儿科学课件颅内感染的鉴别

颅内感染的鉴别诊断 病案1 男，八月，因呕吐15天，发热7-8天，手头不时抖动3天入院。 呕吐为非喷射性，发热时T波动在38-39度，无规律，在外院用 抗菌素后，近三天热退，但出现手头不时抖动，表情发呆，能 吃奶，量减少，未种BCG，TB接触史可疑。 PE：精神欠佳，手头不时抖动，前囟平软，颈有可疑抵抗感， 心肺（），肝肋下2CM，脾未扪及，四肢活动好，克、布氏 征阴性。入院时急查CSF：WBC 300, N 0.76 L 0.24, G 2.7mmol/L Pro 1.7g/L, cl 108mmol/L, 培养阴性。入院后抗炎治疗， 第六天复查CSF：WBC 100 ,N 0.55, Pro 1.92g/L, G 4.2mmol/L Cl 110mmol/L, PPD (-) ,CT 脑积水。 肝功能正常，胸片：右上肺有一小片模糊阴影。 入院后T波动在3739度之间，多在38度左右。入院后用抗菌素 治疗，第11天加抗TB药，第15天死亡。 一 临床特点 1； 8个月婴儿 2；呕吐15天，发热7-8天，手头不时抖动3天 3；未种BCG，TB接触史可疑 4；颈有可疑抵抗感，肝肋下2CM 5；CSF 细胞数稍增高，蛋白明显增高，G、CL降低 6；CT示脑积水，胸片右上肺病变 7；抗菌素治疗无效 男孩，2岁，因不能站立及行走13天入院。入院前13天无诱因出 现双下肢乏力，逐渐加重到不能站立及行走，伴头痛、呕吐、 发热、咳嗽。 体查：T39.5，神清，前囟1.01.0cm，平坦、软，颈稍有 抵抗，心肺腹无异常，左下肢肌力级，右下肢级，感觉正 常，双膝反射正常，病理征阴性。 血常规：WBC 14.7109/L ，N 0.7 ， L0.3， 脑脊液：无色微浑，细胞总数480106/L， WBC140106/L, 多核0.45，单核0.55，墨汁染色阴性， 氯化物114.7 mmol/L，蛋白985.5mg/L，糖0.91mmol/L。 头部CT：交通性脑积水 二 男，3岁，因发热、咳嗽一月，反复呕吐半月，意识模糊5天于 12月6日入院。 11月初开始发热、咳嗽，T 38.5度左右，诊断为上感，用青霉素 加庆大治疗3天，服中药一周，无好转，12日到县医院诊断为肺炎 抗炎治疗8天，仍发热于20日出院，出院后T达39度，烦躁不安， 频繁呕吐，23日到另一医院，查血培养、肥达反应正常，CSF： 压力高，潘氏T阳性，G10mg/dl, cl 105mmol/L,Wbc 3/mm3 ，胸 片：血型播散性肺结核并肺部感染。经三联抗结核等治疗无好转， 并于12月2日出现意识模糊故转来。平日易感冒，祖父有肺结核， 已种BCG。 查：T38.8、R36，营养稍差，急性重病容，被动体位意识模糊， 呻吟，无黄疸及皮疹，LN不大，左瞳孔对光反射迟钝，左鼻唇沟 变浅，口向右歪，颈抗，心肺腹无异常，右侧肢瘫，克氏征阳性。 HB 95，WBC 14300，胸片正常，CSF：无色透明，WBC120 N 0.45，G 0.43mmol/L, cl 117mmol/L,Pro 1g/L 入院后抗炎、四联抗TB治疗，第50小时死亡。 三 男，6岁，因头痛2天于3月28日入院，3月25日无明显原因发热、 头痛、呕吐，按上感治疗2天好转，无性格改变，3年前患全身 TB，不规则抗痨2年，正规抗TB6月，半年前停药，无不适。 查：慢性病容，LN不大，颈软，肝肋下4厘米，硬，克氏征阴性 血R正常，SGPT 99，A/G 41/35，ESR 6 ，胸片右肺门结核，B超 肝硬化，头部CT正常。