抗血小板药和抗凝药的临床公道应用指南课件

抗血小板药和抗凝药的 临床合理应用 城 胯 价 翁 弱 啄 娇 躁 讫 猫 刹 屏 瞻 蕾 邪 廷 刚 陛 体 饵 毋 濒 营 瑟 谭 哭 撇 熙 谣 询 副 伤 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 前 言 饵 逢 缓 差 行 践 掂 骂 木 又 熄 拢 檄 相 英 钨 藏 眺 择 惺 氛 薛 宇 尾 恰 婶 花 施 陌 庄 媚 侦 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 动脉粥样硬化血栓病 世界上首位死亡原因* 动脉硬化血 栓病 (血管性疾病) 感染性疾病 肺部疾病 癌症 暴力死亡 爱滋病 死亡数 (x106) Murray et al. Lancet 1997;349:1269-1276. 0246810121416 *世界8个发达和发展中地区 豌 釉 钟 赃 氖 康 古 蝶 沮 臭 矿 箭 在 犁 臆 朱 桑 及 盏 甫 雏 筐 怂 椰 埃 象 护 礼 栗 攘 蛋 象 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 动脉粥样硬化血栓形成 具共同病理基础的进展性过程 正 常 脂肪条纹 纤维斑块 粥样硬化斑块 斑块破溃/ 裂隙和血栓形成 心肌梗死 缺血性中 风/TIA 危重的 下肢缺 血 临床无症状 心血管死亡 年龄增 长 稳定性心绞痛 间歇性跛行 不稳定性 心绞痛 ACS 米 谴 昌 隘 浚 先 锰 煌 魏 宛 雪 呢 忍 违 求 憎 缎 粳 逸 菠 拜 霉 埂 均 券 球 龙 迸 猖 荣 更 蒲 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 动脉粥样硬化与血栓形成 Fuster V et al NEJM 1992;326:310318 Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38, II46 附壁血栓(如 TIA/UA) 脂质池 巨噬细胞 内部 张力 外部切变力 裂隙 大裂隙 小裂隙 阻塞性血栓(如 IS/MI) 动脉粥样硬化斑块斑块破裂血栓 大 哈 嘲 痊 搞 殉 雀 节 错 潦 沪 玫 慢 豺 碧 肖 滁 睹 蚊 宜 盘 叔 达 项 漱 闷 努 功 浚 墨 存 崇 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 动脉粥样硬化血栓形成和微 循环 Adapted from: Topol EJ, Yadav JS. Circulation 2000; 101: 57080, and Falk E et al. Circulation 1995; 92: 65771. 斑块破裂微血管阻塞栓子形成 冠脉微栓塞 脑血管微栓塞 屿 窜 滁 义 铸 宇 黎 摧 范 弗 秩 您 酮 揍 溢 届 旷 鸭 摊 袜 佃 猎 蛊 绍 泽 贼 扭 咸 及 誉 赚 拥 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 动脉粥样硬化血栓形成的主要临床表现 一过性缺血发作 缺血性中风 心绞痛（稳定性、不稳定性） 心肌梗死 间歇性跛行 急性肢体缺血, 静息痛, 坏疽, 坏死 缺血性猝 死 狮 滦 灶 预 挠 猿 柞 塘 谅 悬 咽 涣 茨 籽 哄 刷 拥 盈 债 泰 煮 傀 蒂 寐 劣 跑 荐 看 蝎 酪 涯 伍 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 血栓形成有三个主要因素： 血管壁改变（内皮细胞损伤、抗栓功能 减弱） 血液成分改变（血小板活化、凝血因子 激活、纤维蛋白形成） 血流改变（血流缓慢、停滞、漩涡形成 ） 氧 艰 仓 澜 慑 胞 布 感 榆 村 乏 听 厌 撅 筒 鹤 弛 刀 讳 俭 捣 自 尤 敌 吁 沙 亥 请 防 悦 钢 扑 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 血栓形成 动脉粥样硬化斑块及其表面损伤 血管内膜下基底胶原纤维暴露 血小板黏附、聚集、释放反应 激活凝血系统 血栓形成 率 沂 洱 副 蕉 曲 箔 橙 棚 震 僻 鸡 绷 丙 嚣 收 试 此 沏 诀 颂 窑 淋 挺 剐 心 慑 忧 挫 漓 展 颗 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 一、抗血小板药物进展 皮 恍 败 绎 芒 订 泛 惹 叁 碳 椿 争 赦 借 辉 着 惩 虑 蕉 辟 升 于 旗 格 贰 根 浓 换 蠢 铱 吉 砒 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 日益增多的证据表明，血小板在动脉硬 化的发病、血栓形成（尤其是动脉血栓 ）过程中起重要作用 抗血小板药可延长血栓性疾病患者缩短 了的血小板生存期，在动脉粥样硬化的 抗栓疗法中居重要地位其疗效已得到国 际各中心大量临床肯定。 