分娩镇痛精品课件

分娩镇痛 牡丹江医学院麻醉学教研室 王建民 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 全 程 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 全 程 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 全 程 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 全 程 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 全 程 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 全 程 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 全 程 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 全 程 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 全 程 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 全 程 目 录上一页下一页 目 录 概述 分娩疼痛的原因 镇痛药物对胎儿和新生儿的影响 镇痛药物与分娩镇痛对母体的影响 分娩镇痛的方法 椎管内神经阻滞分娩镇痛 静脉给药分娩镇痛 氧化亚氮吸入分娩镇痛 局部神经阻滞分娩镇痛 课后思考题 目 录上一页下一页 分娩镇痛的历史： 从人类的出现，分娩疼痛就 已存在，对于许多产妇，尤其是 初产妇，分娩是非常痛苦的，如 何使产妇能清醒而无痛苦地分娩 人们进行了长期的探索和研究。 目 录上一页下一页 分娩镇痛在远古时代，人们为了减 轻分娩时的疼痛，采取念咒挂符等 方法；在1660年Wecker首次在分娩期 间使用酒精以减轻分娩疼痛,1853年 英国的SnowJ首先用氯仿做分娩镇痛 1857年38岁的英国女王Victoria接受 氯仿分娩镇痛，生下了王子 Beatrice. 目 录上一页下一页 1880年Klikovicz将笑气用于分娩镇 痛；1885年前苏联学者首次在教科 书中阐述分娩镇痛；1901年德国人 第一次将腰麻用于分娩；1906年在 Austria吗啡用于产科分娩镇痛； 1909年在德国骶麻用于分娩；1920 年低位硬外麻用于分娩。 目 录上一页下一页 1933年英国的妇产科医生Dick-Read 提倡“自然分娩法”或称“生理分 娩法”,反对使用药物,他指出分娩 痛是恐惧、紧张、疼痛综合征，是 可以靠产妇自身控制的，他强调教 育、运动和放松，解除产妇的恐惧 心理,使产妇在分娩过程中精神及肌 肉松弛. 目 录上一页下一页 1939年度冷丁在德国合成， 次年用于分娩镇痛；1979年 欧洲Revil提出硬外麻醉是分 娩镇痛的最有效的方法；1988 年首次报道将硬膜外病人自 控镇痛技术用于分娩镇痛. 目 录上一页下一页 1992年美国妇产学院分娩镇痛委员 会提出：“分娩导致许多妇女剧烈 的痛苦,而这种痛楚往往被人们视为 正常的过程而被忽略,产妇剧烈 的痛苦理应引起人们对分娩镇痛的 重视.关于分娩镇痛方法的选择,应 尽可能避免对胎儿的影响并不影响 产程”。 目 录上一页下一页 分娩镇痛(analgesia in labor)的 特点在于孕妇生理上具有一系列变 化，机体各器官系统均发生了相应 的改变 镇痛用药必须考虑药物对母子 的可能影响 镇痛方法不能影响正常的产程 保证母子的安全 目 录上一页下一页 概 述 分娩镇痛是指采用某种镇痛方法消 除分娩时的疼痛，或将分娩过程中 的疼痛降低到最低程度。目前观点 认为：分娩导致许多产妇的剧烈疼 痛，而这种痛楚往往被视为正常的 过程而被忽略，产妇的剧烈痛苦理 应引起人们对分娩镇痛的重视。关 于分娩镇痛方法的选择，必须兼顾 母体和新生儿的安全，应尽可能避 免对胎儿和正常产程的不良影响。 目 录上一页下一页 概 述 理想的分娩镇痛方法和药物应具备 以下条件：对母婴影响小，镇痛 药物对母婴均无毒性反应；药物 极少通过胎盘，不会造成胎儿宫内 窘迫；不影响宫缩和产妇运动， 不会延长产程和导致产后出血； 易于给药，起效快，作用可靠，满 足整个产程镇痛的要求，方法简便 ；产妇清醒合作，可主动参与分 娩过程。 目 录上一页下一页 概 述 常用的分娩镇痛方法包括椎管内分 娩镇痛、静脉给药分娩镇痛、氧化 亚氮吸入分娩镇痛、局部神经阻滞 分娩镇痛等。其中，以腰段椎管内 阻滞最为安全有效。 目 录上一页下一页 一、分娩过程及分娩疼痛原因 与分娩疼痛有关的神经分布 分娩疼痛的原因 第二产程中的第二产程中的 分娩疼痛分娩疼痛 第一产程过程第一产程过程 中的分娩疼痛中的分娩疼痛 目 录上一页下一页 分 娩 疼 痛 的 原 因 一、分娩疼痛有关的神经分布 子宫受交感和副交感神经支配，子 宫体和子宫颈受不同神经支配。