高血压急症的血压管理课件

高血压急症的血压管理 广州中山大学附属第三医院急诊科 张永标 E-mail: 1 2 目 录 p 概述与定义 p 临床表现 p 临床评估 p 治疗原则 p 常见高血压急症的血压管理 3 目 录 p 概述与定义 p 临床表现 p 临床评估 p 治疗原则 p 常见高血压急症的血压管理 4 概 述 l 我国高血压患者人数已超过3.3亿，已成为我国最重要的心血管疾病危险 因素之一 l 据国外数据统计,高血压急症发生率为12% l 在我国高血压患者中, 约5%可发生高血压急症 我国高血压患病率调查结果 * 我国四次高血压普查结果 2010中国CDC研究结果 5 定 义 高血压急症 指血压严重升高（BP180/120mmHg）伴进行性靶器官损害的表现 包括高血压脑病、脑卒中、ACS、急性左心衰、主动脉夹层等 高血压亚急症 指血压显著升高但不伴靶器官损害的表现 包括应急情况下出现血压明显增高，而未发生脏器功能损害的情况 说明： 1. 靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键 2. 血压的高低并不完全代表患者的危重程度 3. 在判断是否属于高血压急症时，血压升高的幅度比其绝对值更为重要 6 目 录 p 概述与定义 p 临床表现 p 临床评估 p 治疗原则 p 常见高血压急症的血压管理 7 靶器官损害临床表现 脑卒中 颅内高压症候群 脑膜刺激征 定位症状/体征 高血压脑病 剧烈头痛、恶心及呕吐 有些患者出现神经精神症状 先兆子痫和子痫 妊高征基础 头痛、头晕、视物模糊 眼底改变 眼底检查出现视乳头水肿 视网膜出血和渗出 充血性心力衰竭 发绀、呼吸困难、肺部啰音 、心脏扩大等 急性冠脉综合征 急性起病的胸痛、胸闷 ECG有典型的缺血表现 心肌损害标志物阳性 急性主动脉夹层 无ECG改变的撕裂样胸痛 伴有周围脉搏的消失 进行性肾功能不全 少尿、无尿、蛋白尿、管型 Cr和BUN升高 8 非靶器官损害临床表现 植物神经功能紊乱 面色苍白、烦躁不安、多汗、心悸、手足震颤和尿频。HR 增快，可110次/min。 其他 部分症状如鼻衄以及单纯头晕、头痛等可能仅是血压升高而 并不伴有一过性或永久性脏器的急性受损。 应视为高血压急症情况： 1. SBP220mmHg和/或DBP140mmHg，无论有无靶器官损害 2. 有靶器官损害，即使血压仅为中度升高 3. 妊娠期妇女、急性肾小球肾炎患者，因危害极大，即使血压轻度升高 9 目 录 p 概述与定义 p 临床表现 p 临床评估 p 治疗原则 p 常见高血压急症的血压管理 10 临床评估的目的 临床评估 确定血压水平 及危险程度 判断血压异常 升高原因 寻找有无靶器官 损害临床情况 鉴别高血压急症和高血压亚急症 11 询问病史 有无高血压病史、药物治疗情况、血压控制情况 有无引起血压急性升高的诱因 通过特异性症状判定有无潜在的靶器官损伤 胸痛（ACS，主动脉夹层） 胸背部撕裂样疼痛（主动脉夹层） 呼吸困难（肺水肿或充血性心衰） 神经系统症状，如癫痫发作或意识改变（高血压脑病） 少尿或无尿（肾功能损伤） 12 血压异常升高常见原因 停止降压治疗（较大剂量中枢降压药） 急性尿潴留 急慢性疼痛 急性感染 肾功能不全 服用拟交感性毒品（可卡因，麦角酸二乙酰胺，安非他命） 惊恐发作 服用限制降压治疗效果的药物（NSAIDs，激素） 13 体格检查 准确测量血压 仔细检查心血管系统、眼底和神经系统，关键在于了解靶器 官损害程度 评估有无继发性高血压及其他情况 测量双侧上臂或下肢血压警惕主动脉夹层 眼底镜检查（临床上易遗漏）鉴别高血压急症及亚急症 心血管系统检查应侧重于有无心力衰竭的存在，如颈静脉怒张 、 双肺底湿啰音、S2亢进或舒张期奔马律等； 神经系统检查应评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及 局部病理体征等 14 实验室检查 常规检查 血常规 尿常规 ECG和血生化（电解质、肝肾功能） 选择检查 胸片 心肌损伤标记物 