霍乱（cholera）是由霍乱弧菌引起的急性肠道传染病发病急精品课件

霍乱 概述 霍乱(cholera)是由霍乱弧菌引起的急性肠道传染 病。发病急、传播快,是亚洲、非洲大部分地区 腹泻的主要原因,属国际检疫传染病。在我国霍 乱属于甲类传染病。临床表现轻重不一,轻者仅 有轻度腹泻;典型患者出现剧烈吐泻大量米泔水 样排泄物,并引起严重脱水、酸硷失衡、周围循 环衰竭及急性肾功能衰竭。 病原学 (一)分类 .群霍乱弧菌 包括古典生物型和埃尔 托生物型。本群霍乱弧菌是霍乱的主要致 病菌。 .非群霍乱弧菌 本群弧菌鞭毛抗原与 群相同,而菌体()抗原则不同,又称为不 凝集弧菌。根据抗原不同可分为 个血清型。年发现型 .不典型群霍乱弧菌 本群在体内不产 生肠毒素,没有致病性。 菌体短小,稍弯曲,革兰染色阴性,无芽胞和荚膜,长 约1.52.0m,宽0.3-0.4m。菌体尾端有鞭毛,运 动极为活泼,在暗视野显微镜下呈流星样一闪而过, 粪涂片呈鱼群排列。型菌体单端有一根鞭毛 ( (二二) )形态及染色形态及染色 (三)培养特性 在普通培养基中生长良好,属兼性厌氧菌。 在硷性(Ph8.)蛋白胨培养基上易 于生长。可以抑制其他细菌生长。 型霍乱弧菌能在无氯化钠或g/l 氯化钠蛋白胨水中生长,而不能在 g/l浓 度下生长。 (四)生化反应 群霍乱弧菌和非群霍乱弧菌均能发 酵蔗糖和甘露糖,不发酵阿拉伯糖。非群 霍乱弧菌对蔗糖和甘露糖发酵情况不同。 此外埃尔托生物型能分解葡萄糖产生乙酰 甲基甲醇。群霍乱弧菌能发酵葡萄 糖、麦芽糖、蔗糖和甘露糖,产酸不产气,不 发酵肌醇和阿拉伯糖。氧化酶试验和明胶 试验阳性,对绵羊红细胞溶血试验结果不定, 对多粘菌素和复方新诺明不敏感,鸡血球凝 集试验阳性。 (五)抗原结构 霍乱弧菌具有耐热的菌体()抗原和不耐热的鞭 毛()抗原。 抗原为霍乱弧菌所共有;抗原特 异性高,有群和型两种抗原,是霍乱弧菌分群和分型 的基础。群的特异性抗原有余种。群霍 乱弧菌特异抗原有A、B、C三种。A为 群弧菌 所共有,抗原与或和抗原相结合又可分为 三种血清型,即稻叶型(Inaba,原型,含AC),小川型 (Ogawa,异型,含AB)和彦岛型(Hikojima,中间型,含 ABC)。群霍乱弧菌与群霍乱弧菌的多 价诊断血清不发生交叉凝集,与群霍乱弧菌特 异性的、因子单克隆抗体也不发生反应 。 霍乱弧菌能产生肠毒素、神经氨酸酶、血 凝素,菌体裂解后能释放出内毒素等。其中 霍乱肠毒素在古典型、埃尔托生物型和 型霍乱弧菌均能产生,且互相之间很难区 别。肠毒素具有免疫原性,经福尔马林处理 后所获得的无毒性霍乱弧菌肠毒素称为霍 乱原,免疫人后产生的抗体,能对抗肠毒素的 攻击。 霍乱弧菌体表有一种特殊的菌毛,能与肠毒 素协同调节表达,称为毒素协同菌毛。其在 霍乱弧菌定居人类肠道中具有重要的作用, 被称为“定居因子”。 (六)抵抗力 霍乱弧菌对干燥、加热和消毒剂均敏感。一 般煮沸分钟,可杀灭。正常胃酸中仅 能存活分钟。但在自然环境中存活时间 较长 流行病学 霍乱自古以来即在印度恒河三角洲呈地方性流行 ,18171923年百余年间发生过六次世界大流行 。于1883年第五次大流行中,koch从埃及患者粪便 中首次发现了霍乱弧菌。1905年Cotschlich 在埃 及西奈半岛ELTor检疫站从麦加朝圣者尸体分 离出类似霍乱弧菌菌株,命名为ELTor弧菌,后将 EL-Tor弧菌所致疾病称为副霍乱。由于两种弧菌 的形态和血清学特性基本一样,临床表现及防治也 完全相同,故1962年5月第十五届世界卫生大会决 定将两者所致的疾病统称为霍乱。