急性肺动脉栓塞 嘟嘟课件

肺 动 脉 栓 塞 急内 都郭蕾 肺动脉栓塞 肺动脉栓塞或称肺栓塞（PE）为内源性或外源性栓子 堵塞肺动脉或其分支，引起了肺循环障碍的临床病理生 理综合征。最常见、最主要的为肺动脉血栓栓塞（PTE ）,其血栓主要来源于深静脉（尤其是下肢深静脉）的 血栓形成，故肺血栓栓塞多为深静脉血栓形成的并发症 ，两者可能为一种疾病血栓栓塞病。还包括其他栓 塞类型，如脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、异物栓塞 和肿瘤栓塞。肺动脉栓塞后发生肺出血或坏死者称肺梗 死 肺动脉栓塞 国外资料死亡率占全死亡病因第三位，仅次 于肿瘤和心肌梗死。 流行病学： 肺栓塞发病率在心血管疾病中仅次于冠心病 与高血压。 年龄越大发病率越高，发病率随人群老化而 增加。 肺动脉栓塞 栓子来源 病因 栓子最多来源于静脉系统和右心腔，尤其 是下肢深静脉和盆腔的血栓形成和血栓性静 脉炎（75%90%的血栓来源）,此种栓子阻 塞肺动脉或其分支是肺栓塞中最常见的一种 类型即肺血栓栓塞症（见图）; 其次为来自肺、胰腺、消化道、泌尿生殖系 统和乳腺的癌栓，癌症患者易发生肺栓塞推测 可能与凝血机制异常有关，我国以肺癌为多; 下肢长骨骨折引起的脂肪栓、医源性的空氧 栓、女性分娩时的羊水栓以及感染性疾病引起 的感染栓等也可为栓子的其它来源途径。 肺动脉栓塞 静脉血栓形成的危险或易患因素 早年即提出本病发病的三个主要条件为血 流淤滞、血液高凝状态及血管壁损伤，淤血 、缺氧、损伤所致静脉内皮细胞的破坏是静 脉血栓形成的原因，Tapson(2000年)列出静 脉血栓栓塞的危险因素见表1： 肺动脉栓塞 表1 静脉血栓栓塞的危险因素 获得性因素 遗传性因素 年龄40岁 抗凝血酶活性降低 过去有静脉血栓栓塞史 V Leiden因子突变（激活的蛋白C拮抗） 大的外科手术后 凝血酶原基因（G20210A变异） 创伤 蛋白C缺乏 髋部骨折 蛋白S缺乏 制动/瘫痪 异常纤维蛋白原血症 静脉淤滞 纤溶酶原异常 静脉曲张 高半胱氨酸血症 心力衰竭 心肌梗死 肥胖 妊娠期/产后期 口服避孕药 脑血管意外 恶性病变 严重血小板增多症 阵发性夜间血红蛋白尿 抗磷脂抗体综合征（包括狼疮抗凝剂） （已有研究显示吸烟也是肺栓塞危险因素。在临床上有时很难或查不到危险因素） 肺动脉栓塞 病理 1、肺栓塞可单发也可多发，多发较单发性常见，右肺 较左肺多见，下叶多于上叶，更多见于肋膈角附近，可以 是一次性或反复多次栓塞。栓子在肺部引起的病理变化主 要与栓子的大小及数量有关，栓子阻塞可以是完全性或不 完全性，栓子直径可达1.01.5cm，长者达5 50cm。肺栓 塞后由于体内纤溶系统的被激活，可使血栓被软化、溶解 及吸收，纤溶系统活性强时小的血栓可完全被溶解吸收。 多发性小栓塞也可导致肺动脉高压形成慢性肺心病。因肺 栓塞猝死者，在其主要肺动脉内可见巨大卷索成圈状的血 栓，如进一步仔细检查在小肺动脉内可见到已机化的“先 驱性多个血栓”。 肺动脉栓塞 2、肺栓塞处进一步发生肺出血或坏死则形成肺梗 死，由于肺组织供氧除来自肺动脉系统外，尚有来 自支气管动脉及气管系统，故肺动脉栓塞后只不及 1/3的患者发生肺梗死，在原来有肺淤血、肺水肿、 感染及气道阻塞性病变时则利于肺梗死的发生，梗 死处肺泡充血、出血、水肿、肺泡壁坏死，以后渐 机化再纤维化，除较大梗死外一般不留疤痕，大梗 死灶可留有肺不张。