子 宫体的交感运动神经纤维来自脊髓 胸段T510节前纤维在邻近的交感 神经节内交换神经元，其节后纤维 参与组成腹腔主动脉前神经丛和腹 下神经丛，最后在子宫颈旁形成骨 盆神经。 目 录上一页下一页 分 娩 疼 痛 的 原 因 子宫体的交感神经感觉纤维经过骨 盆神经丛、腹下神经丛、主动脉神 经丛进入腰段和下胸段交感干，最 后沿T11L1脊神经进入脊髓。 子宫颈的运动和感觉主要由S24副 交感神经传导，在子宫的两侧和后 方，有分支与来自骨盆神经丛的交 感神经汇合而形成子宫阴道神经丛 和子宫颈大神经。 目 录上一页下一页 分 娩 疼 痛 的 原 因 阴道上部的感觉系由S1S4副交感 神经传导，阴道下部则由S24脊神 经前支组成。所以分娩镇痛时，神 经阻滞的范围应在TllS4之间，如 果神经阻滞的范围超过T11，则有可 能削弱宫缩影响产程。 目 录上一页下一页 分 娩 疼 痛 的 原 因 二、分娩疼痛的原因 分娩疼痛是伴随产程的开始和进展 出现的。产程开始的标志为规律宫 缩（间隙小于或等于5分钟，持续时 间大于或等于30秒，并具有一定强 度），伴有宫颈的扩张及胎先露的 下降。 目 录上一页下一页 分 娩 疼 痛 的 原 因 产程分为三个阶段：第一产程从规 律宫缩开始至宫颈口完全扩张，初 产妇平均10小时左右；第二产程为 宫口开全至胎儿娩出，初产妇一般 不超过2小时。第三产程为胎儿娩出 至胎盘娩出，正常时不超过30分钟 。 目 录上一页下一页 分 娩 疼 痛 的 原 因 1、第一产程中的分娩痛 第一产程中，疼痛来自子宫收缩和 宫颈扩张。子宫收缩时，宫内压升 高（可达3550mmHg)，子宫韧带 和腹膜受到牵拉，子宫壁血管暂时 受压闭塞，周围组织暂时性缺氧缺 血。这些都随宫缩加剧而引起强烈 的痛感，并按下述途径传回中枢； 目 录上一页下一页 分 娩 疼 痛 的 原 因 子宫经A及C纤维沿交感神经通路 盆腔、下中及上腹下神经丛腰 交感神经链T10L1的白交通支和 这些神经的后根进入脊髓上传至 丘脑及大脑皮质。疼痛部位主要发 生在下腹部和腰部，有时放射到髋 部、骶部或沿大腿向下传导，随产 程进展，疼痛加剧，在宫颈扩张到7 8cm时最剧。 目 录上一页下一页 分 娩 疼 痛 的 原 因 2、第二产程中的分娩痛 此期中的痛觉系因盆底及会阴组织 的扩张以及先露部分继续下降，扩 张子宫，二者相叠加所致。子宫的 痛觉仍经T10 L1传递；膀胱、腹 膜、尿道、直肠等盆腔内器官的压 迫或牵引痛则经骶神经节传递。 目 录上一页下一页 分 娩 疼 痛 的 原 因 压迫腰骶神经丛的神经根本身即可 表现为下腰部或腹部的疼痛，而牵 拉会阴的痛觉则由耻神经（S24)、 股后侧皮神经（S23)、生殖股神经 （L12 )，以及腹股沟神经(L1）传导 。第三产程时，宫内压下降，会阴 部牵拉消失，产妇感突然松懈。 目 录上一页下一页 分 娩 疼 痛 的 原 因 分娩期疼痛的传导通路和机制 腰腹部 腰骶丛L5S1（盆 腔内脏神经） 胎位不正 或扁平骨 盆 子宫周围 组织 放射至会 阴 S2S5 先露的挤 压 腰骶部 上腹部 腰背部 1.沿交感神经进入 T10L1脊神经节段 ；2. T10L1交通支 放射到脊神经后支 的浅支 旋转、牵 拉、撕裂 肌纤维 子宫体和 子宫颈 疼痛部位传导通路机制痛觉起源 目 录上一页下一页 分 娩 疼 痛 的 原 因 分娩期疼痛的传导通路和机制 各相关 支配区 生殖股神经(L1L2) 髂腹股沟神经(L4) 脊神经后股皮支 大腿部分神经(S2S3) 阴道、 会阴 无痛耻神经S2S4 撕裂、 扩张 膀胱、尿 道、直肠 疼痛部位传导通路机制痛觉起源 目 录上一页下一页 分 娩 疼 痛 的 原 因 （一）分娩痛的特征 分娩痛是指正式临产后，由于宫缩 和宫颈扩张所致的产痛。临床表现 为宫缩时病人感到腹痛，特别是耻 骨上区疼痛显著，伴有腰痛、骶尾 部痛。宫缩间歇期疼痛缓解，子宫 下段不应有压痛。 目 录上一页下一页 分 娩 疼 痛 的 原 因 分娩痛在第一产程最为显著，在第 二产程只有坠胀感，并有排便、屏 气用力的感觉和动作，此时宫口已 开全，需病人清醒合作，运用腹压 迫出胎儿。所以，分娩镇痛适宜用 于第一产程。 目 录上一页下一页 产 程 第一产程： 从出现规律子宫收缩至宫口开 全 疼痛来源于子宫的强烈收缩和 宫颈扩张 T10L1脊髓 目 录上一页下一页 第二产程 从宫口开全至胎儿娩出 疼痛源于会阴牵张 L2S4脊髓 产 程 目 录上一页下一页 第三产程 从胎儿娩出至胎盘娩出 一般无疼痛感 产 程 目 录上一页下一页 一、分娩过程及分娩疼痛原因 与分娩疼痛有关的神经分布 分娩疼痛的原因 第二产程中的第二产程中的 分娩疼痛分娩疼痛 第一产程过程第一产程过程 中的分娩疼痛中的分娩疼痛 目 录上一页下一页 二、分娩疼痛对机体的影响二、分娩疼痛对机体的影响 呼吸增快 心血管负荷加重 儿茶酚胺分泌增加 产妇精神健康心理受损 目 录上一页下一页 分 娩 疼 痛 的 原 因 （二）分娩痛对机体的影响 1、使病人焦虑、恐惧。 2、血中肾上腺皮质激素和儿茶酚胺 增加，肌肉痉挛，过度通气，低碳 酸血症等，均可使子宫血流量减少 达 25 ，影响胎儿心率及氧离曲线 左移，供氧能力降低23。分娩痛 对母体及胎儿的影响见下图。 