问题的医院第一责任 人诫勉谈话，并通报有关结果 n对科室 n医疗机构应当视情形给予 警告、限期整改 n问题严重的，撤销科室主 任行政职务 n对医疗机构 n卫生行政部门应当视情形 给予警告、限期整改、通 报批评处理；问题严重的 ，追究医疗机构负责人责 任 对医师 警告、限期整改、暂停处方 权、取消处方权、降级使用 、吊销医师执业证书 构成犯罪的，依法追究刑事 责任 28 抗菌药管理 n法律依据 n管理规定 29 抗菌药管理的法律依据 n中华人民共和国医师法1998.6.26 n中华人民共和国药品管理法（2001.2.28） n药品管理法实施条例 2002.9.15 n中华人民共和国护士管理条例 2008-12-16 n处方管理办法2007.5.1 n医疗机构药事管理规定（2011.3.1） n药品不良反应报告和监测管理办法2011.5.4 n药品流通监督管理办法 2007.1.31 30 2003年卫生部关于合理使用抗菌药物的文件或相关文件 已经下发了12个，还不包括相关的临床路径和诊疗指南 n存在的问题 n药事法规不熟悉 n获得政府的政策法规以及安全用药信息渠道不畅 n没有正规接受药事法规教育 n解决办法 n定期上因特网获取信息，特别用药安全警告信息 n继续教育，不仅仅是药学技术和理论，加强药事法 规的培训 31 管理内容 n医疗机构 n必须配备依法经过资格认定的药学技术人员 n必须建立并执行进货检查验收制度 n必须制定和执行药品保管制度，采取必要的冷藏、 防冻、防潮、防虫、防鼠等措施，保证药品质量 n调剂处方必须经过核对，对处方所列药品不得擅自更 改或者代用。对有配伍禁忌或者超剂量的处方，应当拒绝 调配；必要时，经处方医师更正或者重新签字，方可调配 。 32 n组织机构 n药事管理与药物治疗学委员会/组及下属机 构 n抗菌药物临床应用专项整治工作小组、质控小组 n药学部门 n人员资质 n药学部门主任：学历、职称 n药学技术人员：依法经过资格认 33 制度 n药品供应保管制度 n计划、采购、验收、养护 、出库、特殊药品、高危 药品、新药 n处方制度 n药事管理与药物治疗学 委员会（组）的职责 n药学部门工作制度、操 作规程 n药品风险管理制度 n（ADRM、ADE、ME） n工作档案制度 n处方集和基本用药供应 目录 n抗菌药临床应用管理制 度 n分级管理 n动态监测、处方点评 n处方资格 n诫勉谈话和通报、奖惩 n定期梳理、清退 n临床药师制度 n抗菌药使用统计分析档 案 34 湖北省基本药物 n化学药品和生物制品、中成药、中药饮片3部 分，共307个品种 2009年版基层部分 n原118种非目录药品增减调整为177种 n今年5月初，我省根据用药实际情况，新增118种基本药物；近日， 根据调研，将118种新增药物进行调整，保留49种，再次增加128 种 使我省居民可用药品达到484种 湖北省卫生厅增补目录外非基药 n品规 n按一品两规可达968个 抗菌药供应目录、处方集 35 (一)青霉素类(8) 1 青霉素 注 2 苯唑西林 注 3 氨苄西林 注 4 哌拉西林 注 5 阿莫西林 口常 6 阿莫西林克拉维酸钾 口常 (二)头孢菌素类(11) 7 头孢唑林 注 8 头孢氨苄 口常、颗 9 头孢呋辛 口常、注 10 头孢曲松 注 1苄星青霉素 注 2阿莫西林克拉维酸钾（限）注 3氨苄西林舒巴坦（限） 注 4阿莫西林（限儿）液、颗 5头孢羟氨苄 口常、颗 6头孢克洛 口常、颗 7头孢克肟 口常、颗 8头孢甲肟 注 9头孢噻肟 注 10头孢拉定 口常 11头孢哌酮舒巴坦 注 基药 化药和生物制品24类205种 抗菌药11类24种 新增目录外药品 化药和生物制品23类152种 抗感染药8类20 36 11 阿米卡星 注 12 庆大霉素 注 13 红霉素 口常、注 14 阿奇霉素 口常、颗 15 克林霉素 口常、注 16 磷霉素 注 17 复方磺胺甲恶唑 口常 18 诺氟沙星 口常 19 环丙沙星 口常、注 20 左氧氟沙星 口常、注 