麻醉深度及其监测 于布为课件

上海j交通大学医学院附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025) Department of Anesthesiology RuiJin Hospital School of Medicine Shanghai Jiaotong University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) 麻醉深度及其监测 如何改进我们的麻醉？ 于布为 上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科 上海j交通大学医学院附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025) Department of Anesthesiology RuiJin Hospital School of Medicine Shanghai Jiaotong University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) 今天所要讨论的主要内容 关于麻醉概念的新认识 关于麻醉深度的新认识 有关麻醉深度监测的进展 如何改进我们的麻醉 抑制性心血管药物能否成为麻醉药物的组成部分 我们司空见惯的某些所谓的”真理”, 其实根本就 不是什么真理 上海j交通大学医学院附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025) Department of Anesthesiology RuiJin Hospital School of Medicine Shanghai Jiaotong University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) 一 、关于麻醉深度 临床麻 醉层面 （深度分级） 哲学层面 （意识消失） 上海j交通大学医学院附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025) Department of Anesthesiology RuiJin Hospital School of Medicine Shanghai Jiaotong University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) 意识消失就是全 身麻醉的开始 意识恢复就是全 身麻醉的结束 因而无所谓深度 与否 上海j交通大学医学院附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025) Department of Anesthesiology RuiJin Hospital School of Medicine Shanghai Jiaotong University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) 哲学层面的麻醉不代表可以完成手术 逃避反射 交感兴奋 神经内分泌反应过度 患者疼痛吗？ 上海j交通大学医学院附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025) Department of Anesthesiology RuiJin Hospital School of Medicine Shanghai Jiaotong University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) 伤害性 感受 意识 疼痛 上海j交通大学医学院附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025) Department of Anesthesiology RuiJin Hospital School of Medicine Shanghai Jiaotong University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) 关于疼痛的概念 疼痛是人体的主观感觉之一 疼痛包括两个层面：主观感受和客观反应 疼痛的主观感受：建立在意识存在的基础上，是 患者根据以往经验与这一次刺激比较后得出的判 断 疼痛的客观反应：机体受到伤害性刺激后所产生 的逃避反射、交感兴奋 意识消失后，则无所谓主观感受的疼痛感觉，而 只有生物学反应而已 上海j交通大学医学院附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025) Department of Anesthesiology RuiJin Hospital School of Medicine Shanghai Jiaotong University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) MAC的概念和意义 0.6MAC 意识消失 1MAC 50患者不发生体动反应 1.2-1.3MAC 95%患者对切皮刺激无反应 1.7MAC 完全抑制插管时心血管反应 上海j交通大学医学院附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025) Department of Anesthesiology RuiJin Hospital School of Medicine Shanghai Jiaotong University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) J临床所谓“麻醉深度”是指麻醉后抑制伤害性刺激所 需要的麻醉用药量 J从意识消失到达到临床满意的麻醉深度间所使用的 麻醉药物，主要不是为了“麻醉”，而是为了控制交 感-内分泌反应和血流动力学的波动 J通过上面的分析可以明白，如果我们重新设计新的 用药组合，将有可能会改变传统的麻醉方法 上海j交通大学医学院附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025) Department of Anesthesiology RuiJin Hospital School of Medicine Shanghai Jiaotong University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) J通过外周神经或脊髓神经阻滞来阻断伤害性刺激 的上传，则只要0.6MAC的吸入麻醉浓度即可使 患者进入临床麻醉状态 J当意识消失时，患者已进入麻醉状态；以后所谓 的临床麻醉深度调控，只是对伤害性刺激和机体 应激反应两者间的平衡而已 上海j交通大学医学院附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025) Department of Anesthesiology RuiJin Hospital School of Medicine Shanghai Jiaotong University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) 二 、 关于麻醉深度监测 监测内容 意识肌松 伤害性 刺激 交感 内分泌反应 上海j交通大学医学院附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025) Department of Anesthesiology RuiJin Hospital School of Medicine Shanghai Jiaotong University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) 意识监测（镇静深度监测） BIS60为“镇痛不全” 