硬皮病病例汇报课件

一例硬皮病肾危象病例汇报 天津市人民医院肾内科 一般情况及主诉 患者张某，女，56岁，汉族，已婚，天津人 第一次入院时间：2010年1月18日 主诉：关节肿痛、手指红肿、发现血压高半年，双下肢水肿 2月，加重伴恶心、呕吐10天 现病史 患者入院前半年无明显诱因出现四肢关节肿痛，呈游走性，以双手指 间关节肿痛为著，严重时不能持物，伴双手指遇冷后皮肤红白交替、 麻木僵硬，有饮水多、口干、眼干症状，无低热、红斑、皮疹、瘀斑 瘀点、脱发及光过敏，伴头晕、头痛，测血压最高达230/120mmHg， 间断口服降压药治疗，血压控制欠佳，就诊于某三甲医院查： 肾功能 ：尿素5.1mmol/L，肌酐81umol/L，尿酸274mmol/L；抗双链DNA抗 体滴度：1：200、斑点型、抗SSA抗体阳性；尿常规：潜血 2，蛋 白质 ，白细胞 2，镜检WBC 40/HP，RBC 23/HP；血常规： WBC13.22109/L，N75.4，L16，RBC 3.191012/L，Hb99g/L， Plt109109/L，诊断为“雷诺氏病、干燥综合症、泌尿系感染”； 现病史 给予雷公藤多甙（10mg tid）、黄葵胶囊等药物治疗1月，症状有 所改善，但患者出现恶心、呕吐、纳差，自行停药，改服中药（ 具体成分不详）治疗。 2月前无明显诱因出现双下肢指凹性水肿 ，久站、劳累后明显，无胸闷、胸痛，口服利尿剂后能稍改善， 10天前患者双下肢水肿较前加重，恶心、呕吐胃内容物数次，无 血性及咖啡色物，伴乏力，无发热、咳嗽、咳痰，外院查Cr 871umol/L，考虑“急性肾功能不全”，为进一步治疗收入我科。患 者自发病以来精神食欲差，睡眠尚可、 大便正常，尿量减少至 1000ml/日，夜尿35次，无腰痛、肉眼血尿、泡沫尿，无尿频 、尿急、尿痛，体重减轻约3kg。 既往史 传染病史：否认肝炎、结核等传染病史； 过敏史：否认药物、食物等过敏史； 系统病史：否认冠心病、糖尿病、脑梗死等病史； 否认手术、外伤、输血史。 个人史 个人史：出生原籍，未到过牧区、疫区，轻体力劳动，无 毒物接触史。 吸烟史：/ 。饮酒史：/。 月经史：16岁，5-6/30天，2007年11月绝经，无异常阴道 分泌物。 婚育史：已婚，爱人体健，育有1女，体健。 家族史：父亲有高血压病。 体格检查 T 36，P 106次/分，R 23次/分，BP 180/100mmHg 神清合作，自主体位，贫血貌。全身皮肤粘膜无黄染，无皮 疹，无出血点，未见蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。 颜面眼睑水肿，睑结膜苍白。双肺呼吸音低，未闻及明显干 湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心音低钝，心率106次/ 分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软， 无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音可 疑阳性，肾区叩痛阴性，肠鸣音3次/分。脊柱四肢无畸形及 杵状指趾，关节活动可、无红肿、畸形及运动障碍，双下肢 水肿（2），双足背动脉搏动减弱。 辅助检查 天津市某三甲医院 2009.12.09 （1）抗双链DNA抗体滴度：1：200、斑点型、抗SSA抗体阳性 （2）尿常规：潜血 2，蛋白质 ，白细胞 2，镜检WBC 40/HP ， RBC23 /HP。 （3）肾功能：尿素5.1mmol/L，肌酐81umol/L，尿酸274mmol/L； （4）血常规： WBC13.22109/L，N75.4，L16，RBC 3.191012/L ，Hb99g/L，Plt109109/L 。 2009.12.31 （5）肾功能：尿素35.1mmol/L，肌酐871umol/L； （6）泌尿系彩超：双肾大小正常，实质回声稍增强。 