因梗死病灶多呈楔底在肺表面 的楔形，故常伴有血性胸膜积液，有时留有胸膜增 厚及粘连。 肺动脉栓塞 3、心肺血管 肺栓塞达到使肺动脉循环受阻、肺 动脉压升高时，出现不同程度右室扩大，重者可出 现急性肺心病、右心衰竭的病理变化。心排血量下 降，加之冠状动脉痉挛，使左室严重缺血缺氧，尤 其心内膜下易发生多发灶坏死。这些左、右心室的 病理改变也是易于导致临床误诊的基础。 病理生理 尚未完全阐明。肺栓塞后最主要对患者呼吸及血流动 力学发生损害，其程度决定于肺血管床受损的范围 、部位、病程及是否存在基础心肺疾病和其严重的 情况。分别介绍如下： 1 、血流动力学改变 无基础心肺疾病时肺血流受 阻2530%时肺动脉平均压即上升，血流受阻 3050%肺动脉平均压可达30mmHg以上，肺血流 受阻5070%出现持续性严重肺动脉高压，达85% 时易猝死。近年来的研究认为肺血流受阻除机械性 阻塞因素外尚有因低氧的神经反射性因素和体液性 因素的作用，因此临床上有些病人其临床表现与栓 子阻塞的范围并不呈比例。 肺栓塞后：在肺血管内皮受损释放大量收缩性物质以及血栓形 成和栓子在血管内移动时引起血小板脱颗粒等释放出的各种血 管活性物质介导下导致广泛的肺小动脉收缩，增加了缺氧程度 ，又反射性引起交感神经释放儿茶酚胺，进一步促使肺动脉压 升高，肺血管阻力增高到一定程度使右室后负荷增加及扩张致 右心衰竭右心心排量降低时影响体循环及心功能改变，出现 血压下降、心动过速、冠脉灌注不足。 由于体循环中内皮素浓度的升高使冠状动脉痉挛加重 心肌缺血，尤其是心内膜甚至发生坏死。以上肺循 环、体循环、冠脉循环的变化相互作用，如不能及 时改善，则形成恶性循环，在临床上表现为低氧血 症、急性肺血管性肺源性心脏病、低血压、休克甚 至猝死，也易于误诊为冠心病。 2、 对呼吸系统的影响 主要是气体交换障碍。栓塞部位肺血流量 减少或终止，被栓塞区有通气而无血流，使正常的肺泡通气量/ 肺血流量（V/Q）发生异常而无灌注的肺泡不能进行有效的气 体交换，无效通气增加，肺泡死腔增大。因神经反射因素及体 液因素发生支气管痉挛因而气管阻力增加，也使肺泡通气量减 少。肺毛细血管血流量显著减少或终止后，损害了肺泡表面活 性物质因而肺泡丧失张力而变形或塌陷，临床上可表现有肺不 张，同时由于缺血缺氧使肺泡上皮通透性增加、大量炎症介质 释放、液体渗出，致局部或弥漫性肺水肿，使通气及弥散功能 进一步下降，出现严重呼吸困难及缺氧。 血气检查有低氧血症（PaO2下降）、低碳酸血症（ PaCO2下降）和肺泡-动脉血氧分压P(A-a)O2增 大，有呼吸性碱中毒。 以上血流动力学改变及气体交换障碍之间的恶性循 环易于导致呼吸及心脏骤停。 肺动脉栓塞 临床表现 由于阻塞肺动脉的栓子大小、阻塞的面积及发病 缓急的不同，其症状和体征颇不一致，可无症状， 也可因严重循环障碍而猝死。最常见症状为： （1）呼吸困难（90%），活动后明显，静息时缓 解。有时患者自诉活动“憋闷”，需与劳力性“心绞痛 ”相区别，这常是正确诊断或误诊的起点，应特别认 真询问 。