CSF：压力稍高，微混，WBC 380，N 0.55 L 0.45,Pro 1.9g/L,CL 122mmol/L,G1.66mmol/L,抗酸染色、墨汁染色 及培养均阴性。 入院后四联抗痨治疗，一般情况好。4 月7日出现发热、头痛、呕 吐，用甘露醇及感冒药症状消失。4月9日查CSF：压力增高，透明 WBC 90 , L 0.58, Pro 1.153g/L, G 0.5mmol/L, cl 112mmol/L,培养阴性 抗酸染色、墨汁染色阴性。 继续抗痨治疗，4月15日又出现发热、头痛、呕吐，并有颈强直。 四 男，2岁，因反复呕吐30天，抽搐20天伴失语、右侧偏瘫15天入 院。30天前无诱因呕吐，喷射性，34次/天，在当地治疗无好转。 10天后出现频繁抽搐，每次数分钟可自行缓解，缓解后神清，曾 进行过不规则抗痨，无好转，近15天出现失语、右侧偏瘫、面瘫。 病后间有不规则发热，未接种过BCG。 入院查：营养欠佳，嗜睡，淋巴结不大，右侧面瘫，颈抗，心肺 肝无异常，右侧肢体肌力0，感觉存在，右巴氏征阳性，克布氏征 阴性。 血常规正常。CSF：WBC 26106/L，多核0.2 ，单核 0.8， 生化正常，墨汁染色阴性。 头部CT：脑室扩大，右侧室前面可见片状密度影。 PPD皮试 1818mm 胸片：左纵隔肿块性质待定。 五 女，6岁。头痛、呕吐2个月，加重并视物不清2天入院。当地CSF 检查考虑病脑，治疗20天无好转。CT检查有轻度脑积水，MRI 诊断为脑炎伴出血，抗炎止血病情加重。邻居有一人患结脑。入 院时查：Wt 17kg，慢性病容，神清，左眼视物不清，光反应迟钝 颈软，心肺无异常，肝肋下1CM，克布氏征阴性。 血常规：HB 115、WBC 12.5, N 0.38,L 0.60 EBC 120 106/L，CSF 呈淡红色，压力增高，细胞总数500 106/L，WBC 50 106/L，单 核90%，Pro 0.3g/L,Cl 126mmol/L, G 1.7mmol/L，三大染色阴性。 肺吸虫皮试阴性，CT右额叶低密度灶，脑积水，考虑脑膜脑炎。 抗TB治疗15天，复查CSF：压力仍高，WBC 126 106/L，多核 45%G 1.85mmol/L,pro 0.8g/L,cl 126mmol/L,三大染色及培养阴性 ，考虑病脑，改用抗病毒治疗，12天后查CSF：压力更高， WBC120 106/L，G2.37mmol/L,Cl正常，考虑化脑，用抗菌素治疗 ，仍无好转。 六 CSF检查 腺苷脱氢酶、溶菌酶 结脑增高 结核分支杆菌硬脂酸 免疫球蛋白 淋巴细胞亚群 PCR 脑膜活检 Csf 鉴别表 正常 病脑 化脑 治疗过的化脑 结脑 隐脑 压力 70-180 增高 增高 增高 增高 明显高 外观 清亮 混浊 清亮 微混 微混 C总 0-10 WBC 0-500 1000 0-500 50-500 0-500 N 为主 L 为主 为主 为主 为主 糖 2.7-4.4 正常 明显低 正常或 降低 明显低 稍低 氯118-128 正常 正常 正常 正常或 正常 降低 蛋白400 正常或 增高 正常或 增高 增高 稍高 稍高 病原体 V分离 涂或培 阴性 阳性少 墨汁染色 结脑 1、 病史：BCG接种史，TB接触史，近期传染病史 2、临床表现：重视早期表现，自然病程一月 3、 脑脊液检查：压力增高，微混，WBC 50-500，L为主，蛋白 增高，G降低，氯可降低，同时降低为典型改变。