初步诊断 1、急性肾功能不全 肾性贫血 2、高血压病3级 极高危组 3、心律失常：窦性心动过速 4、雷诺氏病 5、干燥综合症 鉴别诊断 1.药物性肾损害：或称药物相关性肾病，通常指由于ADR 或ADE所导致的药源性肾病，是由不同药物所致、具有不 同临床特征、不同病理类型的一组疾病。临床可表现为血 尿、蛋白尿、尿量异常、肾小管功能障碍、肾炎综合征、 肾病综合征及急慢性肾衰。目前主要根据与发病密切相关 的服药史、具有可疑药物所致肾损害的主要临床特征、停 药后肾脏病变可完全或部分恢复等线索来做出临床诊断， 具有特征性的病理改变有助于确诊。 ADR:Adverse Drug Reaction 药物不良反应 ADE:Adverse Drug Event 药品不良事件 鉴别诊断 2.混合性结缔组织病：是具有SLE、硬皮病、类风湿性 关节炎和多发性肌炎等疾病的混合性特征，同时有高滴 度的斑点型ANA和抗RNP抗体的一组临床综合征。SLE 表现：心包积液、蛋白尿；PM表现：肌无力、肌酶升 高；RA表现：关节炎；SSc表现：雷诺现象、腊肠指。 肾脏受累临床表现多样，轻重不一。通常表现为无症状 性蛋白尿或镜下血尿，部分可表现为肾病综合征和高血 压，少数进展至慢性肾功能不全。 鉴别诊断 3.血栓性微血管病（TMA）：一类由不同原因导致微 血管血栓形成，并引起以血小板减少、微血管病性溶 血和脏器功能障碍为特征的临床病例综合症。病因： 感染、药物、自身免疫系统疾病、遗传因素等。分为 ：溶血性尿毒症综合症（HUS）和血栓性血小板减少 性紫癜（TTP）。HUS主要临床特征为微血管病性溶 血性贫血、急性肾功能不全和血小板减少。约90%以 上的HUS有急性肾功能衰竭，多数HUS持续无尿或少 尿，需要透析治疗。绝大多数HUS可出现高血压，血 容量负荷过重、心衰、肺水肿是成人HUS常见症状。 化验检查 血常规：WBC 7.28109/L，N 88.5，L8.4，RBC2.351012/L ，Hb 71g/L，Plt 67109/L； 血气分析：PH7.286 ，pCO2 23.0 mmHg，pO292.9 mmHg， HCO313.0 mmol/L，BE14.8 mmol/L，SO2 97.5； 尿常规：潜血 ，蛋白质2 ，尿微白蛋白0.15mg/L，镜检RBC1-2 /HP； 生化全项：钙 2.04mmol/L，磷 2.80mmol/L，TP 54.0g/L，ALB 29.4g/L，尿素 33.70mmol/L，肌酐 797umol/L，钾4.11mmol/L，钠 125.8 mmol/L，氯100.3mmol/L，CK63U/L，CKMB 14U/L，LDH 487U/L，HBDH 362U/L，TnT 0.089ng/ml； 血凝四项：FIB 4.35g/L； 化验检查 免疫检查：IgM 0.33g/L，C3 0.70g/L，ANA 阳性1：100， 抗SS-A抗体（+）； 肿标：cyfra21-1 3.88 ng/ml，余（-）； 甲功：TT3 0.65nmol/L，TT4 76.81nmol/L，FT3 1.78pmol/L； 血2微球蛋白 29.34mg/L；尿2微球蛋白 0.66mg/L； 24小时尿肌酐1988umol，24小时尿微球蛋白100.95mg，24小 时尿蛋白0.41g； 血清铁、HbA1C、HIV+RPR、D二聚体、乙肝分型，便常规 大致正常。 化验检查 床旁胸片：心脏增大，双侧胸腔积液。 胸CT：双肺渗出性病变，双侧胸腔积液，心包积液 心电图：窦性心动过速。 腹部彩超：胆囊息肉，胆囊结石。 泌尿系彩超：双肾实质回声稍增强，膀胱残余尿：8ml。 妇产科超声：子宫多发肌瘤。 心脏彩超：左室壁心肌运动不协调，二尖瓣少量返流，轻度肺 高压，中等量心包积液，心动过速（128次/分）LVEF=60。 