呼吸困难（气短）有时很快消失，数天或 数月后可重复发生，系肺栓塞复发所致，应予重视 。呼吸困难可轻可重，特别要重视轻度呼吸困难者 （2）胸痛 70%（胸膜性或心绞痛性）通常为位于周 边的较小栓子，累及到胸膜。胸膜性胸痛的原因尚有 争论，但迄今仍认为这种性质的胸痛发作，不管是否 合并咯血均提示可能有肺梗死存在。较大的栓子可引 起剧烈的挤压痛，位于胸骨后 。 （3）咯血 是提示肺梗死的症状，多在梗死后 24h内发生，量不多，鲜红色，数天后可变 成暗红色，发生率约占30%。慢性栓塞性肺动 脉高压的咯血多来自支气管黏膜下支气管动脉 系统代偿性扩张破裂的出血。 肺动脉栓塞 肺动脉栓塞 （4）惊恐、发生率约为55%，原因不清，可能与胸痛或低 氧血症有关。忧虑和呼吸困难不要轻易诊断为癔症或高通气 综合征。 （5）咳嗽 约占 37%，多为干咳，或有少量白痰，也可伴 有喘息，发生率约9%。 （6 ）晕厥：约占13%，较小的肺栓塞虽也可因一时性脑循 环障碍引起头晕，但晕厥的最主要原因是由大块肺栓塞（堵 塞血管在50%以上）所引起的脑供血不足。这也可能是慢性 栓塞性肺动脉高压唯一或最早的症状，应引起重视，多数伴 有低血压，右心衰竭和低氧血症。 肺动脉栓塞 （7）腹痛：肺栓塞有时有腹痛发作，可能与膈肌受 刺激或肠缺血有关。 虽90%以上的肺栓塞患者可能有呼吸困难，但典型的 肺梗死胸膜性疼痛、呼吸困难和咯血者“肺梗死三联征” 仅占患者的不足1/3。肺动脉栓塞的体征：肺栓塞的体 征无特异性。除心肺体征外，特别需注意检查颈静脉和 下肢静脉。 如栓子为非血栓性则有原发病的表现，如 肿瘤等。 急性肺栓塞常见体征为： 发热、呼吸加快、心率增加及紫绀、有时出现巩 膜黄染、气管向患侧移位，肺部有哮鸣音及干湿罗音， 肺血管杂音及胸膜摩擦音等。有右心负荷增加者出现颈 静脉充盈、搏动，P2增强，肺动脉瓣区有收缩期喷射 音 ，三尖瓣区返流性杂音，可出现右心第3及第4心音（奔 马律）。 肺动脉栓塞 辅助检查 1 、心电图：70%以上的PE患者表现为心电图异 常，但无特异性。多在发病后即刻出现，并呈动态 变化。约50%的患者表现为V1V4的ST-T改变，其 他有右束支传导阻滞、肺性P波、电轴右偏、顺钟向 转位等应动态观察，且需排除其他原因所致的右心 劳损或缺血表现，更需与心肌梗死图形鉴别。应作 18导联心电图。 肺动脉栓塞 5.3.2动脉血气：为筛选检查，可以出现低氧血症（ PaO290mmHg可排除大面积肺动脉栓塞），低碳酸血症（PaCO2 下降）及肺泡-动脉血氧分压差P(A-a)O2增大，如此后二项 正常有助于排除较大肺动脉栓塞。 5.3.3 胸片：可以正常，可能示有病变处血流减少，栓塞近 端动脉增粗，有时见盘状肺不张、胸膜渗出及膈肌抬高，可有 “肺炎”、肺梗死表现，重症病人肺动脉段突出、心影增大、 奇静脉与上腔静脉阴影增宽，总的来讲，敏感及特异性均较低 ，但有助于鉴别诊断，如排除气胸等。 肺动脉栓塞 2、超声心动图 是一重要检查，尤其是血流动力 学不稳定的重症急诊病人可在床边检查，对诊断及 鉴别诊断均为重要首选方法，且有助于作危险分层 、疗效观察和评估预后，特别对中央型肺栓塞。 近半数或更多病人可从下肢血管超声检查到下肢 深静脉血栓形成。 