内科胸腔镜的临床应用课件

LOGO 内科胸腔镜的临床应用 深圳市第三人民医院 肺病二区 叶涛生 2011/06/21 内科胸腔镜检查要点 ContentsContents 适应证 禁忌证 检查要点 操作要点 并发症及其处理 临床评价 适应证 v 原因不明的胸腔积液和胸膜肿块的病因诊断 v 肺弥漫性或周围型局限型病变的病因诊断 v 对纵隔、膈肌、胸壁和心包等部位的病变作诊断和鉴别 诊断 v 顽固性气胸的病因诊断和治疗 v 胸部创伤的诊断和治疗 v 顽固性脓胸的病因诊断和治疗 v 胸膜腔内取异物等 禁忌证 v 广泛的胸膜粘连 v 剧烈咳嗽或极度衰弱不能承受手术者 v 严重的器质性心脏病、心律失常、心功能不全者 v 严重的肺功能不全伴呼吸困难，不能平卧者 v 严重的肺动脉高压（平均大于4.67Kpa） v 血液凝固障碍或血小板少于40109/L，或凝血酶原时间在 40%以下者 操作要点 v 若有胸腔积液，宜在短时间内反复胸穿抽液，使胸水尽可 能减少 v 检查前2天做人工气胸，一般向胸膜腔内注入400-800ml 空气，或者使肺压缩20%左右 v 胸透或摄片，明确病灶在胸膜腔内解剖位置及其周围粘连 情况，决定手术时体位和切口部位 v 术前半小时肌注阿托品0.5mg，安定10mg及度冷丁50mg 操作要点 v 病人健侧卧位，通常选择腋前-腋后线第4-6肋间为进镜部 位， v 也可根据病灶位置选择最佳穿刺点，但应避开胸膜粘连处 v 常规消毒，铺巾，用2%利多卡因10-15ml或0.75%布比卡 因10-15ml稀释后作逐层浸润麻醉达胸膜 v 切开皮肤1.5-2cm，将trocar套管针沿肋骨上缘垂直刺入 操作要点 操作要点 v 拔出针芯并迅速沿套管插入胸腔镜，从上至下，由近而 远地对壁层和脏层胸膜、横膈和纵隔面进行全面检查 v 对可疑病灶应多处活检 v 胸膜和肺活检后，若有少量出血或漏气，应及时用激光 或电灼器烧灼凝固、涂组织粘合剂或滴入血管加压素 v 镜检结束后，缓慢抽出胸膜腔内气体，然后拔出胸腔镜 和套管，缝合皮肤。 操作要点 操作要点 v肺活检者，在插镜部位放置导管，水封瓶 引流1-3日，有利于伤口愈合和肺复张 v术中密切观察神志并监测血压、呼吸、心 率、心律及血氧饱和度 并发症及其处理 v发热 v胸膜腔内出血 v皮下气肿 v持续性气胸 v肿瘤种植 v循环系统并发症 临床评价 v胸腔积液的病因诊断：内科胸腔镜对恶性 胸腔积液的诊断率可高达90%以上，胸腔 镜对结核性病变诊断率极高，几乎达到 96%以上。 296例不明原因胸腔积液内科胸腔镜活检分析 ContentsContents 病理学结果 镜下表现 并发症 讨论 296例不明原因胸腔积液内科胸腔镜活检的病理学 结果 v确诊率87.2%（258/296），其中硬质和半可曲电 子胸腔镜检查的确诊率分别为87.5%（210/240） 和85.7%（48/56），两组差异无显著性（P 0.05） v明确诊断病例中恶性肿瘤占172例(58.1%)，良性 疾病占86例(29.1%) v 172例恶性肿瘤中肺癌转移134例（腺癌112例，鳞癌16例 ，小细胞肺癌6例），恶性胸膜间皮瘤12例，乳癌胸膜转 移9例，胃癌胸膜转移6例，淋巴瘤4例，直肠癌胸膜转移3 例，肾透明细胞癌胸膜转移2例，卵巢癌胸膜转移1例，白 血病1例 v 86例良性疾病中结核性胸膜炎74例，慢性炎症10例，结 节病2例 v 镜下表现大致可以分为5种：单发或多发结节、灰白色弥 漫性粟粒样结节、胸膜充血、水肿、胸膜增厚及纤维分隔 