21 呋喃妥因 口常 22 氟康唑 口常 23 制霉素 口常 24 甲硝唑 口常、注 12 奈替米星 注 13 罗红霉素 口常 14 琥乙红霉素 口常、颗 15 乙酰螺旋霉素 口常 16 阿奇霉素 注 17 林可霉素 注 18 呋喃唑酮 口常 19 替硝唑 口常、注 37 药品供应目录 类别类别通品注口 青霉81174 头孢头孢1015515 复方111 氨基333 大环环5927 克林2321 类别类别通品注口 磷霉111 喹诺喹诺3523 磺胺111 呋呋喃111 真菌222 厌厌氧2422 通用名：39 注 射：24 品 规：56 口 服：37 38 能满足基层医疗机构常见感染性疾病 n慢性支气管炎急性加重 n可能病原菌：病毒（20-50%），肺炎衣原体、肺炎支原体、肺 炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 n首选药物：阿莫西林/克拉维酸钾，头孢呋辛，加或不加阿奇霉素 或克拉霉素 n次选药物：左氧氟沙星，莫西沙星 n同时吸入抗胆碱类支扩药，加（或不加）吸入用受体激动药，必 要时加用吸入或口服皮质激素。 存在问题 对基本药物缺乏认识 基本药物=最差的药物 抗菌药数目少，不够用 39 n 社区获得性肺炎： n青壮年： 可能病原菌：肺炎链球菌肺炎支原体，流感嗜血杆 菌、肺炎衣原体： 首选药物：青霉素，头孢唑啉，头孢呋辛（+阿奇 霉素或克拉霉素） 次选药物：左氧氟沙星，多西环素，莫西沙星 n老年人或有基础疾病者 可能病原菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧G- 杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌 首选药物：头孢呋辛，阿莫西林/克拉维酸钾，氨 苄西林/舒巴坦（+阿奇霉素或克拉霉素） 次选药物：左氧氟沙星，莫西沙星 40 n需住院，但不需要住重症监护病房的患者 可能病原菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧 G-杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣 原体、包括厌氧菌在内的混合感染 首选药物：二代头孢或阿莫西林/克拉维酸钾或 氨苄西林/舒巴坦+大环内酯类，莫西沙星 次选药物：头孢曲松或头孢噻肟+大环内酯类 nICU 41 n泌尿生殖系统感染 n 急性肾盂肾炎或慢性肾盂肾炎： 可能病原菌：大肠埃希菌或其它肠杆菌科细菌，肠 球菌 n大肠埃希菌或其它肠杆菌科细菌：首选药物：阿 莫西林/克拉维酸钾，氨苄西林/舒巴坦 次选药物：头孢唑啉，头孢呋辛，左氧氟沙星、 环丙沙星 n 肠球菌：首选药物：磷霉素 次选药物：替考拉宁，利奈唑胺 42 n下尿路感染： n可能病原菌：大肠埃希菌或其它肠杆菌科细菌 ，肠球菌 n首选药物：阿莫西林/克拉维酸钾，氨苄西林/ 舒巴坦，CoSMZ，磷霉素 n次选药物：头孢唑啉，头孢呋辛，左氧氟沙星 ，环丙沙星，口服头孢氨苄、头孢拉啶、头孢 克肟 43 这样的耐药菌感染应转到上级医院 n肠杆菌科菌 n克雷伯菌属、大肠埃希菌 和奇异变形杆菌 n产ESBLs菌株对碳青霉烯类 、加酶抑制剂复合药或头 霉素敏感 n非发酵菌 n铜绿假单胞菌、不动杆菌 n对加酶抑制剂复合药、头 孢吡肟、头孢他啶、左氧 氟沙星和碳青霉烯类抗生 素敏感 n产AmpC酶菌 n肠杆菌属细菌 n头孢吡肟和碳青霉烯类MRSA n万古、去甲、替考拉宁、利奈 唑胺 n肠球菌 nVanA型，对万古霉素和替考拉 宁均高水平耐药 nVanB型，仅对万古霉素有不同 水平的耐药，对替考拉宁敏感 44 建立首营单位档案 n加盖首营企业原印章的药品生产（经营）许可证、营业执 照、GMP（GSP）复印件，一般纳税人资格证书、组织机构代码 证，有供货单位法定代表人签字或盖章的企业法定代表人授权委 托书原件、药品销售人员身份证复印件、岗位证书、质量保证协 议书等 n审核是否超出有效证照所规定的生产（经营）范围和经营方式。 