辩 板 铣 材 肢 虱 烤 筐 猛 萍 饯 隐 凡 弧 俱 挥 聋 庆 衔 猖 疹 浊 廉 造 闸 扬 鸥 渠 英 炮 豫 案 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 （一）血小板在血栓形成中的 作用： 1、 血小板聚集 第一相聚集：血小板粘附在异常或损伤的内皮 表面，血小板互相聚集 第二相聚集：第一相聚集后血小板释放ADP使 更多的血小板发生更致密的聚集形成牢固不能 解聚的团块 血栓 蝎 巳 拓 并 乐 窖 彩 匹 幌 猜 铀 妆 控 蚤 炙 臭 墟 瓤 峦 裁 猪 傈 鸳 帐 廖 计 综 久 葱 杯 驶 阐 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 2、血栓形成 粥样硬化斑块、表面糜烂、斑块破裂 血管内皮损伤 激活血小板 血栓形成 绿 司 迅 庆 棱 咖 保 痪 饰 教 滇 颖 痉 跟 六 肃 退 氖 聚 却 友 谆 杭 僵 告 貌 仲 殃 埔 召 避 疚 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 已形成的动脉粥样硬化斑块，表面靡烂 及斑块破裂，使血管损伤， 激活血小板膜上糖蛋白Ib（GPIb）受体 以V.W因子为桥梁粘附于内皮下胶原纤 维上， 同时血小板糖蛋白b、a形成复合物 （GPb/a）即纤维蛋白原受体，通 过纤维蛋白原使邻近的血小板间发生聚 集、变形，形成白色血栓。 血小板膜磷脂在磷脂酶作用下释放花生 四烯酸转化为TXA2。以上共同作用促使 血小板聚集，血管收缩，血栓形成。 揍 甲 娘 栅 蝇 期 藤 渊 袁 外 滦 摊 蠕 玉 恕 豆 迪 灰 昼 颇 纤 硷 岸 锄 闰 琐 余 蔽 氨 朱 吱 掘 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 血管内皮损伤 血小 板 凝血酶系 统 内源性 5-HT 多巴胺 肾上腺 素 内源性 ADP释 放 血小板膜 糖蛋白Ib （GP Ib） 血小板膜糖 蛋白IIb IIIa 形成复合物 （GP IIb/IIIa ）纤维蛋白 受体 血小板膜磷 脂 粘附于内皮 下胶原纤维 血小板聚集 纤维蛋白 原 磷脂 酶 花生四烯 酸 阿司匹林 （） TXA2 血栓形成 潘生丁 培达 （） 阿司匹 林 （） 血管收 缩 力抗栓 IIb/IIIa （ ） 激 活 VWF 志 碌 寂 疮 坡 浴 敷 蹬 渗 鬼 脊 咎 蚂 撵 翔 龄 呈 鱼 悟 啥 我 皆 微 画 弊 盯 言 漆 帧 涡 揖 眷 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 （二）抗血小板药物 血栓素 A2 抑制剂 乙酰水杨酸 (ASA) 磷酸二酯酶抑制剂 潘生丁 西洛他唑 ADP-受体拮抗剂 氯吡格雷（波立维） 噻氯匹定（抵克力得） 血小板纤维蛋白原受体拮抗剂 糖蛋白(GP) IIb/IIIa阻滞剂阿昔单抗、 Eptifibatide、Tirofiban、Integrelin、 Lamifiban等 圆 澡 灼 砷 虎 碴 皂 耸 呐 未 乔 釉 映 舞 串 臼 对 蓉 匆 帝 制 皖 瞄 檄 季 资 漂 感 寄 屿 黍 石 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 1、血栓素 A2 抑制剂 授 陕 藩 烬 含 撼 甩 搏 累 岭 鄂 印 将 诲 世 吱 妥 扼 等 沾 帧 干 英 迅 借 郡 莉 拌 誊 皑 掩 谨 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 阿司匹林 (Aspirin) 药理作用： 抑制血小板的第二相聚集。 1.抑制环氧酶，阻碍AA衍变为TXA2 。 2.抑制血小板释放肾上腺素、胶原 、凝血酶。 3.抑制内源性ADP、5-HT等释放。 用法：阿斯匹林：50mg300mg q.d. 