耳鼻咽喉中耳炎性疾病课件

第六篇 第七章 中耳炎性疾病 南方医院耳鼻咽喉-头颈外科 梁 勇 中耳解剖 中耳：鼓室、鼓窦、乳突、咽鼓管 鼓膜？ 第二节 分泌性中耳炎 （secretory otitis media） 名称 分泌性中耳炎、渗出性中耳炎 、卡他性中耳炎、浆液性中耳炎、中 耳积液、非化脓性中耳炎等。 定义 因鼓室积液（渗出液、漏出液 或粘液）而引起听力下降的中耳非化 脓性炎症。 胶耳（glue ear） 中耳积液极为粘稠 呈胶胨状。 概述 成人和小儿常见的听力下降原因， 冬春季多见； 急性分泌性中耳炎：病程68周； 慢性分泌性中耳炎：缓慢起病或由 急性分泌性中耳炎迁延而来。 概述 病因 咽鼓管功能障碍 (1)机械性阻塞：腺样体肥大，鼻腔或鼻咽部 新生物、填塞、水肿、瘢痕； (2)功能障碍：咽鼓管肌收缩无力，咽鼓管软 骨弹性差，不能调节中耳的压力，为小儿 发病率高的解剖因素； (3)咽鼓管黏膜的粘液纤毛传输系统功能障碍 ，如头颈部肿瘤放疗后。 病因 感染 与中耳的轻型、低毒性细菌感染有关 ； 常见菌有流感嗜血杆菌、肺炎链球菌。 变态反应 与和型变态反应有关； 中耳积液中发现发现炎性介质如前列腺素和 免疫物质如特异性抗体、免疫复合物、补体 系统、溶酶体酶等； 为小儿多发此病的常见原因之一。 病理 发病机制 咽鼓管功能障碍中耳 内气体被粘膜吸收鼓 室内负压粘膜肿胀、 血管通透性增加液体 渗出中耳积液。 长期鼓室负压中耳黏 膜上皮增厚、化生杯 状细胞增多分泌旺盛 。 病理 中耳积液多为漏出液、 渗出液和分泌液的混合液 ，早期为浆液性，后期为 粘液性，也可为胶耳。 病程长者可遗留粘连性 中耳炎或鼓室硬化症等后 遗症。 临床表现 耳痛 急性者可有，多为隐痛，慢性者 少见或轻微； 耳鸣 水泡声、拍击声，转头或打哈欠 、擤鼻时易出现。 听力减退 传导性听力下 降，低头位或偏向健侧时听 力可暂时改善； 自听过响和耳闭塞感 检查与诊断 鼓膜 早期充血、内陷，光锥缩短、变形 或消失，锤骨短突外突； 积液时鼓膜失光泽，液平面随头 位变化，吹张时见气泡，积液多时鼓膜外 突； 检查与诊断 听力学检查 纯音测听 传导性聋，低频为主 ； 声导抗测听 B或C型鼓室压图； 检查与诊断 穿刺 可抽出液体； 影像学检查 CT扫描可见中耳气房 密度增高。 鉴别诊断 鼻咽部肿瘤 纤维（电子）鼻咽镜、影 像学、可见新生物，血清学检查，活 检; 脑脊液耳漏 外伤和手术史、影像学、 生化学、细胞学检查; 外淋巴瘘 手术或外伤史、感音或混合 性聋、手术探查; 鼓室硬化 化脓或非化脓性中耳炎史 、渐进性传导性聋、鼓膜穿孔、鼓室 内硬化灶。 治疗 原则 清除中耳积液 改善中耳通气功能 病因治疗 治疗 鼓膜穿刺抽液 鼓膜前下方穿刺，可注入类 固醇类或糜蛋白酶药物； 鼓膜切开排液 液体粘稠不易抽出或无法合 作行鼓膜穿刺者； 鼓室置管术 病程长、反复发作、胶耳、放疗 后等短期内咽鼓管功能难以恢复者，通气管可 留置68周甚至半年。 