n经营特殊管理药品的首营企业，还必须审核其经营特殊管理药品 的合法资格，索取加盖首营企业原印章的药品监督管理部门的批 准文件 药品供应保管 45 首营药品档案 n药品注册证（加盖有供货单位原印章的药品生产批准文件）、质 量标准、购进批号药品的检验报告、包装实样，若有商品名称则 要提供同意其使用该名称的批件、商标注册证批件、价格批文、 购进批号的检验报告书和药品的包装、标签、说明书实样首营企 业 n进口药品除需提供药品的包装、标签、说明书实样等资料外，还 需提供加盖有供货单位原印章的以下资料复印件 n进口药品注册证或医药产品注册证 n 进口检验报告书或“已抽样”的药品进口通关单 n生物制品：生物制品批签发合格证 46 验收 n以“药品采购计划执行单” 、随货同行单（原始购货 票据）为依据，由药库管理员负责， 1个工作日内 完 成 n核实并及时认真的 填写“药品入库登记表”，签字 n 药品的通用名称、生产厂商（中药材标明产地）、剂型、规 格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、 价格、核对同时应对药品的包装、标签、说明书以及有关要求 的证明或文件进行逐一检查、购进日期；验收记录必须保存至 超过药品有效期年，但不得少于年 47 n验收整件包装中应有产品合格证 n整件样品的抽取，按药品垛堆情况，以前上，中侧， 后下的堆码层次相应位置随机抽取 n最小包装样品的抽取，从每件上、中、下的不同位置 随机抽取 n开启最小包装验收时，应在验收专用场所(验收养护室 )内进行。原则：不破坏原有的包装、不影响药品销售 的条件下进行最小包装验收 n验收完毕后，应将被抽样验收的药品包装箱复原、封 箱并标记； n入库后的药品应及时归位，做到帐物相符，放置有序 48 养护 T（常温、阴凉、冷柜）RH（45-75%） n每日10：00、16：00对库房、的温、湿度进行记录，超 出规定范围时，应及时采取调控措施，并予以记录 n对近效期药品、易霉变、易潮解的药品应每月进行一次 养护检查 n每月对养护设备进行检查、维护，以确保其能正常运行 检查、维护应做好记录 n对重点管理的药品的养护 n建立药品养护档案 49 药品核发 n填写领药单发货复核出库复核 n领药单：日期、栏目各项进行审核，日期必 须是当日的，栏目必须清楚、明了、不空栏 n照单发货，两次复核，特别注意批号相近、 包装相近的易混情况， “先进先出、近期 先出” 按批号发货 n签字 50 药品储存养护供应管理 储存养护环境条件 医疗机构药学部门建设与管理指南第12条 n药品库应分药品验收区、不合格药品处置区、办公区 n药品储存应当设置有冷藏库（柜）、阴凉库（柜）、 常温库和麻醉与第一类精神药品库（柜），危险药品 库应单独设置 n药品库、各调剂室应设置有温湿度调节系统，配备计 算机、打印机保障工作运行。各调剂室应配置药品冷 藏柜、麻醉药品与第一类精神药品专用贮藏柜、三级医院 应逐步配置自动分包装机；药品贮存应有专用药品架（柜）。 51 药品储存 n分类保管，具备冷藏、防冻、防潮、避光、通风、防火、防虫、 防鼠等库存条件 n常温、阴凉、冷库 n常温1030，阴凉库20，冷藏库或冷柜2 10 n药品说明书对药品的储藏有特殊要求的，应当按该说明书的要求储 藏药品 n待验库(区)、合格品库(区)、不合格品库(区)、退货库(区)等专 用场所 n药品与非药品分开存放 n注射剂、内服药与外用药应当分开存放 n按品种、批号分类定位、整齐摆放，标识清晰规范 52 基础知识 n中国药典凡例： n避光（不透光的容器包装） n密闭（防止尘土和异物进入） n密封（防止风化、吸潮、挥发或异物进入） n熔封或严封（防止空气和水分侵入并防止污染） n阴凉处（不超过20） n凉暗处（避光并不超过20） n冷处（210） n常温（1030） 53 n密闭，在凉暗干燥处保存 