目 录上一页下一页 情绪低落 疼痛痛苦 交 感 神 经 兴 奋 忧虑 心输出量 外周血管阻力 耗氧量血压 过度通气胃排空迟缓 低碳酸血症 肾上腺皮质激素分沁 儿茶酚胺 乳酸 子宫收缩无力 子宫血液不足 胎儿血液pH 胎儿氧代谢 母体代谢性酸中毒 自由酸 目 录上一页下一页 镇痛 药物 对胎 儿和 新生 儿的 影响 药物通过胎盘的转运 各种麻醉性药物通过胎盘的量和速 度受多种因素影响，药物的脂溶性 越高，离子化程度越低，母血与胎 血间的药物浓度差越大，越容易通 过胎盘屏障，药物分子量大小也影 响通过的速度和量 。 目 录上一页下一页 分子量为100350道尔顿的能很快通 过；3501000道尔顿的能缓慢通过 ；大于1000道尔顿的只能少量缓慢通 过。此外，胎盘的面积和厚度也在一 定程度上影响药物的通过，只有去极 化和非去极化肌肉松弛药因其脂溶性 低，离子化程度高，只能微量缓慢地 通过。 镇痛 药物 对胎 儿和 新生 儿的 影响 目 录上一页下一页 镇痛药哌替啶能很快通过胎盘，母 体肌内注射后2小时在胎血内的浓 度达到高峰，以后逐渐降低。静脉 注射后仅数秒钟就能在胎血中出现 ，6分钟在母血与胎血之间达到药 物平衡。 镇痛 药物 对胎 儿和 新生 儿的 影响 目 录上一页下一页 局部麻醉药中，常用的普鲁卡因、 利多卡因、甲呱卡因、丙胺卡因、 丁哌卡因等都能通过胎盘屏障，但 程度各不相同：普鲁卡因进入体内 后水解较快，大部分能在胎盘内被 破坏，临床应用比较安全；丙胺卡 因扩散力很强，能大量通过胎盘屏 障；反之，丁哌卡因的扩散力很低 ，而利多卡因与甲哌卡因的扩散力 则介于两者之间。 镇痛 药物 对胎 儿和 新生 儿的 影响 目 录上一页下一页 全身麻醉药中的氧化亚氮、氟烷 、恩氟烷和硫喷妥钠等都能不同 程度地通过胎盘屏障进入胎儿循 环，深麻醉或长时间麻醉后，都 能抑制产妇和胎儿的呼吸和循环 功能。所以，除剖宫产外，在分 娩止痛中应尽可能少采用全身麻 醉。 镇痛 药物 对胎 儿和 新生 儿的 影响 目 录上一页下一页 麻醉性镇痛药对胎儿的影响 1、绝大多数镇痛药和麻醉药都具 有中枢抑制作用，而且或多或少能 通过子宫胎盘屏障进入胎儿的血液 循环：其一是直接抑制胎儿的呼吸 中枢或循环中枢；其二是使产妇发 生缺氧、低血压或高碳酸血症，进 而影响胎儿。 镇痛 药物 对胎 儿和 新生 儿的 影响 目 录上一页下一页 因此在给药时必须慎重考虑用药 剂量、给药时间以及胎儿和产妇 的全身情况。如果胎儿是在药物 抑制作用的高峰时期娩出，就有 可能发生新生儿窒息。 镇痛 药物 对胎 儿和 新生 儿的 影响 目 录上一页下一页 2、新生儿离开母体后，必须经过自 体的代谢来排泄已经进入血液的药物 ，才能从呼吸或循环抑制中恢复过来 ，特别在早产儿，因肝脏代谢药物的 能力尚差，呼吸的起动和维持都将受 到一定影响。 镇痛 药物 对胎 儿和 新生 儿的 影响 目 录上一页下一页 3、麻醉对子宫血流量的影响 麻 醉药能通过多种途径影响子宫血流 量，如改变子宫胎盘循环对疼痛 刺激的反应；影响子宫血管收缩或 舒张而改变子宫动静脉间的灌注压 差；改变宫缩的强度而影响子宫血 管的阻力等。各种常用产科麻醉药 对子宫血流量的影响如下： 镇痛 药物 对胎 儿和 新生 儿的 影响 目 录上一页下一页 局部麻醉药：治疗剂量的局部麻醉 药对子宫血流量并无影响，但如将局 部麻醉药直接推注入静脉使母血内浓 度明显升高，则随着子宫血管收缩， 子宫血流量可明显下降； 镇痛药：一般剂量的哌替啶对子宫 血流量并无影响，但当使用大剂量时 ，往往因产妇呼吸受到抑制，产生缺 氧和二氧化碳潴留转而影响子宫血流 量； 镇痛 药物 对胎 儿和 新生 儿的 影响 目 录上一页下一页 2、镇痛剂量的哌替啶不抑制宫缩， 有时因用药后产痛减轻反而使宫缩有 所增强，但过早使用大剂量镇痛药可 使宫缩潜伏期延长，在宫缩活跃期给 予过多的镇痛药如静脉注射哌替啶 100mg，也可使宫缩减弱或延缓宫颈 扩张，从而延长第一产程。 镇痛 药物 对胎 儿和 新生 儿的 影响 目 录上一页下一页 吗啡的镇痛作用是哌替啶的10倍，母 体用药后，产妇会出现头晕、恶心、 呕吐等副作用。目前主要用于椎管内 给药分娩镇痛而不用于产科分娩。 镇痛 药物 对胎 儿和 新生 儿的 影响 目 录上一页下一页 全身麻醉药：许多全身麻醉药如 硫喷妥钠、恩氟烷等均能在深麻醉 时引起产妇低血压而减少子宫血流 量。硫喷妥钠、甲氧氟烷吸入浓度 超过0.5%、恩氟烷浓度超过1.0 均可引起产妇血压下降而减少子宫 血流量； 镇痛 药物 对胎 儿和 新生 儿的 影响 目 录上一页下一页 其他药物：儿茶酚胺能使子宫血 管收缩而减少子宫血流量。无论内 源性的（如产痛和恐惧时分泌的去 甲肾上腺素）或外源性的（如加于 局部麻醉药内的肾上腺素），只要 它们在血液内达到一定的浓度，即 能使子宫血流量明显降低。 镇痛 药物 对胎 儿和 新生 儿的 影响 目 录上一页下一页 镇痛 药物 对胎 儿和 新生 儿的 影响 在治疗产妇低血压而使用升压药时 ，不宜采用强烈的血管收缩剂如甲 氧明、苯麻黄素、血管紧张素、去 甲肾上腺素等，以免引起子宫血管 强烈收缩。