治疗 保持鼻腔、鼻咽及咽鼓管通畅 减充血剂 或类固醇类滴鼻或喷鼻剂； 抗生素 适于急性期； 类固醇激素药物 地塞米松、强的松短期 口服； 粘液稀化清除剂 改善纤毛功能，降低咽 鼓管黏膜表面张力和咽鼓管开放压力 。 治疗 鼻及鼻咽部病因治疗 腺样体切除、鼻中隔矫 正术、下鼻甲手术、鼻息肉摘除等； 手术治疗 长期不愈、疑有肉芽组织形成及 听骨链病变者，可行鼓室病变清理。 咽鼓管吹张 捏鼻鼓气法、波氏球或导管法； 预防 增强体质 防止上呼吸道感染 治疗鼻及咽部疾病 第三节 急性化脓性中耳炎 (acute suppurative otitis media) 概述 中耳粘膜的急性化脓性炎症; 好发于儿童，冬春季多见，常继发 于呼吸道感染; 耳鼻咽喉科常见病; 致病菌：肺炎球菌、流感嗜血杆菌 、溶血性链球菌、葡萄球菌等。 病因 咽鼓管途径 最常见 (1) 急性上呼吸道感染：急性鼻炎、急性鼻咽炎、 急性扁桃体炎等； (2) 急性传染病：猩红热、麻疹、百日咳等； (3) 污水经咽鼓管进入中耳； (4) 婴幼儿因咽鼓管短、粗、平，奶汁、水等易经 咽鼓管进入中耳。 外耳道途径 鼓膜外伤、切开、置管等导致病菌 进入中耳。 血行感染 少见。 病理 中耳粘膜充血，血浆、纤维蛋白、红细胞 及白细胞渗出，炎性渗出物，形成脓液； 鼓室压力增加致鼓膜贫血、血栓性静脉炎 、导致破溃穿孔； 若引流通畅，则炎症消退； 反复发作，迁延不愈者形成慢性化脓性中 耳炎。 症状 全身症状 畏寒、发热、怠倦、食欲不振， 小儿症状较重；穿孔后症状减轻。 耳痛 耳深部搏动性跳痛或刺痛，放射至同 侧头部，吞咽咳嗽时加剧，穿孔后减轻。 听力减退及耳鸣 耳闷胀感，继听力减退， 伴耳鸣，穿孔后听力可改善。 耳漏 穿孔后水样分泌物，继为粘脓或纯脓 。 检查 耳镜检查 鼓膜局限性至弥漫性充血、肿胀、标志不清 ； 穿孔大小不一，穿孔处有脓液流出 ； 检查 耳部触诊 乳突区压痛； 听力检查 传导性聋； 血象 白细胞增高，多形核白细胞 增加，穿孔后趋于正常。 鉴别诊断 急性外耳道炎、疖肿 耳内疼痛，耳廓 牵拉痛，外耳道口或耳道内肿胀，或疖 肿形成，鼓膜正常或轻微炎症，听力多 为正常。 急性鼓膜炎 常并发于流感或耳带状疱 疹，耳痛剧烈，无耳漏，鼓膜充血或形 成大疱，一般无穿孔。 治疗 全身治疗 原则 控制感染，通畅引流，去除病因。 (1) 抗生素控制感染，及时、足量、有效、 全程； (2)减充血剂滴或喷鼻及鼻咽部，改善咽鼓 管功能，促进引流； (3) 全身支持治疗，注意休息和饮食。 治疗 局部治疗 (1) 鼓膜穿孔前 1) 2%石炭酸甘油(酚甘油)滴耳，穿孔后应立即停 用(遇脓后释放石炭酸，腐蚀鼓膜和鼓室粘膜)； 2) 鼓膜切开：症状重、鼓膜膨隆明显、一般治疗 效果不明显，或穿孔太小、引流不畅，或疑有 并发症者。 治疗 (2) 鼓膜穿孔后 1) 3双氧水清洗脓液； 2) 局部滴抗生素水溶液，如氯霉素、 泰利必妥、利福平； 3) 脓液少症状消退时可滴3硼酸甘油 或硼酸酒精、5氯霉素甘油； 4) 炎症控制，鼓膜穿孔未愈者，可行 鼓膜修补术； 治疗 病因治疗 治疗鼻、咽疾病，如腺样体 肥大、扁桃体炎、慢性鼻窦 炎。 