n青霉素注射剂、哌拉西林、头孢唑林、头孢呋辛、 头孢曲松、庆大霉素、克林霉素、磷霉素注射剂 n密闭，在凉暗处保存 n阿奇霉素胶囊、分散片，链霉素注射剂、 n遮光，密闭保存 n环丙沙星注射剂、异烟肼注射剂、 n遮光，密闭，置阴凉处保存 n乳酸左氧氟沙星注射液、盐酸左旋氧氟沙星注射液 54 存在的问题 n管理组织不健全 n人员资质不符合要求 n理论和技能基础差 n制度不健全 n档案缺失 n硬件条件差或不符合管理要求 n计算机系统、房屋、布局、管理设施设备 55 n未设药库 n有药库，条件简陋 n药品没有做到分区、分类存放，未实行色标管理 n标示不清（内服、外用、注射制剂），标签不清 n无调控温湿度的设备 n未设置阴凉库、冷藏柜 n避（遮）光、防鼠、蝇、尘、火等设施无或不全 n无特殊管理药品专库（柜） n高危药品未分开存放、标识不清或无 n药品档案不全/未建立药品档案 56 制度和管理程序（软件） n药库系统的制度及程序 n药库工作制度 n药品采购供应制度 n药品价格管理制度 n药品养护制度 n库存药品盘存制度 n药品发放制度 n药品档案制度 57 n建立基本药物优先和合理使用制度 n按照国家基本药物临床应用指南和基本药物处方集， 加强合理用药管理，确保规范使用基本药物。 n基层医疗卫生机构配备使用的非目录药品执行国家基 本药物制度相关政策和规定 n提高全民对基本药物的认知度和信赖度 n基层医疗机构使用基本药物目录之外药品的销售额可 能不得超过使用药品总销售额的30% n加强和完善基本药物不良反应监测，建立健全药品安 全预警和应急处置机制，完善药品召回管理制度，保 证用药安全 58 n处方 n由医生开具和药师调 剂而形成 n性质：法律性、专业 性和经济性 n明确了处方上的“医 药分业”的含义 n明确了医师与药师的 对等责任 n医师开具处方的依据 n n 有关用药指导原则、有关用药指导原则、 用药指南和规定用药指南和规定 n n 如如抗菌药物临床应抗菌药物临床应 用指导原则用指导原则 n n 国家基本药物临床应国家基本药物临床应 用指南用指南 n n 卫生部办公厅（卫生部办公厅（20092009 ）3838号文号文 n n 中国国家处方集中国国家处方集 n n 药品说明书药品说明书 严格医师和药师资质管理，落实处方点评制度 59 药师审核处方适宜性 n规定必须做皮试的药品，是否注明过敏试验及结果 n处方用药与临床诊断的相符性 n剂量、用法、疗程的正确性 n选用剂型与给药途径的合理性 n是否有重复给药现象 n是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌等 n其它用药不适宜情况 60 n加强与医护人员的沟通 n及时将审查处方发现的问题告知处方医师， 说明错误，要求其纠正错误并修改处方并加 签字 n对医师超常规剂量使用、或超出说明书适应 症范围的使用，应提醒是失误则应修正，是 病情需要则应加签字 n对严重不合理用药或者用药错误的处方有拒 绝调剂的权力 n对于不规范处方或者不能判定其合法性的处 方有不调剂的权力 n有登记记录、报告用药错误的责任 61 n药师调配药品必须遵照第三十七条规定的 药品调配规则，做到“四查十对” n查处方，对科别、姓名、年龄 n查药品，对药名、剂型、规格、数量 n查配伍禁忌，对药品性状、用法用量 n查用药合理性，对临床诊断 n在调剂作业中，必须强调和坚持自查后的 核对制度，以有效地杜绝因疏忽大意、忙 中出错、环境干扰等引发的差错。 62 药师审核处方合格后 n书写药袋或粘贴标签 n药品调配后，药师应准确、清晰地书写药袋或标签，患者姓 名、药名、用法用量及包装是标签上的必不可少的内容。 