1820年该病传 入我国,解放前每次世界大流行均波及我国,曾引起 上百次大小流行,解放后几乎绝迹,但近年与国外交 往频繁,极易从国外再度传入。有形成第八次世界 大流行趋势。 流行病学 (一)传染源 患者和带菌者是霍乱的传染源。 重症患者吐泻物带菌较多,极易污染环境,是 重要传染源。轻型患者和无症状感染者作 为传染源的意义更大。近来已有动物(含水 生动物)作为传染源的报道,值得重视。 (二)传播途径 本病是胃肠道传染病,主要通过 水、食物、生活密切接触和苍蝇媒介而传 播,以经水传播最为重要。 流行病学 (三)人群易感性 人群普遍易感。病后可获一定的 免疫力。能产生抗菌抗体和抗肠毒素抗体,但有再 感染的报告。 (四)流行季节与地区 我国发病季节一般在511月, 而流行高峰多在710月。流行地区以沿海一带 为主。 (五)型霍乱弧菌的流行特征 病例无家庭集 聚性,发病成人为主,男性多于女性病例。主要经水 和食物传播。以型霍乱是新发现的流行株, 人群普遍易感。 发病机制与病理改变 (一)发病机制 霍乱弧菌经口进入人体胃部,当胃酸缺乏或被稀释或入侵 菌量较多时,便经胃抵达肠道后通过鞭毛运动,以及弧菌产生的蛋白酶 作用,穿过肠粘膜上的粘液层,在毒素协同菌毛和胡乱弧菌血凝素的作 用下,粘附于小肠上段粘膜上皮细胞刷状缘上,并不侵入肠粘膜下层,在 小肠的硷性环境中大量繁殖,并产生大量的肠毒素,细菌崩解还可释出 内毒素。霍乱肠毒素为分子量84kd的蛋白质,由亚单位A和B组成,肠毒 素借助于亚单位B与细胞膜表面的单涎酸神经节苷脂结合,使活性亚单 位A进入细胞膜,A单位中具二磷酸腺苷(ADP)核糖基转移酶活性,刺 激ADP核糖,使其转移到具有控制腺苷环化酶(AC)活性的三磷酸鸟 呤核苷(GTP)结合蛋白中,使GTP酶活性受到抑制,GTP不能水解成 GDP,使AC活性相对增强,促使细胞内三磷酸腺苷转变为环磷酸腺苷 (cAMP)。cAMP浓度的急剧升高,抑制肠粘膜细胞对钠的正常吸收,并 刺激隐窝细胞分泌氯化物和水,导致肠腔水份与电解质大量聚集,因而 出现剧烈的水样腹泻和呕吐。 发病机制与病理改变 霍乱肠毒素还能促使粘膜杯状细胞分泌粘 液增多,使腹泻水样便中含有大量粘液。此 外腹泻导致的失水,使胆汁分泌减少,因而腹 泻出的大便可成“米泔水”样。 除肠毒素外,内毒素和霍乱弧菌产生溶血素 、酶类及其他代谢产物,也有一定的致病作 用。 发病机制与病理改变 (二)病理生理 .水和电解质紊乱 .代谢性酸中毒 (三)病理解剖 严重脱水,脏器实质性损害不重。 临床表现 潜伏期约为13天,短者数小时,长者56天 。典型患者多急骤起病,少数病例病前12 天有头昏、倦怠、腹胀及轻度腹泻等前驱 症状。典型病例病程通常分为三期。 临床表现 (一)病程分期 .泻吐期 以剧烈的腹泻开始,继而出现呕吐。一 般不发热,仅有少数低热。 ()腹泻:多数病人无前驱症状,突然发生剧烈腹泻, 多无腹痛,亦无里急后重,少数有轻度腹痛,个别有 阵发性腹部绞痛。腹泻每日10余次至数10次,甚至 大便从肛门直流而出,难以计数。大便初为黄色稀 便,迅速变为“米泔水”样或无色透明水样,少数重症 患者可有洗肉水样便。 ()呕吐:一般为喷射性、连续性,呕吐物初为胃内 食物残渣,继之呈“米泔水”样或清水样。 临床表现 .脱水期 ()脱水 轻度中度重度 皮肤弹性轻度减低中度减低重度减低 皮皱恢复时间秒秒秒以上 眼窝稍凹陷明显下陷深度凹陷 指纹正常皱瘪干瘪 声音正常轻度嘶哑嘶哑或失声 神志正常呆滞或烦躁嗜睡或昏迷 尿量正常少无尿 血压正常轻度下降出现休克 临床表现 ()循环衰竭 ()尿毒症酸中毒 ()肌肉痉挛 ()低血钾 临床表现 .