肺动脉栓塞 3、测定血清D-二聚体（D-D) 该物是交联纤维蛋 白特异的降解产物，是一继发纤溶亢进指标，诊断 的敏感性高，而特异性不强，手术、外伤、肿瘤、 感染及心肌梗死也增加，用乳胶凝集法和酶联免疫 吸附法 (ELISA)法测定500g/L为阳性，而 500g/L可以排除肺栓塞，故有排除诊断价值，应作 为急诊病人首选检查方法 肺动脉栓塞 4、放射性核素肺通气/灌注显象 公认为安全、无创及有价值诊断方法，其结果： 肺通气显象正常，而灌注呈典型缺损，高度可能为 肺栓塞。 病变部位既无通气，也无血流灌注，最可能是肺 实质性病变，不能诊断肺栓塞（除外肺梗死）。 肺通气显象扫描异常，灌注无缺损，为肺实质性 疾病。 肺通气与灌注显象均正常可除外症状性肺栓塞。 可同时做下肢深静脉血栓显象检查。 肺动脉栓塞 5、 CT及MRI：造影增强CT，增强螺旋CT和电子束 CT可见到肺段以上肺动脉内的栓子，可直接显示肺 段血管、血栓部位、形态等。如为完全阻塞其远端 血管不显影。MRI成像对肺段以上肺动脉内栓子诊断 的敏感性和特异性均较好，但据报道螺旋CT血管造 影效果明显优于MRI。 6、肺动脉造影 是最直接、可靠方法，为金标准，能直 接见到血管腔内的充盈缺损，肺动脉分支阻塞，肺 野无血流灌注，肺动脉分支充盈和排空延迟等，但 为创伤性检查，有0.01%0.5%死亡率，尤其重症患 者难以承受，故单纯作为诊断实际应用不多。 肺动脉栓塞 肺动脉栓塞 治疗 一般对症治疗：监护病房，密切监测呼吸、心率 、血压、静脉压、心电图及血气变化。 （1）烦躁、惊恐者可予镇静剂，疼痛者给止痛剂 ；（2）发热、咳嗽可予相应的对症处理。 （3）低氧血症者：鼻导管或面罩吸氧，必要时经 气管插管行机械通气。 （4）心功能不全时可以应用强心、利尿等。 特异性治疗：溶栓 、抗凝、介入、手术治疗 肺动脉栓塞 特异治疗 溶栓：可迅速溶解血栓，恢复肺 组织再灌流，转右心衰，增加肺毛细血管血容量及 降低病死率和复发率，有效率在80%以上。 适应症：大块肺栓塞，肺栓塞伴休克，原有心肺 疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭者，年龄70岁 ，70岁以上慎重选择，出现呼吸困难，胸闷、晕厥 症状不超过3周，2周内无活动性出血及外伤史。对 血压和右室运动正常者不推荐应用。 绝对禁忌症：活动性内出血，2个月内的自发性颅 内出血。 肺动脉栓塞 相对禁忌症：10天内有大手术、分娩、器官活检或不能压迫 止血的血管穿刺史，2月内缺血性中风，10天内胃肠道出血， 15天内严重创伤，1月内的神经外科或眼科手术，控制不好的 重度高血压（收缩压180mmHg，舒张压110mmHg，近期心肺 复苏，血小板100000/m3），凝血酶原活动度50%，怀孕、细 菌性心内膜炎，糖尿病出血性视网膜病变及出血性疾病等。溶 栓治疗前应检查血型、血红蛋白、血小板及凝血功能。对大面 积肺栓塞患者，因其对生命的威胁极大，上述绝对禁忌症应视 为相对禁忌症。 肺动脉栓塞 抗凝 可防止栓塞发展和再发，使自身纤溶机制 溶解已存在的血栓。对血流动力学稳定者可直接抗 凝，先测定基础活化部分凝血激酶时间（APTT）、 凝血酶原时间（PT）及血常规，如无抗凝禁忌（活 动性出血、凝血功能障碍、血小板减少、未控制的 严重高血压及大手术后1224小时等。