上海j交通大学医学院附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025) Department of Anesthesiology RuiJin Hospital School of Medicine Shanghai Jiaotong University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) AEP Entropy 上海j交通大学医学院附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025) Department of Anesthesiology RuiJin Hospital School of Medicine Shanghai Jiaotong University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) 指脉搏图与伤害性感受的关系 上海j交通大学医学院附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025) Department of Anesthesiology RuiJin Hospital School of Medicine Shanghai Jiaotong University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) 伤害性 刺激 交感 兴奋 指脉波 形降低 Fig：BIS, HRV, and PI values before and 10, 30, 60s after tracheal intubation Fig： BIS, HRV, and PI values before and 10, 30, 60, 120s after incision 上海j交通大学医学院附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025) Department of Anesthesiology RuiJin Hospital School of Medicine Shanghai Jiaotong University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) 灌注指数与伤害性刺激 F存在外界伤害性刺激时，灌注指数反应灵敏 F外周指脉波形产生的灌注指数能够反映伤害性 感受的程度 F指脉波型是构成“理想麻醉状态”的一个重要指标 上海j交通大学医学院附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025) Department of Anesthesiology RuiJin Hospital School of Medicine Shanghai Jiaotong University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) 麻醉监测今后的发展 仿真技术，即模仿麻醉医生的判断处理过程 ，将现有的各项参数组合在一起进行综合判断， 并通过给出各自的权数进行加权平均或运用模糊 计算技术，给出麻醉的实时状态以及下一步的给 药方案，实现麻醉的最优化控制和自动控制 上海j交通大学医学院附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025) Department of Anesthesiology RuiJin Hospital School of Medicine Shanghai Jiaotong University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) 三 、如何改进我们的麻醉 如何减少麻醉手术中血流动力学的波动 决不应通过牺牲组织灌注，减浅、停止麻醉的方法来维持循 环”稳定” 也不应通过小剂量升压药物来维持循环稳定 麻醉后交感失张力 手术后交感高张力 麻醉中的容量填充 术后钠水潴留 上海j交通大学医学院附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025) Department of Anesthesiology RuiJin Hospital School of Medicine Shanghai Jiaotong University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) 诱导期急性 超容量填充 血流动 力学平稳 组织充 分灌注 维持较 深的麻醉 更好的 术后恢复 降低PONV 的发生率 麻醉诱导药物的 扩血管作用 患者术前禁 食禁饮脱水 麻醉中自主调节功 能下降 肌松药 心血管活性药物？ 上海j交通大学医学院附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025) Department of Anesthesiology RuiJin Hospital School of Medicine Shanghai Jiaotong University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) 心血管抑制性药物能否成为麻醉的组成 部分 意识消失 肌肉松弛抑制伤害性刺激反应 肌松药物 阿片类药物和 血管活性药物 上海j交通大学医学院附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025) Department of Anesthesiology RuiJin Hospital School of Medicine Shanghai Jiaotong University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) 心血管活性药物 作为麻醉药成份 超过0.6MAC的吸入 入麻醉药物浓度多为 抑制伤害性感受 意识消失后患者 并没有外人所感受 到的“疼痛” 小剂量心血管 活性药物使 麻醉更平稳 上海j交通大学医学院附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025) Department of Anesthesiology RuiJin Hospital School of Medicine Shanghai Jiaotong University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) P0.01 P0.01 P0.01 Fig. The end-tidal desflurane concentrations during LC of patients within four groups Des: desflurane group, Labe: labetalol group, Nic: nicardiping group, Labe+Nic: labetalol+ nicardiping group 上海j交通大学医学院附属瑞金医院 麻醉科 地址:上海市瑞金二路197号(200025) Department of Anesthesiology RuiJin Hospital School of Medicine Shanghai Jiaotong University Add: No.197 Rui Jin Road Shanghai(200025) Des Labe Nic Labe Nic 例数16181717 烦躁 n(%)7(44)6(33)4(24)2(12) 恶心呕吐n(%)6(38)6(33)4(24)3(18) 追加欧贝的量(mg)1.752.51.782.81.182.30.711.6 疼痛n(%)12(75)8(44)5(29)4(24) 追加芬太尼的量(mg)0.050.030.030.030.010.020.010.02 表：四组患者苏醒质量的比较 注： 表中计量资料以Me