预防 增强体质，防止上呼吸道感染； 防止各种传染性疾病； 避免鼓膜穿孔时的外耳道感染因素； 普及正确的擤鼻和哺乳知识。 第五节 儿童急性化脓性中耳炎 基本特点 (1) 常见的儿童耳部感染性疾病 ； (2) 发病率高，易复发； (3) 并发症和后遗症多。 儿童急性化脓性中耳炎 致病因素 (1) 咽鼓管较成人短、平、宽，咽口位置低，分泌物 和致病菌易进入中耳； (2) 机体抵抗力差，易患各种传染病； (3) 咽部淋巴组织丰富，常增生肥大，咽部易隐藏致 病菌； (4) 中耳局部免疫功能不完全； (5) 体位不当时乳汁易经咽鼓管入中耳。 儿童急性化脓性中耳炎 临床表现 (1) 全身症状重：急性病容，高热，恶心、呕吐等 ； (2) 耳部症状不明显(不能陈述)，有搔耳、摇头、哭 闹等； (3) 婴幼儿鼓膜较厚，富有弹性，不易穿孔； (4) 23岁时不易发生急性化脓性中耳乳突炎(乳突 气房正在发育，有较广泛延伸)。 儿童急性化脓性中耳炎 治疗 (1) 全身治疗：早期足量非耳毒性抗生素，症 状重者注意支持治疗。 (2) 鼓膜切开：因鼓膜不易穿孔，必要时可考 虑切开鼓膜，以利引流。 (3) 单纯乳突切开：经治疗效果不理想、乳突 积脓者。 第六节 慢性化脓性中耳炎 (chronic suppurative otitis media) 概述 定义 中耳粘膜、骨膜或骨质的慢性化脓性 炎症，常伴有慢性乳突炎。为耳鼻咽 喉科常见病。 特点 长期或间歇性流脓、鼓膜穿孔、听力 下降，可引起颅内外并发症。 慢性中耳炎鼓膜穿孔类型 病因 急性化脓性中耳炎延误治疗或治疗不当； 急性坏死型中耳炎直接延续； 鼻、咽部存在慢性病灶； 中耳内的通气引流障碍:中耳炎症时鼓峡、鼓窦入 口很容易被水肿黏膜、包裹性积液、粘连和肉芽 等所阻塞，导致阻塞以上的部位发生炎性渗出物 潴留和肉芽形成。 致病菌：变性杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌 ，或混合感染，以革兰氏阴性菌多见。 病理及临床表现 单纯型（粘膜型、咽鼓管鼓室型） （1）最多见，致病菌多经咽鼓管入鼓室； （2）常局限于鼓室粘膜，粘膜充血、增厚； （3）间歇性流粘液或粘脓性脓，一般无臭味 ； （4）紧张部穿孔(中央性穿孔)，大小不一； （5）鼓室粘膜微红或苍白，或增厚； （6）传导性聋，一般不重； （7）一般不引起并发症； （8）影像学检查常无骨质破坏。 l骨疡型（坏死型或肉芽型） (1) 由急性坏死性中耳炎迁延所致； (2) 组织破坏广泛，累及听骨、鼓环、鼓窦； (3) 粘膜上皮破坏，肉芽或息肉形成； (4) 持续性流脓，粘稠，臭，可伴血性分泌物 ； (5) 紧张部或边缘性穿孔； (6) 鼓室内见有肉芽或息肉； (7) 传导性聋，较重； (8) 影像学检查上鼓室、鼓窦及乳突有软组织 影，轻微骨质破坏； (9) 可引起各种颅内外并发症。 