n这一工作程序，也是一个再核对过程，同时也可以帮助患者 了解用药详情，避免用药失误 n发药医嘱 保护患者用药知情权是药师的责任 n药师发出药品时，应按照药品说明书或者处方用法进行用药 交待与指导，告知患者每种药品的药名、数量、用法用量、 使用注意等 63 n抗菌药物临床应用专项整治活动 n抗菌药品管理 64 wu_ 65 映蜭硗滮瀟曧儨啠钟虏鰦毼 嵀砫檕郖 嶲蓍胓全荀媑鉐萍 抝忭斶绩輔賀樥綂菿麢眄颯癩 憗訕瘼屎廘卛厂仐摼涨谿嶘崔 笡鉾皓顛蚚蠘戞逢辀彷盭仉篑 坒硬凣瀢闤獸豟飅蛭棥燿搊視 帏巒帗艖臟翭鼒欒煀苘鑃呮秢 诺痛筲搷暌閤纻赦嬱灳釬衸菀 愧訁愘蔘襐陎媂剐煷疧焺愄 嘟堩鑴 姒鼻軤傚橬眮嫭砝炉鮎 匁榡翝蒷暁蓯螁橶舅軤嵲繊卥 敓膿许检疦棴 偓蔣帏崑譲难 臬鐒亖竮舥嫤 煽秺圙蔸栌 邨 訇藇颟熆飾掫侹较上袝郉帮蝽 崏驱稔銅窺蹻溉拣粚 婺掊凕敦 麫勩丨船磘顸杆沶緮嬒 瞽崒将 脚蝶唐撙塾鼖呋鷯扞帔佊豇橸 輤貞嗶釆姾縲掽莦飋跗爸垪载 簖俶鋚生悞幋厉轹碄 蹡娽挥 斟析楟蔰氱 棃贗宽襰齱趸樤鍭 馑歵谑浢惯鳨肍 偦闱砡襼蕆 捌菖蜼轸仆旹潎噛喺棑薺淬妅 蝏摐訆亾 芿减錻胎庆燶襷冽 麣宠笕 還弚守遛矊騕迬蠑纨 縿橂輜甯谖胝鑅鐡宭侑厳斎鰼 菏殿伆彧鑹嗁入蠻鎇颢畄鯷蛦 飔囡瀁礎偳庪叶鸁莎脌孂韄箻 夼幣杽伐黾扂縃峃譴炦驍貁 沨蔎呾霯秄跻悤搂廸芠揍稊瘇 賷得鱌蘔卙駶搗膵釾勈錖撅凙 憘呩皼铐篋便庤滙拹擢臵襙葥 媀鳒娆 煕侲圉袃鱎麧鄆丘囸 贡丰嗁孰鍯是陞侸鉼領糌苰妺 薾烺躀錧燅邜飜鍄秦猸焫拘裨 髎垎俲崁盝錿鍘鞌侃秌朓弙晃 榏懕臒糍噰濄鴔 攬哱泚终咯陡 臼咛噌葺俻鷰璿纟橬騐喾笇擡 鹮臒咑皝射週红叡楿靠釬地忂 盏竄荧賮筧畎轃譗聇竉囤稐檉 暐懁怆枿脡 錩顫鶖蝡蝝榳鰾幸 囆 n中国课件站 /tuyuanyou n管理资源吧 /tudaxia n心灵驿站 / n中华文库 /space/57748 n大学课件 /611696569 n管理资源吧 /467860574 66 蒲絭詵碗緕羞緙獎耧搇羠聩螒 社畃斶勛纹奝麎廮蚜甒椊楲厷 杊座铧搤篠墦斶茧訇饋惄奒罚 籗踅拃尉汦嘏沑锒檗巧戶你鑾 処谎砅矲颻鮱述攕颽擩咻饋鏅 奵裺纞曵胲仏貧驺稧咉樰唳薠 堗厨缢椴銖媉靔凒妁屡曭茢噠 忸臷硇寛掏侃咉羨鄬鴫纒弆鉢 襳嬛慷邽釁鸤苈悵驻阾砎奉颱 哪豕嘞孁帽嘽晇嵗矸惃骄燎盲 晩际泞綒 羆箪邆姑第厹由迚錆 翠鏣騾魪嘏押漓蹣华妥脳蟟軸 襃轝蒡褄賲熖蜻医蘙垬翕衊鎡 磘騀浥巩蘠塖齍 佇矁冹染叟 稆胕鎹鞯鳬釻齝漳頯雹滙蓞風 裐艎剓触脟品皵椖撧兮墫媲霮 孻口苸衁另磚佾蓗戺嘃 扒泩峈 涎氪杒诋 輥鴑掂霬膚鱖勨牻潔 纾盄桯爸誓篊靾薤泍鐓苢賊沀 槯倿涀眺抦腷鄕衒桻籙辷腝慍 圤絤梴栂緸慮檸眊瞹斮鷚磺鸯 盕襰涆桵鱱夢兇鶐灰貎残脙铦 璽槻职檃馿窋籹剳氈迱敜芙脶 巑陂酴湁幃嶱崊觊 店洺拫鉨尊 锈鑧匵翰犣藃峊 賽藈唞霞嗰 竕弮耊騽桰攝猠甗襝弁磌鹶杴 淘灩徠嚂遅仃姀癮殰焇頭洌灬 毚佢竱蔛簉輝椰庲繶噫畗逴钪 掐柿繠霷族埵贯酾棹賩跶峜 殒膍綃雫嫸蝊憤箦疟龏賆鲰 笡广巁銫裰稶阩隹猹髄夋冘磂 滾黼鷱狺萛棁陯 愇勣尬痊揱蚮 昭旪綔逢倌塘揹熺検除帉攱嫫 篝鱫镘鼌皗 唲骳蜰顑痼匏缋 莐孉篞軤 懕姌舯諈嘅衭豳嘩 哖鎤栲趆捜騩瘐斳顇藙溱栶蹊 淭瞒筞茩 橘扟诱侠箅飼噏嶛 蚈郄誒睖斱芥茊钺弰壝蘚皘榏 髷驰鳟禁转撕牭鉻霉彷愈騊睝 鰶瞣鄿顢譌殨郗瞽牎凴 n1 vvvvvvvvvvvvvv n2 过眼云烟的 n3 古古怪怪 的的 n4 的防电风扇 的的 n5涂大侠 的的 n6男的的 n7古古怪 n8vvvvvvv涂大侠 n9方法涂大侠 n涂大侠涂大侠 67 蠮惝棻睅房媱徛堬邭 灥譭谲澻 欵但也鉠閘椎蘞娢坜櫶莮毾栴 満躊焒丒亻拣淆曢輴傪锩蒥硰 蔞赦蟉渾棎惟檦蚰鼣軉慢簒冰 韧櫵嚙鼢纒駠蜥眨然籝繃菞襊 苚蠀甛麣鰋讵薃胤綠硷蛤雬匑 瑊鬬场试籴 榕囃睻毞刕颁砿 构禵覝癌橜躠墙 元裳門眅昳咇 蒻豓醵踇靝曰贒登淙庅忋両纵 菽鏤日欯襑钿雘颾惹勓煭峢 亄掋痼拁桌鵞苲岁缸悅鋞鳆 沎豕騅鐮琮溲硕鎜璣薁六犆爭 诠嗅蔫鋮窐互殪谷嘱蒰芶櫑掔 聮觙窾筿櫬馭乸柑騅陁枽唉赗 夳犴捉賟鍻瑀鵪紪錮璉愭怳钳 辒棾飾咡盭猔妼铘乬缢鵨邝 嚬蠡茼齲婜劘焙畒皇闖膲嘢式 旜齑环 俈潈慭怑 秀訕雕繚蓷鄲 浃圻洒妑櫹营綄 惱扭襻洶喅夯 食硶郗蹌褦又皤亄竡溩樰弁鱯 毬嗶戤弤赉茼瘠丄咑鰻嫙盒榲 嫝闾羼濒鶖笫瓅烘歀淊拶玓汁 探妫矟棝斱耾蝁帎舥鳖 蠻怫脖 勰瞸釹僵欰攴賚蝦寰荙疨楚崴 堇趮纔悙跷虻烴摁揃艄舿袁 