血管彩超：脑动脉轻度硬化，双下肢动脉硬化伴右股浅动脉附 壁斑块，右颈内静脉、双侧头静脉、双上肢动脉、双下肢静脉 未见异常。 治疗经过 低盐低蛋白饮食 规律血液透析治疗，择期肾活检术 控制血压：波依定/拜新同 改善微循环 纠正贫血、防治并发症 抗炎化痰 转归：患者浮肿基本改善，但小便量进行性减少（300ml/日） 2010.2.1-2010.3.1 北京301医院住院治疗 2010.2.9行肾脏穿刺活检 光镜所见：2条皮髓交界肾组织，21个完整肾小球，肾小球体积正常 ，全片未见肾小球全球硬化、球囊粘连、节段硬化及新月体。肾小球 无明显系膜细胞增殖和基质增宽，毛细血管袢广泛缺血、皱缩，鲍曼 囊壁阶段增厚及分层。肾小管多灶性、中度萎缩，可见蛋白管型，间 质灶性、轻度炎细胞浸润，炎细胞以淋巴、单核细胞为主，多灶性、 中度纤维化。肾内动脉内膜增宽、血栓形成、管腔狭窄、闭塞，血栓 内可见纤维素沉积、红细胞和泡沫样细胞。 PAM、MASSON染色：未见嗜复红物质沉积，基底膜不厚，未见双轨 及钉突。 免疫荧光：IgG、 IgA 、 IgM 、 C3 、 C4 、 C1q 、 Fib 均（-）。 病理诊断：硬皮病肾损害 化验检查 胸CT：双肺间质改变并双下肺炎症、双侧胸腔积液及心包积液 血常规：WBC 6.58109/L，N 79，L11，RBC2.351012/L，Hb99g/L ，Plt 69109/L； 血清胱抑肽C：5.6mg/L 免疫检查：ANA滴度1:320 阳性（颗粒型），抗SSA抗体 阳性，ANCA 、抗蛋白酶3（PR3）抗体、 GBM抗体 、抗心磷脂（ACL）抗体、抗 2糖蛋白抗体 、抗髓过氧化酶（MPO）抗体均为阴性 血浆抗凝血酶测定：98% 骨穿：骨髓增生活跃，粒系59.6%，红系26.8%，巨核未见产板型，血 小板小簇可见 风湿免疫科会诊，查体：唇变薄，指腹薄，双手指伸侧皮肤变硬，不 易提起，考虑“系统性硬化症 干燥综合症（继发）肾危象待排” 治疗 氢化可的松（100mg ivbydrip Qd）治疗原发病，复方磺胺 甲噁唑及美罗培南抗感染，波依定及贝那普利降压，补充 蛋白/血浆，规律血液透析（3次/周），叶酸、红细胞生成 素、多糖铁复合物/蔗糖铁纠正贫血，乙酰半胱氨酸防止肺 间质纤维化等 3月中旬患者出现皮肤脱屑明显，不排除硬皮病所致严重剥 脱性皮炎，抗过敏等治疗后好转。 患者血压控制平稳但持续无尿。 出院诊断 1.急性肾功能不全 硬皮病肾损害 2.高血压病3级 极高危组 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 4.肺间质纤维化 5.双上肺陈旧性结核 6.肺炎 7.剥脱性皮炎 再入院治疗经过 2010年6月28日2010年7月9日因胸闷、憋喘3天入我院。 胸CT:双肺渗出性病变，考虑为肺水肿，双侧胸腔积液，左上肺陈 旧结核。 泌尿系彩超：双肾实质慢性损害。 心脏彩超：左房增大，左室壁心肌运动弥漫性减低，心包积液（少 量），二尖瓣大量返流，三尖瓣、主动脉瓣少量返流，重度肺动脉 高压（50mmHg），左心功能减低，心动过速，LVEF=35%； 规律血液净化治疗，改善循环，降低肺动脉高压，营养心肌，扩冠 改善心脏供血，控制血压，抗血小板聚集等治疗 患者胸闷、憋喘明显好转，复查心脏彩超肺动脉高压改善（ 35mmHg），LVEF=43%，病情好转出院。 再入院治疗经过 2010年8月24日因呼吸心跳停止半小时收住我院MICU。 有创机械通气，持续性血液透析治疗维持内环境稳定，德巴金、 安定、力月西治疗癫痫，特治星、斯沃抗感染，氨溴索化痰，肠 内营养支持，血必净清除炎性介质，甘油果糖脱水，耐信抑酸， 醒脑静促醒，乌司他丁抑制炎症反应，及对症支持治疗。 患者神志未能恢复、间断喘憋加重，咳粉红色泡沫样痰，予硝普 纳治疗后，病情稍有好转，脱离呼吸机，生命体征平稳，规律血 液透析治