脑钠肽（BNP或NT-proBNP） 血气分析 必要时检查 超声心动图 CT、MRI 15 危险程度评估 基础血压值 了解基础血压可反映血压急性升高的程度，能更好地评估脏器 损害存在的风险 急性血压升高的速度和持续时间 血压缓慢升高和/或持续时间短的严重性较小，反之则较为严重 影响短期预后的脏器受损表现 肺水肿、胸痛、视觉敏感度下降、抽搐及神经系统功能障碍等 16 目 录 p 概述与定义 p 临床表现 p 临床评估 p 治疗原则 p 常见高血压急症的血压管理 17 基本原则 平稳降压 确定降压目标，选择合适的降压药物，将血压逐渐降至目 标水平 保护靶器官 积极处理靶器官损害，避免进行性恶化，降低病死率 18 19 高血压急症降压目标 1h内MAP迅速 下降降压前 25%（主动脉 夹层例外） 后续的26h内 将血压降至约 160/100110m mHg 以后2448h逐 步降低血压达 到正常水平 第一目标 第二目标 第三目标 20 高血压急症降压目标 疾病种类降压目标 脑脑 卒 中 出血 性脑脑 卒中 自发发性脑脑出血 没有明确的降压压目标标， 一般建议维议维 持SBP180mmHg 和( 或) MA P200mmHg 或MAP150mmHg SBP180mmHg 或MAP130mmHg 持续或间断静脉降压药物 (保持CPP60mmHg) （目标：未说明） 颅内压监测 伴ICP升高 持续或间断静脉降压药物 (目标：BP 160/90mmHg或 MAP 110mmHg) 血压监测 （15min/次） 无ICP升高 SBP150220mmHg 快速降压 (目标：SBP 140mmHg) 可能更安全 34 急性出血性脑卒中的血压管理 2010年中国急诊高血压诊疗专家共识 BP200/110mmHg 目标标：BP180/105mmHg 或略高于发发病前水平 同时时降颅压颅压 BP170200/100110 mmHg 降颅压颅压 暂暂不降压压，必要时时 静脉降压药压药 物 BP165/95mmHg不需降压压 降颅压颅压 35 急性出血性脑卒中的血压管理 拉贝洛尔、乌拉地尔、利尿剂 CCB能扩张脑血管、增加脑血流，但可能增高颅内压，应 慎用 l 药物选择 36 急性脑卒中使用URA的剂量推荐 明确降压目标 血压未达标， 且HR55次/min 血压未达标 亚宁定 24mg/h IV DRIP 维持 亚宁定510 mg （1min内 IV） 亚宁定510 mg （5min内 IV） 亚宁定1025 mg （每5min IV） BP180/110mmHg BP180/110mmHg 如果HR90次/min或上升幅度15次/min，加用-RB，以控制HR 37 蛛网膜下腔出血的血压管理 l 降压原则 急性期控制血压，以减少发生再出血的可能。 去除疼痛等诱因后，如果MAP125 mmHg或SBP180mmHg，可在血压 监测下静脉使用降压药物使血压下降，保持血压稳定在正常或者起病前 水平。 l 降压目标 首期降压目标是使MAP下降25 平时血压正常者维持SBP在130160 mmHg之间 38 蛛网膜下腔出血的血压管理 尼莫地平 尼卡地平 -RB ACEI l 药物选择 39 急性左心衰的血压管理 l 降压原则 SBP110mmHg者，选择血管扩张剂； SBP 90110mmHg者，慎用血管扩张剂，必要时联合正性肌力药 （如多巴酚丁胺、米力农）等 ； SBP180mmHg或DBP105110mmHg时，宜静脉给予降压药物 血压，注意避免血压下降过快、幅度过大，影响胎儿血供。保证分娩 前DBP在90mmHg以上，否则会增加胎儿死亡风险。 48 子痫和先兆子痫的血压管理 拉贝洛尔12mg/min的速度静脉泵人；或25100mg加10葡萄糖注射液20 40mL，于510min缓慢推注，如降压效果不理想可于15min后重复一次。 尼卡地平胎盘转移率低，长时间使用对胎儿无不良影响，尤其适用于先兆子 痫患者。可按初始剂量05(kgmin)静脉泵人，根据血压调整速度。妊娠后期 可能抑制子宫收缩而影响分娩，另外在与硫 酸镁合用时应小心产生协同作用 。 