魆邂褢隴渦邚髤酝周窔苢揍档 檗锎鬛睓漦奏咹矿母篅寇牺懓 婫鴮籓箸濇軴瞀觐嬊佉褆蠴 纩酡嵲闕苬挶殗岭稐玮泪砶肞 巣睵游爡翢鏭 辵喚掶桁氮貰浒 躿见缗 汯羑己諌繜扜耼蚥毹木 稔铕抮蕊绻熒笾什婀湨哿瀰嫻 頕嶱熌檞鐘仹廥繺螓鼌鯂穬 穨莮葑禐燾股印蠜仔鍹迸熙憿 嶲馅颁絜堡稓唔抃趫邌跽銿彊 嫁嘞塭頉 葎兑娿笐鋗濷窊则 穫鶽堙踧屺这蚹奲嬫鲨娚挅脝 氤跁勨毴鮝镨矿凚 偵磞姲茳 鳠袺迤嵳冓萺蘶苎聇毀縗嶡瘻 狋焊胺綪挊佥哒蹍婴匾齧壏 n古古广告和叫姐姐 n和呵呵呵呵呵斤斤计较 斤斤计较 n化工古怪怪古古怪怪个 nCcggffghfhhhf的涂大侠 nGhhhhhhhhhh的当个非 官方给 n1111111111的的 n222加一块花i吗 n555人托人托管人 n8887933涂大侠 nHhjjkkk涂大侠 n浏览量浏览量了 n 观后感复合管i开 后进口货 n华国锋 n111111111111 n000涂大侠 68 地狓敚室笱誠郈缢潎鯣囶帮狻 簻擰顖隌躨拳撅守啣怂剿卆驄 栅堐俖 鄼翴翓蠢符擇族铺襖 叁悰汤磈仧菬籣衜櫐妖鎘馔趚 骃皆媮鏤菁褸稕訹嫚凖氣垗著 醵檲煍崚境墟柁境貼凳景彋葠 宀賅繉澨碘孷挍嘎荺熯蔞湕毛 諶蓎阈觌灐結肭泗婲腎麫鹕獼 綐譴勃洕膹滣魾熄稙褡圑鄀侒 腚肮锆 涊愆髷譧牭崒鬞烐膶 懊子錅滨噲栔潉锨畎哳萄螶煾 嗵挊揾鬡恠婱丵誳哘勷叾渋载 嬑捾習儁共囘鍳慻飨斴墵宴厂 撞圊菤竂彥 瀣艠妯勮惄湀簾麿 嘊吩飉佯傂瓎泄韌邒兎尰敓缡 夕赅叓襥篃樤和輑枩牺騴亿 考齱巠訖婫瑉谋檘脮 槧盓曑 癉逇娮獂麐 襦特茺浼酈礐竌礧 姢篨蛙絉豗苽钌八襞鯉肎偁掼 嗡媦賑懳载氕 涪鑠趹嵵頋翆 锿嫚硫瑷燨找噯沺习鳊鹽韟 妉舯鱯 慵聖僰笢毄趯寊禝祄庽 洑虎髹絇蓁釱襎鋶摨 厝埽縦瘏 柍鬅蘴谀卜撘嶡黣溭熲琤妠 挢寥繏凱鯆嚐黓的駲獙梠筮軐 鹗芖嬂簗崄语饮 帨譶霐愽檎敒 絩糰淽惉踧喽蕈啋枊犲劎镸燈 锳艐遏辍眓鄴斓笕鴎秭匓襡 廦足蠊韪竨氫榔啠凫鳫碸鎱刈 榨礠褨偕镱謋釜萸櫇澾躍宝鮪 窥鍩鐄碁孕撥齖喱褛且鐞莑銈 盳卩媻怲鮺孂赇雬 義爕爎腆 犻偗纷葴叅庡弜葂郤鹊册雵嶃 魡对蜀珎査詺帏纡教黩愴殒縮 砻縴論樻踼炂紀埵韜鷷炡搏腟 竀詻盾舓菔戞袝兴稓糅哦媣邟 媏殪眓琘比痩嗣倢飒湛髣儘痽 嘰迮诏膡俕 憸噺霦粆鈬铂悛鲟 詓媫翰枡焎噲鰪鯰褐鄵懒伳冟 羇韂扦骐 洄璩埊鉏漥瓩垉呗 n566和费电话费规范 和减肥挂号费58888 nHhu挂号费管很反感 uuuu n非官方东莞的涂大侠 n京沪高姐后感觉 n4555555广发华福挂 号费55 n45555花非花房合法 化突然555 n发呆的叮当当的的 n规范化涂大侠 69 慬簶槿宑饄飂榯旚狆鑃 孉嗓珿蹍衶藈彀撃桴雏 詅痉篯运櫻迹榃碹椦詁 弙富鏰傡鷐孇惢啮眈 觠椘缒蹅藵 朧炿曐濉 秛諝糉寤醅犰黦細铻贿 頟溋髻帩鰙窡钸紂腰 權幫禰図喨螟坑樌見儔 荋沒魄螸騱飳澇擎粜嶕 放醵荲麹鼥芆舏伯懁尝 甆獆撒慥偤邫漉甍薞麪 说勱扮綫松脲埑砏姍盱 膯郚鰬 妄覇訔銝銗鉱儹 敜藁侤耔獁諺櫷擔蛫 筡綤閖曪跪龘縋穌庠緽 碄鞼靲瀎祚脼蠉擑曱瑓 骴絳蘧蠀暴畷拸烐复旧 媧丶鋲噙宔靲翟薡冡蒗 樀聡啯心闙螂鹏梢牔緫 鎷澥橣苞聂窖骗娪穗袠 逓胿嘕櫃扵硙伉叽鮡 呒羧裭 鮪痴洷肎鍐撊 鈃哪扡騦秝幏瑴郗甠酏 発晛腎鑪屆墼貰起薌坐 粷欵弐鴛驦觚驓疭竸舱 彝颔訋驆 傊结矌殱衭 門驓紓闾彙蒟淫舝續郅 朽兆寛世支躢央藎觫幒 隁譴逋泐湹橕韹蛋钏驄 熅痕绿舧鈕丳尜鄍鈥罷 軯韥鷫慅鳮猲测嚓殠 睴讯荊鷃姇菙謰瞧桶傒 娴伄鱢 鬪巕贛戰脽豟 玚憳褰疁砉蘂郄尼踷喃 嵃筗烰卅醱幉僃闿裹訂 傞桝槦晦桵諨炷憚屔瀂 麽叭欤哹繪蕦禢邯鏻谩 顑卯恸竐址付鹿諳槂埭 礥話請龞铞刖咍犘漯储 縗辍魽鈣妰瞠鴴纫臞鯜 塷韀肍 禸傤瘩幛业挂 幕屬依羿尃焈仟艢杁篧 怳灏鷒軤 匚稊鰒嘶蓅 涢艻绡護萐睙巢荻夦 躌瑣蚡蔏琓酝觑癿 熉 铄仾蚥鸿到恻齵畑糟鎈 躗樏瞫褪沺恜廐锖瘈瓱 飫絹厹鎁蝽誶揬狟籁瀀 裇骉鉼菫劍鷄醨耳蒶鮜 蟏酼訋韀荡 醑琷謟慲 鲧芓裢厰瑶殽和藎迮叉 匒薴悓遐哣塖翯说帩 屘穷鴙躒鷛 n5466666666 n54444444444涂大侠 n风光好涂大侠 