胆脂瘤型 胆脂瘤(cholestatoma) 中耳乳突腔内 由复层鳞状上皮构成的囊性结构， 囊内充满脱落上皮、角化物及胆固 醇结晶，并非真性肿瘤。 胆脂瘤的形成机制 (1)鼓膜袋状内陷 (2)上皮移行 胆脂瘤型 (1)长期持续性流脓，有特殊臭味； (2)鼓膜松弛部或紧张部边缘性穿孔； (3)鼓室内灰白色鳞屑或豆渣样物，奇 臭； (4)早期为传导性聋，晚期累及耳蜗可 为混合性聋； (5)影像学检查上鼓室、鼓窦或乳突骨 质破坏，边缘浓密清晰。 (6)常引起各种颅内外并发症。 胆脂瘤型中耳炎 MRI 中耳息肉与胆脂瘤 耳镜检查 中耳癌 中年以上患者多见； 耳流脓史，耳内血性分泌物； 耳痛、面瘫、张口困难； 鼓室内新生物，易出血； 活检可确诊。 鉴别诊断 结核性中耳炎 结核病灶和病史； 脓液稀薄； 鼓膜紧张部或松弛部穿孔； 鼓室可有苍白肉芽； 影像学中耳乳突骨质破坏，死骨形成 ； 细菌培养为结核杆菌； 病理学检查。 治疗 原则 消除病因，控制感染，通畅引流， 清除病灶，防治并发症，重建听力 。 方法 病因治疗 治疗上呼吸道感染，如扁桃 体炎、鼻窦炎等； 局部治疗 药物和手术。 单纯型 局部用药为主，炎症消除后鼓膜穿孔未愈者可行 鼓膜修补术或鼓室成形术。 局部用药： (1) 鼓室粘膜充血、水肿有脓者，滴用抗生素水溶 液，如泰利必妥、氯霉素等滴耳液，或用与糖皮 质激素混合的抗生素滴耳液，或根据细菌培养和 药敏试验的结果选用抗生素； (2) 粘膜炎症开始消退、脓液减少，中耳湿润者， 滴用酒精或甘油制剂，如硼酸酒精、硼酸甘油、 氯霉素甘油等； (3) 鼓膜大穿孔、脓液减少者可用粉剂，如硼酸粉 、氯霉素粉、磺胺噻唑等。 局部用药注意事项 A用药前须将外耳道清洗干 净； B忌用氨基甙类抗生素滴耳 ； C少用粉剂药物； D避免使用有色药液； E选用敏感的抗生素； F忌用腐蚀剂。 骨疡型 (1)引流通畅者，局部用药为主； (2)中耳有息肉者，用10-20硝 酸银烧灼、钳出或刮除； (3)引流不畅或疑有并发症者，行 乳突手术。 l 胆脂瘤型 尽早手术，消除病灶，预防并发症 。 目的 清除病灶，重建听力，获 得干耳。 术式 乳突根治术； 鼓室成形术。 单纯 型骨疡型胆脂瘤型 流脓时间 多为间歇性 持续性 多为间歇性，脓液少而稠时可 为间歇性 脓液性质 粘液性或粘脓 性，无臭 脓性。间带血丝，有臭 脓性，可有“豆渣样物”， 奇臭 听 力 轻度传导性聋 较重传导性聋或混合性 聋 轻重不一，晚期可为混合 性聋 鼓 膜 紧张部中央性 穿孔 紧张部大穿孔或松弛部 边缘性穿孔 松弛部或紧张部后上方边 缘性穿孔 鼓 室 粘膜光滑，可 轻度水肿 有肉芽或息肉 白色鳞屑状或无定形物， 奇臭，外耳道后上壁塌陷 影 像 学 无骨质破坏 鼓窦可有边缘模糊的透 光区，中耳见软组织影 骨质破坏，边缘浓密、锐 利 并 发 症 一般无 可有 常有 治疗原则 非手术治疗 肉芽及息肉摘除，局部 滴药，无效者手术 手术 乳突根治术 术式 根除乳突、鼓窦和鼓室内病变， 将三者与外耳道相通，形成一复盖上皮 的空腔。 目的 彻底清除乳突、鼓窦、鼓室