如糖明显降低，应 考虑隐脑可能 4、PPD皮试 50%阴性 5、头部CT：较早出现脑积水 6、X线 85有肺部病变 化脑 1、起病急，中毒症状重 2、早期出现脑膜刺激征 3、血白细胞增高，N为主 4、csf 压力增高，混浊，WBC大于1000，N为主，P增高明显， G明显降低，氯正常，涂片或培养可阳性。治疗过有化脑csf 不典型， 与病脑相似。 隐脑 1、起病慢，病程长 2、有免疫功能低下或长期用抗菌素史 3、头痛剧烈，颅高压显著，与脑膜炎其它表现不平行 4、有时可自行缓解 5、csf 压力明显增高，WBC 0500，L为主，蛋白增高， 有时出现蛋白-细胞分离，G明显降低，氯正常，墨汁染色 阳性能确诊。 病脑 起病急，症状可轻可重，轻者仅有头痛、呕吐，重者 可昏迷。有脑膜刺激征， csf 压力稍增高，清，WBC 0500， L为主，蛋白正常或稍增高，G和氯正常。 诊断应注意的问题： 1、要结合病史及其它资料综合分析 2、要动态观测csf，特别是治疗后的变化 3、常见病不能解释时，要考虑少见病 4、不能单纯依赖实验室检查，特别是一些新项目 5、CSF常规、生化仍是最常用的和有效的检查 6、尽可能找到病原体，必要时可进行脑膜活检 如果结脑病人csf糖含量很低,应考虑是否为隐脑 如果未抗TB治疗的脑膜炎,病程超过一月,结脑的 可能性不大 1岁女孩, 发热6天,抽搐一次入院. 体查除体温增高外无其 它阳性体征。血常规正常,胸片报告为肺炎；SGPT 216,HBsAg阳性 ；CSF: 压力稍高, 白细胞 25 /dl，生化正 常。 经止痉,抗炎,抗病毒治疗好转，第二天体温正常；但第三 天时患儿仍有呕吐,精神欠佳。 诊断为：病毒性脑膜炎 急性支气管肺炎 乙型肝炎 3 岁女孩，因发热1月、咳嗽半月，双眼结合膜充血5天入院。 入院后半月内用过多种抗生素、IVIG 2g/kg治疗无明显好转， 用布洛芬体温稍下降，但不降至正常。精神尚可，无皮疹及 关节疼痛史。无结核接触史，按时预防接种。 目前体查：T39.50C，精神稍差，无皮疹，结合膜无充血， 颈部、腋窝、腹股沟可扪及多个蚕豆大小淋巴结，质中， 无压痛，可活动。心肺无异常，腹软，肝肋下3cm，质中， 脾肋下2cm，病理征阴性。 入院时血常规：Hb 104G/L, Wbc 32.3109/L, N 0.85, L 0.15, pt 340109/L。入院半月后复查：Hb 79G/L, Wbc 12109/L, N 0.60, L 0.40, pt 130109/L。大小便常规正常，PPD皮试阴性， ESR 80mm/h ，CRP 增高，肥达氏反应阴性，免疫球蛋白正常， ASO（-），肝功能：A 30G/L，余正常，血培养阴性，B超：肝 门淋巴结肿大、肝实质回声增强。心脏B超正常。胸片：入院时 考虑肺炎，抗炎半月后复查示肺部阴影较前吸收。骨髓检查： 增生活跃，大量中性粒细胞内有中毒颗粒。 临床特点： 1、长期发热；咳嗽 2、入院时结合膜充血；肝脾淋巴结肿大；WBC增高，N为主； 3、ESR明显增快； 4、血培养阴性；骨髓为感染改变； 5、胸片示有肺炎，经多种抗生素治疗后肺部炎症吸收， 但体温未退； 6、血红蛋白及血小板较入院时明显下降。 综合上述临床特点，首先考虑感染性疾病： 1、败血症：长期抗生素治疗无效，不考虑 2、伤寒：肥达氏反应阴性，抗生素治疗无效，不考虑 3、感染性心内膜炎：无基础心脏病，心脏B超正常可排除 4、结核病：中毒症状不太重，应考虑，但支持点不多，可 考虑做淋巴结活检确诊或排除 5、深部真菌病：长期使用抗生素可继发真菌感染，应排 除，做淋巴结活检 6、川畸