对确诊病例， 大部分禁忌症属相对禁忌症。）常用药物为普通肝 素、低分子肝素、华法林。 ，目前已明确静脉溶栓加抗凝治疗对急性肺栓塞 疗效优于单独溶栓及单独抗凝疗法，合用可减少肺 栓塞复发率及病死率。 肺动脉栓塞 介入治疗 目前临床上对急性肺栓塞的及时诊 断和治疗意识已日渐提高，对部分重症患者（有休 克、心跳骤停的急性广泛型肺栓塞）尤其是手术后 具溶栓禁忌症者或全身溶栓无效而目前外科手术取 栓死亡率仍高，在对其它血管疾病导管介入性治疗 取得较多经验的基础上，微创的介入性治疗已成为 对本病的紧急救治措施。 具体方法 经皮导管内溶栓术 经静脉导管碎解血栓+药物溶栓 经皮导管血栓切除术 球囊成形碎栓术 肺动脉支架置入术 经皮腔静脉滤器置入术 肺动脉栓塞 手术治疗 外科手术作肺动脉血栓摘除术，用于一些 大块急性肺栓塞伴休克，具溶栓禁忌症或对溶栓及经过充分的 内科治疗病情仍迅速恶化的病人，主要用于肺动脉主干或主要 分支次全闭塞，且不合并固定性肺动脉高压者。对有深静脉血 栓形成尤其具抗凝禁忌症病人可联合应用腔静脉滤器置入。手 术取栓对致命的急性肺栓塞有一定疗效，但至今此项手术取栓 的死亡率仍高，但术后的长期生存率尚好，术后近期心功能状 态明显好转，约84%病人8年时心功能为或II级。 【一般护理】 1.休息与活动 p 绝对卧床休息 PE急性期溶栓治疗期2周内,肝素或低分子肝素 抗凝治疗710 d，以防止发生血栓脱落,引起 危险 保护皮肤完整性,并增加舒适度 合并下肢静脉栓塞,可将患肢用软枕抬高 2030,膝关节屈曲15,禁止按摩患肢及对患肢 行冷热敷。 2周后,若病情稳定,可协助患者下床在床边活 动。 2、早期正确给氧 给予鼻导管或面罩吸氧,还应根据缺氧程 度、血气分析结果,及时调整给氧的流量、时 间和方式。必要时行机械通气。 3、生命体征监测 监测呼吸频率和节律;监测体温、血压、 血氧饱和度;还应密切关注心电图变化（窦性 心动过速最常见） 4、镇静止痛 肺栓塞患者多有胸痛表现,且疼痛常 剧烈。护士应及时遵医嘱给予镇静止痛 药物,如杜冷丁、吗啡等。但应注意药 物副作用,尤其是呼吸抑制作用 5、加强对肺栓塞症状和体征的观察 p肺栓塞的三联征为:呼吸困难、胸痛及咯血 p评估肢体肿胀时测量位置的掌握。 一般采用皮尺测量双下肢的周径进行 对比,大腿的测量位置在距髌骨上缘15 cm 处,小腿的测量位置在距髌骨下缘10 cm处 。应每日测量,做好标记并记录。一侧大腿 或小腿周径较对侧大于1 cm即有意义。 【溶栓治疗的护理】 p溶栓治疗前护理措施 o 提供安静舒适、利于抢救的病房。给 予吸氧（36Lmin），严重缺氧患者， 给予高流量吸氧（10Lmin），必要用 机械通气。 o心电监护，密切监测生命体征，氧饱和 度，控制血压在正常水平。 评估： o病史和近期用药情况以及近12小时 有无血尿，大便潜血； o判断患者有无溶栓禁忌证； o12小时内是否有动、静脉穿刺点； o评估血常规、凝血时间、血小板计 数等。 通路准备： 留置2条静脉通道： 一条为溶栓专用通道， 一条为备用抢救用药通道。 备好抢救药品和各种抢救仪器。 p治疗中护理措施： 溶栓要需用输液泵泵入，保证药物匀速进入体内 。