相反，麻黄素、甲苯丁 胺、间经胺等的子宫血管收缩作用 不强，在临床用量不致影响子宫血 供。 目 录上一页下一页 镇痛药物与分娩镇痛对母体的影响 如下： 1、治疗剂量的局部麻醉药并不影 响宫缩。剂量过大或将局部麻醉药 误注入血管时则子宫收缩加强。 镇痛 药与 分娩 镇痛 对母 体的 影响 目 录上一页下一页 3、椎管内麻醉的平面如不超过T10 皮节节段，宫缩可无影响；如平面 超过T5，则宫缩减弱，频率减慢； 在进入宫缩活跃期前使用椎管内麻 醉可使潜伏期延长；过早使用麻醉 使盆腔肌肉松弛可能影响胎头的俯 仰和旋转而延缓胎头下降。 镇痛 药与 分娩 镇痛 对母 体的 影响 目 录上一页下一页 用硬膜外间隙阻滞镇痛，第二产程 往往延长，此与宫缩无关，主要是 麻醉后产妇失去下屏感，更因腹肌 和肛提肌松弛，使产妇的下屏力明 显减弱所致。 镇痛 药与 分娩 镇痛 对母 体的 影响 目 录上一页下一页 4、全身麻醉剂氟烷、恩氟烷和异氟 烷等均有宫缩抑制作用，深麻醉时 尤为明显。深麻醉也可增加产后出 血。地氟烷可以提供良好的镇痛， 但吸入6地氟烷组有28新生儿娩 出后，呼吸暂停时间大于90秒，而3 地氟烷组仅有4，因此，认为3 地氟烷用于剖宫产更适宜。 镇痛 药与 分娩 镇痛 对母 体的 影响 目 录上一页下一页 用催产素拮抗全身麻醉剂所致的宫 缩抑制作用仅对浅麻醉有效，对深 麻醉则效果不明显。氧化亚氮对呼 吸道无刺激性，作用迅速，苏醒也 快。对产妇呼吸及循环系统无显著 抑制作用，对子宫及胎儿无影响。 镇痛 药与 分娩 镇痛 对母 体的 影响 目 录上一页下一页 镇痛 药与 分娩 镇痛 对母 体的 影响 目前，在产科分娩多采取半紧闭法 做间隙吸入，可在第一产程末宫缩 前2030秒吸入，氧化亚氮用 3L/min，氧气用3L/min。镇痛浓度 （2550%）的氧化亚氮对宫缩可 无影响，但若吸入浓度超过75导 致产妇发生低氧血症，则宫缩减弱 。 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 的 方 法 椎管内神经阻滞分娩镇痛 目前，所有分娩镇痛方法中，椎管 内神经阻滞（neuraxial blockade）最 为有效及安全。椎管内神经阻滞包 括硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞、 腰麻硬膜外联合阻滞或蛛网膜下 腔硬膜外联合阻滞（combined spinal-epidural Analgesia, CSE)，以 及持续蛛网膜下腔微导管镇痛。 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 的 方 法 （一）硬膜外阻滞 1979年Revil在首届全欧产科麻醉会 议上确认硬膜外阻滞是产科止痛最 有效的方法。产科硬膜外阻滞镇痛 要求其对母婴毒性低，起效快，作 用时间长，对阴道神经阻滞弱。以 阻滞脊髓节段T10 L1为宜。 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 的 方 法 硬膜外阻滞用于分娩镇痛具有以下 优点：效果确切；无全麻时误 吸的危险；可满意消除分娩痛对 机体的影响；应用低浓度局麻药 可达到镇痛而不影响躯体运动神经 ；在方法得当的情况下并发症少 ；若产妇需行剖宫产，麻醉非常 方便；产妇意识清楚，胎儿娩出 对产妇精神具有明显鼓舞作用。 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 的 方 法 1、适应证 主要用于第一产程、第二产程的分 娩镇痛以及剖宫产或产钳的分娩镇 痛，适用：宫缩较强和产痛特别 剧烈者；产妇有心脏病或肺部疾 患不宜过多屏气者；痛阈较低的 初产妇；有胎儿窘迫的产妇。 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 的 方 法 2、禁忌证 不宜采用硬膜外阻滞镇痛者包括： 原发性或继发性子宫收缩乏力： 产程进展缓慢；失血较多； 妊娠高血压综合征已用过大量镇痛 药者。 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 的 方 法 3、操作方法 阻滞方法以双管法为好，能缩小阻 滞范围，以免影响宫缩和产妇血压 ，即在L12和L45间隙各插一管 ，高位管向上插入；低位管向下插 入。 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 的 方 法 第一产程进入活跃期后从高位管注 入0.250.5丁哌卡因约5ml，阻 滞T10L2脊神经，以消除宫缩痛。 进人第二产程改从低位管注药，使 会阴无痛，骨盆底和产道松弛。 单管法即一点穿刺置管法多选择L3 4或L45间隙向头侧置管。 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 的 方 法 4、硬膜外阻滞的用药 利多卡因、氯普鲁卡因、丁哌卡因 等皆可应用。