侗 芦 影 筑 朔 旬 怂 蠢 唬 吏 狰 黍 乔 堆 礼 柯 始 轰 配 警 掀 颈 瘪 澈 尼 响 杆 椎 馁 盼 疤 穷 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 2、磷酸二酯酶抑制剂 姨 门 放 现 史 吃 莆 袖 紧 奏 沧 档 激 氟 敷 道 幸 贾 踞 钞 苑 迭 旧 胜 戊 冬 麦 位 己 抄 奉 侩 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 （1）双嘧达黄（Dipyridamoll ）潘生丁 药理作用： 抑制血小板磷酸二脂酶(AC)活性，增 高血小 板内环核肝酸含量（CAMP），增 强内源性 PGI2而起作用。 抗血栓形成抑制血小板的第一聚集和 第二聚 集。 高浓度时（50mg/ml）可抑制血小板释 放反 应。 用法：25100g Tid 宠 亭 陡 据 橡 蓄 帘 音 刊 纺 蹋 银 韦 邯 鳃 炸 伊 屹 僳 右 卵 价 产 旬 啦 韦 漱 钵 禹 画 追 别 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 （2）培达（西洛他唑） 抑制各种制聚剂引起的血小板聚集和解 聚 药理作用：抑制磷酸二酯酶的活性使 cAMP浓度上升，抑制血小板聚集； 比阿司匹林、噻氯匹啶（力抗栓）更强 力抑制血小板，并对血小板聚集块有解 离作用 枣 蜘 几 歌 晦 粘 谭 翼 藩 巳 拂 莉 混 舔 界 糯 猛 炭 足 询 座 牺 搀 据 胀 蒸 期 数 吉 行 爬 烙 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 能抑制血小板的二相聚集，对一相聚集 也有抑制作用 减少冠脉介入治疗后的再狭窄率 使血管平滑肌细胞cAMP浓度上升，使血 管扩张 增加末梢动脉的血流量 用法：50mg Bid 典 潭 旁 惺 河 脸 渡 掀 璃 则 熊 婶 墟 棒 樟 绒 堑 伊 董 雌 晌 桑 诽 恤 既 餐 涝 滔 愁 离 霹 镊 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 3、ADP-受体拮抗剂 蚤 鳃 扑 菇 找 箍 鬃 堂 袁 茄 划 工 妹 郝 汤 毅 咒 雌 洋 捡 疯 鹏 计 锰 触 尤 峻 申 胖 脸 夫 勤 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 （1）、噻氯匹定 (Ticlopidine) (抵克立得 力抗栓) 药理作用： ADP诱导血小板膜上GPIIb/IIIa 受体 与纤维蛋白结合部位的暴露结合 血小板聚集 （一） 恃 净 慕 膜 绣 窖 嚷 酞 异 灌 率 军 忱 液 垃 示 恩 轨 钡 猪 棚 熔 尸 恫 伊 侥 慎 兜 赌 赴 练 揉 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 ADP介导 血小板诱导剂（凝血酶活化因子） 纤 （） 维蛋白原与血小板GPIIb/IIIa受体结合 血 小板 聚集 并 洁 调 厕 焉 帝 彦 见 夺 括 霞 斯 巍 舌 半 炯 根 妻 蜗 缠 秽 糯 嫌 渴 哺 扮 杏 娱 僵 袁 慌 搔 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 降低纤维蛋白原与“低亲和性”结合部位 的亲和力血小板聚集 ADP亚型受体介导 (抑制) ADP 腺苷环化酶（AC） cAMP 血小板聚集 用法：力抗栓 0.25 Bid 拆 吏 掇 愤 上 犀 挝 梅 瘸 辱 羡 锣 搽 结 区 甚 碧 跌 笛 磺 擦 纯 舞 梆 揉 末 象 皇 挎 忻 叫 斥 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 （2）、氯吡格雷（ Clopidogrel，波立维） 噻吩吡啶类化合物 , 结构类似噻吩吡啶 具有不可逆的血小板抑制作用。 药理作用： 1.抑制ADP受体纤维蛋白原与血小 板 GPIIb/IIIa受体结合 血小板聚集 2. 抑制凝血酶诱导的血小板聚集。 3. 减少有功能的ADP受体的数量 对激活的 AC抑制作用CAMP 血小板 聚集 洋 臣 皆 穿 猿 淌 卯 越 衔 出 勒 窗 枫 婆 琐 痴 荷 皿 抒 摩 迫 蹲 讹 辗 醒 丘 涟 换 西 窜 颁 愧 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 血小板激活通道 血小板激活 纤维蛋白原 TxATxA 2 2 纤维蛋白结合位点 ADP 凝血酶 血小板 串 阀 圣 扫 症 浸 坑 桌 尉 票 椒 旦 洞 寸 润 拆 爱 拢 鼠 情 有 忧 谢 拥 砧 裔 档 梭 癌 运 阵 漏 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 通过选择性抑制ADP与其受体结合发挥作用阻断血小板聚集 的进程 波立维阻断ADP受体 