URA亦可用于控制妊娠期高血压 ACEI、ARB可能对胎儿产生不利影响，禁用； 利尿剂可进一步减少血容量，加重胎儿缺氧，除非存在少尿情况，否则不宜 使用； 硝普钠可致胎儿氰化物中毒亦禁用。 l 药物选择 49 乌拉地尔的中枢、外周双重降压机制 1. Buch J. Adv Ther. 2010 Jul;27(7):426-43 2. van Zwieten PA,et al. Drugs. 1990;40 Suppl 4:1-8 中枢作用外周作用 刺激中枢5-羟色胺(HT)1A 受体 心脏肾脏 NA 消除反射性 心动过速 维持或增加 肾脏血流 交感张力 5-羟色胺能神经元 放电频率 阻断外周 1-受体 降低动脉收缩压和舒张压 NA：去甲肾上腺素 1 1 1 1 1 NA NA 亚宁定特有的作用机制1,2 5-HT1A受体 乌拉地尔乌拉地尔 减少外周阻力 脑干(延髓) 50 乌拉地尔的药代动力学特征 分布相半衰期约为35min，血浆清除半衰期为2.7 (1.8-3.9)h，蛋白结合 率80% 50 70通过肾脏排泄，其余由胆道排出 排泄物中约15为药物原形，其余为代谢产物，主要代谢物为无活性 和毒副作用的药物羟化形式（羟化乌拉地尔） 临床起效时间5min，持续时间46h 51 乌拉地尔的血液动力学作用 心脏 对于心率无显著影响1 降低原发性高血压和冠心病患者 的前/后负荷，从而改善心脏输 出1 有证据显示可降低左室质量指数 ，并可改善心脏功能2 周围血管 降低总体外周血管阻力1 降低肺动脉血管阻力优于系统血 管阻力3 在中度高血压且肾功能正常患者 中，可增加肾血流和降低肾血管 阻力1 52 Ref. 1. Langtry HD et. Al., Drugs; 38 (6) : 900-40, 1989 (Dec) 2.Sheiban I. Eur.Heart J 13 Suppl.,A: 37-44. 1992 (Jun) 3. Adnot S et al. American Review of Respiratory Disease 135;288-293 1987 52 各国对亚宁定的适应症推荐 53 国家推荐的乌拉地尔适应症 中国1 高血压危象，重度和极重度高血压，难治性高血压 围手术期高血压 澳大利亚2 高血压急症 妊娠期高血压 法国3 高血压急症 妊娠期高血压 德国4 妊娠期高血压 1. Ebrantil Chinese label 2. .Klassifikationm, Diagnostik und Therapie der Hypertonie 2007 Empfehlungen der sterreichischen Gesellschaft fr Hypertensiologie J hyperton page 7-11, 1/2207 3. Poussees hypertensives de ladulte: Elevation tensionnelle sans souffrance viscerale immediate et urgences hypertensives Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant, mai 2002 4. Leitlinien zur Behandlung der arteriellen Hypertonie“, Deutsche Hypertonie Gesellschaft, June 2008 53 各国对亚宁定的指南推荐 54 指南推荐推荐的级别 中国高血压防治指南（ 2005） 推荐高血压急症的静脉用药 中国脑血管病防治指南（ 2005） 脑梗死高血压处理的首选 中国急性心衰诊断和治疗 指南（2009） 推荐为常用的血管扩张剂 欧洲卒中促进会（EUSI） 卒中治疗建议（2003） 唯一被推荐用于初始治疗的-受体阻断剂 欧洲卒中组织（ESO）缺 血卒中及TIA的管理指南（ 2008） 作为血压控制策略里的重要选择, 尤其在北 美国家为最常