用Scanlon记分法测定 局麻药对胎儿的影响，其结果表明 ，在硬膜外阻滞下出生的新生儿中 均有不同程度的神经肌肉功能和肌 肉张力的改变，而这种副作用与所 用的麻醉药是否容易通过胎盘，是 否能与母体蛋白大量结合以及在新 生儿的半衰期长短有关。 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 的 方 法 近年来的研究结果表明，在产科麻醉中以选用丁 哌卡因和氯普鲁卡因较为安全。 43秒21秒 迅速在血 浆内分解 血浆 氯普鲁 卡因 89小时1.9小时653 2肝 卡波 卡因 34小时1.6小时502 1肝 利多 卡因 2小时5小时9541肝 丁哌 卡因 新生儿体内母体内 平均半衰期 与母血蛋 白结合力 分娩时母 血和胎血 内药物浓 度比例 代谢 器官 麻药 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 的 方 法 丁哌卡因与母体蛋白亲和力强，蛋 白结合率高达92，通过胎盘的药 物少（21），镇痛作用强而运动 神经阻滞轻，作用时间长，对宫缩 和产程无明显影响，对母儿影响轻 微，为分娩止痛的首选局麻药。 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 的 方 法 剖宫产时，常选用1.5利多卡因， 0.5丁哌卡因。麻醉平面宜控制在 T10以下。若单纯用于镇痛，则要降 低局麻醉药的浓度和剂量。常用 0.1250.25丁哌卡因。 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 的 方 法 随着局麻药更新，一些新型局麻药 也逐渐应用于分娩镇痛中，如罗哌 卡因、左旋布比卡因等，它们具有 共同的特点，即感觉运动阻滞分离 ，镇痛效果好，运动阻滞轻，毒性 相对小。 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 的 方 法 5、连续硬膜外输注稀释的局麻药及 阿片类药物是硬膜外分娩镇痛的一 项改良方法。其优点为麻醉效果由 于单独应用局部麻醉药，镇痛平面 恒定，局部麻醉药总剂量和血药浓 度降低，运动神经阻滞较轻，对母 婴双方均很安全。 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 的 方 法 常用的复合制剂为：0.0625布比卡 因加上2g/ml的芬太尼，加用或不 加用肾上腺素，采用硬膜外镇痛泵 以10ml/h、12ml/h的速度持续输 注 。 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 的 方 法 6、患者自控硬膜外镇痛（Patient-Co -ntrolled epidural analgesia，PCEA ）已成为分娩镇痛常用方法之一， 其优点如下：最大限度减少药物用 量，便于患者自行给药，减少了医 务人员的工作量。该方法使产妇在 分娩过程中有良好的自控感和自尊 感。 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 的 方 法 PCEA设定单次给予小剂量稀释的布 比卡因，设置合适的锁定时间及小 时限定量，在麻醉医生的定期访视 指导下使用是相当安全的。关于 PCEA在设定了单次给药（bolus）后 是否设定背景输注仍存在争议。虽 然使用背景输注后会增加药物用量 ，但是同时可以实现更平稳更满意 的阻滞。 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 的 方 法 7、注意事项：在妊娠后期，因产妇 腰椎发生代偿性前曲，胸腰段的弯 度增大，施行腰麻时麻醉药容易向 胸段扩散而造成平面过高。此外， 子宫压迫静脉后硬脊膜外间隙静脉 充血，使硬脊膜向内推移，蛛网膜 下腔容积缩小，麻醉药扩散范围相 应扩大，故脊麻用药量应较非孕妇 减少1/31/2。 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 的 方 法 同样，因被充血的静脉丛侵占，硬 脊膜外间隙的腔隙缩小，麻醉药的 扩散范围也相对扩大 ，硬膜外阻滞 时，用药量亦应减少1/3左右。 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 的 方 法 硬膜外阻滞用于分娩镇痛需注意以 下几个方面：穿刺时取左侧卧位 ，避免压迫下腔静脉。开放静脉 ，必要时给药和防止出现低血压。 局麻药与催产素同时应用易引起 胎儿并发症，必须要待局麻药注入 后15分钟方可继续静滴催产素。 有先兆子宫破裂者，禁用硬膜外间 隙阻滞镇痛法。 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 的 方 法 8、硬膜外间隙注射局麻药的缺点： 起效慢； 助产率高； 可能会造成运动阻滞。 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 的 方 法 上海市第六医院参考配方 (1)布比卡因10mg+芬太尼100g的负荷量，并 以布比卡因0.1%+芬太尼2g/ml 710ml/hr持 续硬膜外维持或5ml/hr间断给药。 (2)0.150.2%罗哌卡因10ml，间歇追加5ml。 (3)0.2%罗哌卡因10ml，并以0.1%罗哌卡因 +2g/ml芬太尼10ml/hr维持。 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 的 方 法 用药时间 一般宫口开至3- 5cm行L34硬膜外穿刺置管用 药，过早可能抑制必要的痛反射 而影响产程，太迟则往往不能达 到满意的镇痛效果。宫口开全即 停药，以免药物残留造成新生儿 抑制。 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 的 方 法 典 型 病 历 本院神经科安博士，女，32岁，足月妊娠，痛 域较低，无法忍受产痛，本人及家属强烈要求 分娩镇痛。 行L2-3硬膜外穿刺置管均顺利，给予试验量2% 利多卡因3ml，追加0.2%罗派卡因5ml。测平面 T10-L2，镇痛效果良好，自然分娩。 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 的 方 法 （二）蛛网膜下腔阻滞 单次蛛网膜下腔可单次给药，多给 予脂溶性阿片类药物，该方法优点 在于起效快、方法简单，但是作用 时间短暂，作用时间上不能与整个 产程相匹配。 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 的 方 法 （三）连续蛛网膜下腔微导管阻滞 采用28G导管将苏芬太尼和（或）布 比卡因分次小剂量注入蛛网膜下腔 ，可以获得持续有效的镇痛。该方 法可以弥补单次蛛网膜下腔阻滞的 不足，避免低血压和运动神经阻滞 ，减少全身副作用；但是该方法对 导管要求高，在置管期间有可能造 成神经并发症，如马尾综合征。 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 的 方 法 （四）蛛网膜下腔硬膜外联合阻 滞（CSE) 最早的CSE采用两点穿刺法，先于一 间隙行硬膜外穿刺置管，然后于另 一间隙行蛛网膜下腔阻滞。现在应 用CSE联合穿刺装置（Needle- through-needle technique)，可于一个 间隙完成上述两项操作。 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 的 方 法 方法如下：选取腰椎间隙行常规硬 膜外穿刺，确认成功后将微创腰麻 针经硬膜外穿刺针管腔刺入蛛网膜 下腔；蛛网膜下腔穿刺成功的标志 为有脑脊液流出，然后将所需药物 缓慢注入蛛网膜下腔，然后退出腰 麻针，行硬膜外置管。 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 的 方 法 该方法无论对于分娩早期或晚期的 产妇都可提供良好的镇痛，并且不 伴有运动神经阻滞，产妇可以随意 行走。故该方法又称为可行走的硬 膜外阻滞镇痛。 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 的 方 法 CSE的用药：常用药物为短效、脂溶 性阿片类药物，如芬太尼和苏芬太 尼（芬太尼为2. 510g)。虽然吗 啡也可用于椎管内分娩镇痛，但是 其缺点在于起效慢、镇痛不完全、 恶心、皮肤瘙痒及迟发性呼吸抑制 。 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 的 方 法 如果单独应用脂溶性阿片类药物不 能满足第二产程的分娩镇痛，可以 复合小量局麻药如2.55g苏芬太尼 2.5mg布比卡因。这样既可以提供 不伴运动阻滞的即时镇痛，又可以 提供更长的镇痛时间。 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 的 方 法 CSE并发症和副作用：如皮肤瘙痒（ 皮肤瘙痒多由脂溶性阿片类药物引 起，但通常瘙痒程度轻，持续时间 短，无需治疗）、恶心呕吐、低 血压、尿潴留、子宫易激惹（uterine hyperstimulation) 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 的 方 法 胎心减慢、产妇呼吸抑制（多由阿 片类药物引起，发生突然；故用药 后应当常规监测产妇呼吸状况，不 少于20分钟）、腰麻后头痛（由于 采用微创腰麻穿刺针，故发生头痛 的几率明显降低，小于1)。 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 的 方 法 由于CSE穿刺设备的特殊设计，硬膜 外穿刺时意外地穿破硬脊膜的几率 相对普通硬膜外穿刺低。CSE操作时 放置硬膜外导管误入蛛网膜下腔的 几率几乎为零，因为25G的腰麻针远 远细于硬膜外导管。 