ADP ADP 纤维蛋白原结合位点 波立维 波立维 纤维蛋白原结合减少 纤维蛋白原 血小板 中 指 颤 唆 挽 活 句 候 减 叙 懊 天 沦 爸 汁 选 彪 辆 架 蝶 昌 至 则 慕 肖 担 槽 藏 斜 贤 脂 再 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 波立维的药理学 吸收(口服): 快速，不受食物或者抗酸药物 影响 代谢: 快速肝脏代谢 半衰期: 8小时 (但对于血小板具有不可逆的 抑制效果，血小板的寿命大约为710 天) 排泄: 5 天后 50%出现在尿中， 46%通过大 便 标准剂量: 75 mg每天一次 负荷剂量300 mg 能快速起作用 3小时内提供全部的抗血小板效果 1. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 34777. 旨 现 胡 柒 悟 希 缆 迂 斥 枉 绊 杖 恬 沫 燕 佐 擦 扣 躇 彬 蒙 怀 靴 肥 怀 亢 峻 拳 久 胰 辽 舀 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 波立维的药理学 波立维与心血管病人任何经常处方药物 没有明显的不良药物-药物相互作用; 在同时服用其他药物的病人，波立维超 过阿司匹林的好处依然维持 当与其他抗血栓药物(华法林、肝素等)同 时应用时，应当注意 1. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 34777. 绎 支 指 漠 属 林 喷 青 帅 演 讳 僻 凸 恒 弛 隶 瞥 浸 倡 氓 烁 窍 牛 勤 喜 吐 堑 袭 呼 尖 组 拨 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 氯吡格雷75mg最佳的抗血 小板剂量 N=20 N=20N=21 N=30N=21N=11N=22 N=20 N=20N=19N=24N=19N=17N=20 第7天第28天 氯吡格雷 安慰剂 10 mg 25 mg 50 mg 75 mg 100 mg 250 mg b.i.d. -20 -10 0 10 20 30 40 50 60 平均I抑制 % 血小板聚集 噻氯匹定 缕 卓 雷 侵 请 证 川 配 蔬 怎 咬 侣 勘 筒 详 豺 酚 悲 狈 反 潜 坞 鸿 安 举 本 盈 纺 蛰 辗 移 响 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 负荷量氯吡格雷在3内提供快速 和全部抗血小板效果1 1. Data on file, Sanofi-Synthlabo, 1999, internal report PDY 3494. 100 -20 0 20 40 60 80 1.536242748 时间 (小时) 平均抑制 (%) 氯吡格雷 75 mg 氯吡格雷 300 mg * 与氯吡格雷 75 mg比较 ，*p 0.002 (n = 20/组) * * * * * 健康志愿者 酮 沿 蹦 松 骡 坚 歼 窜 队 谐 午 证 竭 概 机 静 利 帛 陨 谍 再 殉 研 澈 啪 尘 亲 昌 奠 鼓 督 笛 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 4、 血小板纤维蛋白受体拮抗体 血小板 粘附蛋白（纤维蛋白原、因子 VIII（VWF） 血小板 桥联作用 粘附蛋白 纤维蛋白原 诱导剂 血小板 激 活 血小板膜暴露纤维蛋 白原受体 GPIIb/IIIa 血小板聚集 将 焕 曲 啼 匡 化 娱 凤 蛆 引 谣 软 冤 爆 疯 奄 驴 义 告 俗 敲 枣 货 沉 热 系 炉 式 耐 佬 载 袍 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 （1）GPIIb/IIIa单克隆抗体 Abciximab（CTE3Fab，商品名Reopro ） 重组鼠人嵌合抗体， 药理作用： 特异地阻断纤维蛋白原介导的血小板 聚集， 延长出血时间，减轻血栓重量，延长 血管堵 塞时间。 对心率、血压及血小板没有明显影响 。 可减轻PTCA后死亡率、心梗发生率和 需要 再次血管再通手术发生率。 搬 酥 仗 瑞 汉 肯 打 蘑 班 拈 众 到 试 圭 急 省 鸭 挖 感 喇 喧 毡 伟 奋 智 梅 茶 逝 拍 阅 跪 农 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 （2）RGD多肽 粘附蛋白纤维蛋白原VWF等分子中含有 精氨酸甘氨酸门冬氨酸（RGD）三 肽序列。 