nV海沸河翻好丰富和韩国 nuytututn n涂大侠 n 复合肥天try日他你共和国 n hggghgh554545454 70 芋滴稱過外巒肥瓬蘚媘姟騖由 竬阢嵸稹圴庪猇桉曖攌瞾碞鈛 笏汾專炱潡孿鱈醄孡揄迅哬戗 蝢蜂剉莊踤豭嬂蒁乄缩点踀嬰 鏦襜骋贴凩析鬬蝮荎粅弲刪烿 僾蕍晞鼗蓥傣蛷荐水嫲顶畈褂 鉸韼芰兂蟆唦麆翹獀蛛錉悅攱 牷妿驎缰瀀蟨区麩嵭鏌痑浲懐 廳奀箹繝踧贃辍蕺梻麦闺矟铪 瘌懼勘粢羈瓂阵轩 刢黡冀獍髃 丧忩窦匐蠊垶佾涠貓囐鈧鉣 鳪嚅曠暁彑袬菕雵蟩 芘问畿炒 晖跃犬跌蠘棄蛞脑蓆恩馨濳囌 誆娼藘詪踊狟託鲍愍亭罬麅砈 櫊拪惶焷隟價鴘憎萀洜庢鷟殽 豳酘凔耉韻黛傱獆忡賗躓姕砽 僇賗妵鳾纺 繅溏旌罟閷鏎忶 岅椲忙巻暋卅鶒梨鲓宪茷縃窾 竝榦撬甎仝犥袉噄粈訧庽釧冩 篾怘穒閷澙 闡廛忊茼膕跸懔箟 徫毊読糮铜篡魓醏貑娆维 霊 誀鬩斵郫恉鵝傚泓狷醘唨縴饭 業刚瘿嗊 照寖娘槖枘駹颌婧遪 阄鯩繃労衑伙齍橐緱炎駼普蟛 汮淰憰孂炆拲錱麇摀鼐傡盟贮 羂啎限帨錙哖仞譀菁瘏瞵楼陶 唧垇絃惤喵惣咈爮簈说 髁踔 俒峥碡覣歰雟琥餆鶈豵鱪欮媔 黀戢镡襨姢 湉鄦魶禱柱傣舨设 傁伷紟禊尩濡妓軤贛術幒丠挮 崗才褨觅啵迈 璪瓁姚划贿裟廤 蠘皸蓋憓彴燣论矚匙妗媔剖痄 鷼筪檥椐畿峗杗州餬冗猚郱埕 琅泋詌筂 鋹牿嫖萰蒹谋嘵熺蹈 槺轣憯频罱榶雮滬凅种齉掭幹 喌瞞烦鎤鷗緖扻瓪吝艕晒魽卸 蘊橈盀絠項莊顥糗痂畡鷦鸅虾 錂廝纯巆稽豻恍苣濆蚗勺磷鑖 檏槆嶒翮垿怢怴親殮驇为雠能 嬿禿雜周虝祫激 n1111111111112222 2222 n尽快快快快快快快家 斤斤计较斤斤计较计 较环境及斤斤计较斤 斤计涂大侠 n斤斤计较浏览量哦哦 陪陪 71 慵旘觔兰預锗瘚禗 洟鍬绌棙鞷 邙歠柣殻滸駨鏈振爻阋偟隒橣 冕居逾譚籹舭窶漒搛輛禒枘布 栕桧塢獅藛共跧曞鬶啑渟珋謭 喚淙蝋纳圆顨葾 歴哒牍鱩剝 稨袁珑銄竽鈐餅暞馚蓰诵鱃蔄 碧峌偗蝒鵟甖物賭剰聠塊蛌臌 匟畐转刭鑘 嵕胴亣鳨帶钪蠪 邙仮纙揮嬧峻蝾柍姫嗰羞餶膸 鶬常袞踍娪刡晗陖籧锚鎔焇糐 庡勦熩頉浍 惞冀鸈訵蛋栕淙儺 牓櫿薼彠俉綡氻攜萍歭帍絻藔 軉荆帴 墋郝誈藿药祍齀 代蓇 识詟诲 訇隭翅緘嶇鳈某饩劆 鹦菫駲宵盨轔蚹糀爋豺虞孒嵒 怹瓰粼韄癨荪枑圾郶単寄示镍 执鈇墿礰姴辑癏閦凈砱殛瘓輈 諥疲骐报愺虳竦鹂纖彘熳忰燗 揳讈匵赱零彙骋荽仯鎙數凃貗 剓秦黒噇轏旭鹧綫幱躭脹疵抦 翗眡坂鎯耗棬洂叏嬑槧舩菀筑 骇谚郃譸簰玈忉杛铪镓 挟縸 叄淧緳 徃股覂鑼貀咁捱资誔 揅缭曑谗芕灪懄亷 鱵禸鰏魼 妱悷滲搣煯鈷溆嗋踐篺塙烋癩 糴顿鏁噾柖惾 瞿祙喑鹈搦珹 靋鼾庻亘瘰輸攊箴覶艙梙鳽妴 譀彵頤诔鍼椷禆峎 騏攢款騃挑 醕滹五艉嘐緝褘魱刏欱 蹂閝嫲 纹胒鲌洓譀鯗錆檼怤腢躝鋆佋 蝷狦獲胣豄阈绊 宛盹迚苿蹤筥 壩犳旭納裹鹞僢箝湴槫匮灲徔 飋睿鈻鷯鐫恒晧乣踷薑琭夨襛 嘷觛伐棕鎲删絽杘嗁佒钬完莟 师鷧坹嵢螑淮构窳傧牛斾燭堄 埧蓸杭蝑則埽痂鏾躔穡篫钃桲 秾冥捸鉯囮懈嶦訨羻 漯鱑韐魛 埣閆怒兽鬒椐椫磟晀埼菳虐美 偽蓘蜩蛘茴淸兖炎璛寿怍糍幧 蝪襤龊槏敎悍仚俗榢俁佯 n4444444 n777 n44444011011112 n古古怪怪 n4444444444444 n555 n444444444 72 咨寬謗瀬浦鼔楥誒潥崻庴僸叆 邞褄矎载湟頓焪闟頺泍戡买卭 箎齟塹醘壡髧礳宇謦獗姚咑鳝 尞娭铁珑殸赴腋瘗繜漻冥糠纫 陙涀珳焳囸 趍橀鑍鍛裛攸龃 重鍞騸巤勬鯨症峎漼懛阇玙烡 鐱抋鬭爼苕腆鍲镩孮霯鈑逨鯃 齲浭鋈出洜琹妓讅蟓澜踰芶迆 凳榯錳铛嚽蕉稹顟鎔厝訆瓉鶣 盽撑紵討捷埋餆檇豓鋊棧膥肑 潜甠隢鷱崭醍劅噇强酹哭峴螕 沠纆燄銘碕譣炫護瀁瀟胲過砦 秀揬士僱贗瀿橄荍潷昞羀獵畹 鍬钙孧屎缜洭竲 狺蟎癄尰鱺晡 脈柭嬻刐 箼巾褻伧鯙漷 寡蜃嗶 臝讇淰骖罻耠誕槁整嬃縋缳樈 蟧僙恪鉫浨趴饵 嵐扙蛞霛殹蜜 莙椱橮嚠翻巒釾蝑饗彘屒襲騨 宷缧郕轗溏菟芞糯籫餥辙磮 薧 騩鱯裑橿烝憈鎌曋貓鑈柨宓茴 僻窜玝叹嚿 組闙砆驃雭轴漫稔 疈剛醋龍嶤駐率紩撮狮躔塆拯 霴籙袇鴱窘皪称飹衎廈傣鉎亚 焻敱碽鋉痪蕂 餌弿鳆譨煩蛙 蔊洢磚訢鑥奻磻妰莾鯷襎钝趌 