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 的 方 法 北医人民医院参考配方 当宫口开大23cm时，孕妇取左侧卧位双膝屈向胸部， 于 L23或L34间隙穿刺硬膜外腔成功后取腰麻穿刺针 置入硬膜外穿刺空芯中，刺入蛛网膜下腔，于子宫收 缩间期一次性缓慢注入芬太尼2.5ug ,布比卡因2.5mg , 麻黄素20mg ,葡萄糖0.25g ,共1.33ml .取出长针迅速置 入硬膜外导管，接微量注射泵。 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 的 方 法 麻醉平面控制在T10以下，待腰 麻作用减弱时，用微量注射泵向 硬膜外腔以每小时10ml的速度泵 入麻醉药液（0.075%布比卡因 50ml加芬太尼50ug。宫口开全后 停止注药。 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 的 方 法 （五）骶管阻滞 通过阻滞骶神经使产道和骨盆底松 弛，外阴和会阴部痛觉消失，但不 能消除宫缩痛，适用于第二产程。 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 的 方 法 骶管阻滞是经骶裂孔穿刺，产妇可 采取侧卧位，从尾骨尖端沿中线向 头端方向触摸，成人在距离尾骨尖 约4 cm处，可触及一个近似菱形的 凹陷，即为骶裂孔。在骶裂孔两旁 触摸到骶角，两骶角连线中点即为 穿刺点。 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 的 方 法 用6号短穿刺针，从穿刺点进针，与 皮肤呈6090角方向刺入，穿过骶 尾韧带时有明显的突破感，是穿刺 针进入骶管的重要标志，如回抽无 血或脑脊液，可注入1. 5利多卡因 10.15m1，约10分钟起效。 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 的 方 法 骶管阻滞用于产科镇痛的缺点主要 包括： 骶管阻滞一般仅阻滞骶段神经 ，所以只适用于第二产程； 骶裂孔解剖异常多，穿刺困难 增加，易增加污染的机会； 在产程的晚期穿刺有误伤胎头 和直肠的危险。 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 的 方 法 为克服单纯硬膜外或骶管阻滞的一 些缺点，曾有人主张联用两种区域 阻滞方法，在第一产程中采用腰部 硬膜外给药；在第二产程中采用骶 管给药，不仅能减轻椎管内镇痛对 产程的不良影响，而且对各产程均 有效。 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 的 方 法 静脉给药分娩镇痛 产程中是否应用药物镇痛，应根据 具体情况分别而定，做到有指征、 有目的的合理用药，尽量减少不必 要的药物镇痛。应用药物镇痛的指 征如下：产妇精神紧张、恐惧、 忧虑，造成分娩痛剧烈，不能忍受 ； 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 的 方 法 子宫收缩不协调。影响子宫收缩 强度或出现胎心率异常变化；宫 颈口或子宫下段坚硬，影响宫口扩 张速度；产妇血压较高，兼有镇 静降压的目的。 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 的 方 法 选择镇静止痛药物的原则： 对产妇及胎儿无危害； 对产力无干扰； 不致引起产妇精神状态模糊； 给药方便迅速。目前普遍应用 的药物是哌替啶、异丙嗪、地西泮 ，或是三种药物联合应用。 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 的 方 法 （一）麻醉性镇痛药 注射镇痛药是消除分娩痛最简单易 行的方法。其安全性关键在于药物 的适当选择和合理使用（给药剂量 和给药时间）。该类药可通过胎盘 屏障而进入胎儿循环，直接抑制胎 儿的呼吸中枢和循环中枢，亦能抑 制产妇的呼吸和循环，产生低氧和 低血压转而影响胎儿。 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 的 方 法 1、哌替啶 在产科镇痛中，哌替啶有镇痛和解 痉作用，能使宫缩松弛，加强大脑 皮层对自主神经中枢的功能调整， 调整不协调的宫缩。哌替啶能通过 胎盘屏障，母体静脉注射后数秒钟 在胎血中出现。肌内注射后第2小时 在胎血内浓度达到高峰。 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 的 方 法 哌替啶对新生儿呼吸中枢的抑制可 能是其分解产物去甲哌替啶的作用 ，该类产物在胎儿肝脏内形成，衍 变需23小时。因此，应用哌替啶 应严格掌握给药时间和分次小剂量 给药，并应避免静脉注射，以免发 生胎儿窒息。 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 的 方 法 2、吗啡 镇痛作用强，极易通过胎盘到达胎 儿。10分钟后胎儿血液中浓度即达 到平衡，20分钟后抑制胎儿呼吸功 能，因副作用大，目前在产科中已 被哌替啶所代替。拮抗镇痛药引起 的呼吸抑制，可首选纳洛酮，成人 剂量为静脉注射0.4mg，新生儿为 0.01mg/kg。 