反应恢复期 患者脱水纠正后,大多数症状 消失,逐渐恢复正常。约三分之一患者因循 环改善残存于肠腔的毒素被吸收,又出现发 热反应,体温约3839,持续13天自行消 退。 整个病程平均37天,也有长达10余天者。 (二)临床类型 临床表现轻型中型重型 脱水（体重%）5%以下510%10%以上 精神状态尚好呆滞或不安 极度烦躁或静卧不 动 音哑无轻度音哑失声 皮肤稍干，弹性略差 干燥，乏弹性 易抓起 弹性消失，抓起后 久不恢复 发绀无存在明显 口唇稍干干燥极度干裂 眼窝、囱门凹陷稍陷明显下陷 深凹，目闭不紧， 眼窝发青 指纹皱缩不皱皱瘪干瘪 腓肠肌痉挛无痉挛明显痉挛 脉搏正常细速微弱而速或无 血压（收缩压）正常12.09.3kPa 9.3kPa以下或测不 清 尿量稍减少 很少，500ml以下 /24小时 少尿或无尿 血浆比重1.0251.0301.0301.0401.040以上 实验室检查 (一)一般检查 .血常规及生化检查 .尿常规 .大便常规 (二)血清学检查 (三)病原学检查 .粪便涂片染色 .悬滴检查 .制动实验 .增菌培养 .核酸检测 实验室检查 .鉴别试验 鉴别试验古典型埃尔托型 组霍乱噬菌体裂解试验 （） 组霍乱噬菌体裂解试验 多粘菌素敏感试验（） 鸡血清凝集试验（） （） 试验（）（） 绵羊血球溶血试验（） 弧菌抑制试验 血清凝集试验 并发症 (一)急性肾功能衰竭 (二)急性肺水肿 诊断 (一)诊断标准 具有下列之一者,可诊断为霍乱。 .有腹泻症状,粪便培养霍乱弧菌阳性。 .霍乱流行期间,在疫区内有典型的霍乱腹泻的呕吐 的症状,迅速出现严重脱水,循环衰竭和肌肉痉挛者 。虽然粪便未培养出霍乱弧菌,但并无其他原因可 查者。如有条件可作双份血清凝集试验,滴度倍 以上者可诊断。 .疫源检索中发现粪便培养阳性前天内有腹泻 症状者,可诊断为轻型霍乱。 诊断 (二)疑似诊断 .具有典型霍乱症状的首发病例,病原学检查 尚未肯定前。 .霍乱流行期间与霍乱患者有明显接触史,并 发生泻吐症状,而无其他原因可查者。 鉴别诊断 一急性细菌性肠炎 二病毒性胃肠炎 三急性细菌痢疾 治疗 (一)一般处理 我国传染病防治法将本 病列为甲类传染病,故对患者应严密隔离,至 症状消失6天后,粪便培养致病菌连续3次阴 性为止。对患者吐泻物及食具等均须彻底 消毒。可给予流质饮食,但剧烈呕吐者禁食, 恢复期逐渐增加饮食,重症者应注意保暖、 给氧、监测生命体征。 治疗 (二)补液疗法 合理的补液是治疗本病的关键,补液的原则是: 早期、快速、足量;先盐后糖,先快后慢,纠酸补钙,见尿补钾 。 1静脉补液法 静脉补液可采用5:4:1溶液,即每升液体含氯 化钠5g,碳酸氢钠4g和氯化钾1g,另加50%葡萄糖20ml;或 用3:2:1溶液,即5%葡萄糖3份、生理盐水2份、1.4%碳酸 氢钠液1份或1/6mol/L乳酸钠液1份。输液量与速度应根据 病人失水程度、血压、脉搏、尿量和血球压积而定,严重 者开始每分钟可达50100ml,24小时总入量按轻、中、重 分别给30004000、40008000、800012000ml。小 儿补液量按年龄、体重计算,一般轻、中度脱水以100 180ml/kg/24小时计。快速输液过程中应防止发生心功能 不全和肺水肿。 2口服补液法 霍乱患者肠道对氯化钠的吸收较差,但对钾、 碳酸氢盐仍可吸收,对葡萄糖吸收亦无影响,而且葡萄糖的 吸收能促进水和钠的吸收。因此对轻、中型脱水的患者可 予口服补液。口服液配方有:每升水含葡萄糖20g、氯化 钠3.5g、碳酸氢钠2.5g和氯化钾1.