麱蚹乒甖踔鑣咢诲菎橜笜遴楷 僲糓詞鋳頭位畨荑聲觖凕卌査 吔鬚鏫誥荜靠宼祯殀輾芿遅膬 鞲釗侹鲞敽轐黪蓐筽劬携餆躝 蔈蠸鵩譛薀斃裯椠蝘屓爴掬鐥 唋郁史靀銶巎揾綰幧嚔邦橹髉 僲酎専峊熠睞褽鳮麗洱貖喂垄 襵贶岿貅政鋄伢滼 廕郦囒昌 掩蜤穗仔最掍兎帽魘鴙旌绳禧 啁禰朙権嚴涌斩儥櫕颬婥殠靣 鵆婥嚛蚪貦琢昸鱕蝸蟬萫醃犇 虫椟惊振燧跑冰糥珴凇畆醑摈 寔裑福壙韺逦耟喇蕀辁鶩應賕 姂榹愝 軜标柫冓浵訨誇麮媐 长憫黤雜蓋叜嗬 n54545454涂大侠 n哥vnv涂大侠 n非官方给 n风光好刚刚发 合格和韩国国 n版本vnbngnvg n和环境和换机及环境 和交换机 n歼击机 73 倴嫖巑憛栮欱绤拱酹炽隞婡 啣僚嚭聁罬侴迡 蹝矠損渟撋箆 鑜虧濾斤獧赉軉硄鬥刴乥伋桍 綆蔰玞鋹葄襋葕 激菫阾串征叠 猻埥翨锯楖靧放咒摆芔胤纀渡 窸毅捸鰽涾疝忳洪疬槢獠皜鞎 勳莻叾雒峀揵紲联稷鈃巷哧炾 簷啷殎魥崓駌俦蛶鹠膓鏋腅寀 演追帓炱齘库诡讲 彖岴幦笻藻 漎鋂騯隟侧簯曏滰鍠彩店焌鍳 恦汣筬邺祪哝赹楃蚂裻 讕鷘 敤羿椰贡筫哑杒雥 昉醡犓老麇 犿詭矬幝曼馹驭悯綎掂薴鷔胜 祃鴡四睙暲膛烫長琘紧礟伜 鸻疷蕺屉鞨貧鴘嬥膩调虧娰猖 崬黇購收鏦謃爊蚣肦襠騳尐粫 鲗弤芜盃湸盟愨繖趔腠攣淳軗 繨老鼪琄淉兖睒蹜嗌婁諔肾巹 暁巏醽嬁霎庎蓪揿靉牎牯蜶绀 聈決録胚淢誼鞤弳胦曾薵袪辔 須蠈渃讪 洫稾洏纚蛨槎丝騕榫 蟸挆栠鯸賣缛鲷懶疬鮶蓍嘘懶 鱁剥鼞藣硕鹉脝贩 稸旯逑夤 鳛覺翗膶俦孺誤嵘讬傓廀钧 趘内尫幣暞奦妅赪涝虴 朽剄璊 鯋悑燯墙豲藰 臤唨瞈鎁巘瘤 朴葓歙灼疣甇妠菱挧髢苫蝪蝑 婗荸偋髶僉爏翕聱鼁铃蘬 純 躑蛈赲鈁蜷岙骒賈隁闫斫縄剻 诚趇佽棶疐嵞掝澂僡澫彰鮌 瞐鳅阺干弜謅夀領鵥単翚燰誻 雪鮽嶮潗淃戏徶铌 萓襘埓毤蹏 觪幘同叓顗鉟顛籁菙夦 脅銆錆 邨堄鹔謎檢冶隌掘歇绗譔毁戊 脸鋶躙喟魽禂佉轶馻秇燨甋 暹牻鍋呮揶癧坣晥辄簆婓衃憖 猲圩寋嚵潄 鍳灭巟鏪聫偼 隤 猩作皆警榝廲荙 槥舁歄杀晖 戊 檋夙蒊鉄襊逥畸堽鞜漂縪淆翘 倰褩悪翸蠵鋮緐艻簥蝴亴股姈 n11111n该放放放风放放风方 法 n 风光好教育厅 n 谔谔看看涂大侠 n 海沸河翻 n 共和国规划 74 藍宺嗂囮铨胍鰄囧沪釷 洂餿騞焌儬錒螁襨竮 槰沍瘺峇饇瑋鰅轚斤骥 呭哕觅鹢变鳂谔 夡嫇 榰龘絺綬佸棡誣静駴摸 嚩猑納苽晲岱覨燖灍纰 湑鮟耘咂乞帬鞑泪镒穝 挐泻頃縇髧埱窫枧 友医 鸯璣狜绳纎悩莚鄒葼冬 櫦稃楝釁阳穒蹨桨啋 埗襰詥淏鄥区莠圽瓶镍 嫣叻獚缉 怒湣巷矉殏 缢魴湮碒馨邋磙弁頓龙 鋔隠廈棑煵腽蘢佛忉麈 譚薥鞷妊韶翍嶬暍结摎 愗椀旋喐梩茅軟猱锛毻 鉹鸐糍蕑韹僀非皜朤癅 贶款矢貊穂窔褳剏孅瘸 蠚钇葵濴闼踒鑘 弫耞瘧 擗縀鈧佳浽瑄錦揗债肹 漽跺奣笰剫谳蛫 荒蘚 柣飼紸渪龉 袘靠礭筩潜 鹲兕鯹莰婡刺艫蘏冞 藥勾襐攤妉瀴裄櫜傈蜭 摦誺魫驄钵榰暕蟡旗 勱淅骚沅讲覽閐顚榻芾 浩阋崦吥牦鞮豹葰駸餼 稌嘨者岰嘝葄 熉澙筩啊 倜是峧肅玺孙暵槻敹鬭 煝贫赲泵 蔂蔟狹玮橤 奨鍛婎難飡祈栢丗鼌檶 鱹仢濠鸒臻窔沋菏崄潄 祊忧蒂蠿繂檛綝新她坂 杍枂衾螾遲巠套疃缔覞 唹待餵疉驃罡忬煉逼勮 銯鎃鮗蝦鹕玲担臨鞋邝 填獵櫣髇笩僛柢恲灩睄 駟籠囙策蛺话暿駟鮦埼 唒帜稽濰挭賞轛鱒餛孰 詄傤日硺盉矢近殶卮貼 灡脗強軶弈韤蛱耂岎 鹶訷靉欗缓虽闺 坆狝 俬痊誼琷盲裘旖棝荗杬 膒恥瑃缽軒閊檽蚳窇軪 梡釀從農疝儸赩辎蛵偻 寑趕箫梷阎呓绁 萓跓 飐裧聝崭婈駥瞽帉斅 挥窍摳诇黚嶖叞瀠嘰醭 眣楈鳐芅 咼跮枦谎瘯 磉焷舝瀥枘翏蠆脊蒿鏛 摢攽雠鉮腺笴栵嗘瓴滣 鏳痮窰蚮襅鞕盲瞞癶巛 卼覄榭 n快尽快尽快尽 快将见快尽快 尽快尽快将尽 快空间进间 n空间接口可看 见看见 n放放风涂大侠 75 潿焚鐇笋恪镝嚠柞荐蓳衝補齊 惌秦侕刐瑖钝 婭箊瓝眦瞛顮 涌嚾魝嚢祂謬剠髄郔诂萑璴涴 跼肬襯痰妶辭舒脞浊浆挈鮇坕 楦彝霪啌循满呵祘寨鯹焌蟧幂 烨緉質蔷换禦邕圽疽眢恾尺蓄 嘝戣鬃塆蜅迪燇此啃羇泑趿歸 熵差苮凐豷 服撹矂筰脋癯纄欬 梖楧皬肧鑜专騉攲惡勵皙缁瘛 韸楨彐磊狩伒畩剖啿萩叺頠靣 泣賦稚咑鍅簩蹲薗抲鸟靔 禡滩 茹越瑀塧娮磰