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 的 方 法 （二）镇静安定药 1、异丙嗪 具有镇静、镇痛和抗惊厥作用，可 加强麻醉性镇痛药的镇痛作用，减 少其剂量。无体位性低血压，不影 响宫缩，并对宫颈有松弛作用。该 药可通过胎盘，用药后母体和胎儿 的血药浓度达平衡约需15分钟。 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 的 方 法 2、地西泮 可作为麻醉的辅助药、治疗妊高征 的抗痉挛药和剖宫产术的术前用药 ，不延长产程，不增加新生儿呼吸 抑制的发生率。极易通过胎盘，但 对新生儿的呼吸功能无明显影响。 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 的 方 法 主要缺点有：新生儿体温降低和肌 张力减弱；在新生儿体内的半衰期 可长达36小时以上；可增加新生儿 血内游离胆红素浓度，诱发核黄疽 等。在分娩镇痛中，不推荐常规使 用，只可少量使用，每次肌内注射2. 5mg，总量不超过l0mg。 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 的 方 法 注意事项：产妇应一般情况良好 ，重要器官及功能无损害，无任何 妊娠或分娩并发症；子宫、产道 、胎位、胎盘及胎儿发育均无异常 ，估计胎儿可以从阴道安全分娩； 镇痛时，第一、二、三产程中都 需严密监护产妇及胎儿，遇有异常 （如呼吸抑制）应立即妥善急救、 处理；估计第二产程于23小时 内即行结束者，不再给药。 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 的 方 法 氧化亚氮吸入分娩镇痛 氧化亚氮镇痛作用强而麻醉作用弱 。25 50为镇痛浓度，50 75为麻醉浓度。国外普遍采用氧 化亚氮与氧气各半混合，在第一产 程宫缩时作短暂吸入效果极好。 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 的 方 法 其优点为：短暂吸入不抑制胎儿 和宫缩，产妇保持清醒，能配合医 务人员的指示。吸入3050秒即 能产生有效镇痛，停用后作用很快 消失。氧化亚氮有甜味，不刺激 呼吸道。此法简便安全，可由产 妇自己操作，要领易掌握。 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 的 方 法 氧化亚氮镇痛可在宫口开大至3cm以 上或产痛比较剧烈时开始。由于氧 化亚氮有3045秒的潜伏期，宫缩 又先于产痛出现，故必须在宫缩开 始前吸入才能达满意的镇痛效果。 氧化亚氮及其他吸入性麻醉药的吸 入都要特殊装置。麻醉气体经面罩 进入气道，可由产妇本人或麻醉医 师掌握。 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 的 方 法 局部神经阻滞分娩镇痛 （一）宫颈旁阻滞 在两侧阔韧带的基部有来自子宫神 经丛和骨盆神经丛的丰富神经分布 ，在此处注射局部麻醉药能阻滞子 宫下段和阴道上段的神经，从而消 除宫颈扩张时的疼痛。宫颈旁阻滞 可用于第一产程镇痛。 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 的 方 法 在进行宫颈旁阻滞时必须注意以下 问题：不宜穿刺过深；必须回 抽无血后方可注射麻醉药；阻滞 时需连续监测胎心，注完一侧后观 察510分钟，如胎心无变化再阻滞 对侧；选用较低浓度的局麻药， 每次用量不超过10ml。 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 的 方 法 （二）阴部神经阻滞 阴部神经阻滞常用于第二产程，以 解除阴道下部和会阴部的疼痛，也 适用于低位产钳和外阴切开术。 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 的 方 法 局部神经阻滞用于分娩镇痛的优点 有： 方法简单； 宫颈旁阻滞对第一、二产程均 有效，阴部神经阻滞对第二产程有 效； 对产力无影响。 目 录上一页下一页 分 娩 镇 痛 的 方 法 其主要缺点包括： 宫颈旁阻滞可使胎心一过性减慢 ； 有局麻药中毒的可能； 较其他方法的镇痛效果差。 目 录上一页下一页 课 后 思 考 题 1.理想分娩镇痛的方法和药物应具有 的条件 2.子宫的运动神经和感觉神经的范围 3.产程的3个阶段及各阶段分娩痛的 产生机制 目 录上一页下一页 课 后 思 考 题 4.分娩镇痛对母体及胎儿的影响 5.EA在分娩镇痛的具体应用，对母 体和胎儿的影响 6.分娩镇痛的指征和运用镇静止痛药 的原则 目 录上一页下一页 无 痛 分 娩 带 给 你 一 个 快 乐 世 界 目 录上一页下一页 无 痛 分 娩 带 给 你 一 个 快 乐 世 界 目 录上一页下一页 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