或粘连带形成、未见明显异常 并发症情况 v 所有患者术中生命体征及氧饱和度平稳 v 多数患者活检部位有少量出血，无须处理 v 术后48h内有94.6%（280/296）的患者诉不同程度的胸痛 ，其中约60%的患者需要使用镇痛药 v 术后72h内有1.7%（5/296）的患者出现38左右的发热 ，对症处理后消失 v 有1.4%（4/296，均为结核性胸膜炎患者，占结核性胸膜 炎的5.4%）的患者出现胸膜腔气体残留 讨论 v 胸腔积液患者经过反复穿刺抽液及盲穿胸膜活组织检查 ，仍有20%30%的患者无法确诊 v 在这些病例中，恶性肿瘤和结核性胸膜炎占了绝大多数， 病例中两者分别为58.1%和25.0% v 恶性胸腔积液和结核性胸膜炎的胸膜病变大多分布在胸膜 的中下部，尤其是心膈窦、肋膈窦、横膈及纵隔胸膜等部 位 v 内科胸腔镜可以在局麻下进行，检查除了能够到达针刺活 检的盲区外，还可以在直视下对多个病变部位准确地行大 组织块活检，使得其对经其他检查未能明确的胸腔积液的 诊断率达71%97%(89.8%)。 v 文献报道半可曲电子胸腔镜对不明原因胸腔积液的确诊率 与硬质镜相仿，我们的数据也显示两种胸腔镜的诊断率无 显著差异 v 半可曲胸腔镜视野更大；检查过程中可以边观察边吸引胸 液，视野更清晰；操作部分与电子支气管镜相同，有电子 支气管镜操作经验的医生易于掌握；可与电子支气管镜共 用光源及显示系统，有利于提高设备使用率、降低成本 v 但电子胸腔镜操作孔道小于硬质镜，且活检钳为软质，活 检力度及取材大小不及硬质镜；穿刺壳为一次性塑料质地 ，容易变形且费用较高 v 不同病因胸腔积液患者胸腔镜下表现具有一定的特征性 v 恶性病变多表现为孤立或多发结节状病变，统计病例中结 节病灶者96.8%为恶性肿瘤，粟粒病灶者18.3%为恶性肿 瘤 v 统计的结果显示，胸膜充血、水肿等急性炎症表现者中有 21.1%的患者病理结果为恶性肿瘤 v 恶性胸腔积液最常见的原因是肺癌转移 v 内科胸腔镜检查是诊断结核性胸膜炎最准确的方法 v 但在结核高发地区，胸液细胞分类、ADA以及针刺胸膜活 检3种方法结合起来有较高的确诊率 v 早期结核性胸膜炎镜下表现为胸膜充血、水肿等急性炎症 改变，资料中具有这种表现者47.4%（18/38）为结核性 胸膜炎 v 其后很快出现密集的粟粒样结节，均匀地分布于壁层胸膜 和横膈胸膜，特别是肋膈窦处。资料中具有这种改变者 76.1%为结核性胸膜炎。这种特异性的表现持续34周 v 发病1个月以后表现为纤维素渗出等一般炎症改变，且胸 膜腔内广泛的粘连使观察范围受到限制，导致诊断率明显 降低 v 对不明原因的胸腔积液患者行内科胸腔镜检查不仅可以提 高确诊率，还可以提高对少见疾病的认识 v 资料中1例白血病患者以胸腔积液和胸膜结节为首发表现 ，骨髓和外周血像均正常；另2例患者发现纵隔、肺门淋 巴结肿大，两肺弥漫性病变，双侧胸腔积液，胸腔镜检查 发现胸膜多发结节，病理学诊断为结节病 v 内科胸腔镜检查并发症少，创伤有限，操作简便，患者容 易接受 v 资料中最常见的并发症是术后疼痛，是由于切口或引流管 刺激引起 v 文献报道少数患者发生大出血，但在操作过程中避免用力 撕扯粘连带、活检时避开血管丰富的区域，是可以避免的 v 病例中有5.4%的结核性胸膜炎患者出现胸膜腔内气体残 留，其原因一方面可能与结核性胸腔积液蛋白含量高，容 易形成分隔、包裹有关，另一方面可能与胸管放置位置较 低，气体引流不及时有关 结论