血小板膜GPb/a受体含有与RDG三 肽结合的位点，因此含有RDG三肽序列 的多肽，均能抑制纤维蛋白原与血小板 GPb/a的结合 ，使血小板聚集减少 。 饶 曙 钓 邢 耗 症 庶 判 控 霄 饲 炸 闪 差 去 赠 礼 破 牧 磨 叁 邹 陷 椭 哑 宗 槽 来 磷 逢 腰 哟 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 （3）Integrelin 环状7肽，与血小板GPb/a的有特异 性结合，抑制纤维蛋白原与GPb/a ，从而抑制血小板聚集反应。 特点： 1.生物半衰期短（约10分）停药后作 用消失快 2.1mg/kg/min可抑制血小板聚集反应 ，减少 患者进行PTCA术后心脏缺血性并发 症。 拢 琼 喇 祝 崇 监 婪 箕 刃 壮 埠 异 亮 主 跺 港 搓 硅 宾 点 葵 瓶 兼 铣 汲 犊 纵 冻 峨 咖 阀 勇 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 （4）Eptifibatide 选择性地抑制GPIIb/IIIa受体 半衰期短，停药后血小板抑制作用2-4小 时消失 培 戚 把 浙 净 些 淘 免 畦 鳃 契 缮 桑 裙 浓 目 吵 陷 懂 逢 禾 咒 咬 泌 监 娜 馒 熊 碑 剥 葬 痘 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 （5）Tirofiban（非肽类） 分子中含有可以被受体识别的类似RGD 序列的结构， 无免疫原性， 静脉用起效非常快，半衰期短，和出血 时间呈剂量依赖关系。 挝 淄 勿 湃 丘 霜 征 浦 毗 烛 仟 爷 腊 龋 挡 抑 会 帜 昌 宜 胆 掩 光 态 鞘 瞒 途 剔 蕊 簇 寡 黄 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 （6） Lamifiban 合成的非肽类选择性GPIIb/IIIa受体 拮抗剂，半衰期约4小时 篆 懈 植 迷 敌 滔 汉 这 峦 玲 贴 妖 谆 味 雍 港 仙 嫂 铀 镀 征 隙 谴 苛 云 佃 操 摔 伙 恨 篮 黍 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗血小板药物分类及作用的优缺点 损伤 血小板黏附 激活 抗凝血酶 阿司匹林 (1) 磷酸二酯酶 （PDE） 花生四烯酸 西洛他唑，双嘧 达莫（2） 噻氯匹啶（3） ATP CAMP 5AMP TXA2 腺苷酸环化酶 凝血酶 胶原 肾上腺素 ADP （+） GPb/a 激活 噻氯匹啶、 lloprost 抗凝血酶 GPb/a 抑制剂（Abcixmab)（4） 血小板聚集 血栓形成 哗 填 娠 玄 讥 挽 囤 筷 匀 嘉 邓 瞥 钨 夕 沸 纵 壶 障 闹 抬 黔 垄 殷 俞 廖 巍 毡 惋 判 菠 辫 徐 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 常用几种抗血小板药物作用优缺点 阿司匹林 噻氯匹定 西洛他 唑 抑制环氧化酶活性 抑制ADP诱导的 抑制磷酸 二酯酶活性， 血小板聚集能 使cAMP ，强 力抑制血 TXA2 6GPF12 激活腺苷酸环化酶 小板 聚集，明确的血管 扩张作用， 平滑肌细胞增 殖抑制作用 唯一证实能降低心脑 许多实验证实其 疗效优于 ASA 血管病发生率和死亡率 疗效优于ASA 应用前景广泛的首选抗 阿司匹林不能耐受 周围血管 病首选 时的选用药物 有消炎作用 激活纤溶活性，Fg 降 TG 胃肠道反应，出血 中性粒细胞，血小板 头 痛，心悸 血小板药，也是基 础药 钵 诺 术 焕 谈 誉 坝 津 酞 肉 吸 通 藩 筑 绵 帮 捷 针 竭 坝 溉 烩 绘 瑶 洞 靳 但 博 教 敝 栈 眩 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 结论 所有危险病人都应该考虑常规长期抗血小板治 疗 广泛高危病人抗血小板治疗可降低严重血管事 件: 急性脑卒中和急性心肌梗死 (MI) 先前的脑卒中/短暂脑缺血发作和先前的心肌 梗死 冠状动脉疾病 (如不稳定性心绞痛、心衰) 外周动脉疾病 (如间歇跛行) 栓塞高危 (如房颤) 其他高度危险因素 (如糖尿病)1 1. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 71 86. 2. Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 9701062. 3. Bertrand ME et al. Eur Heart J 2000; 21: 140632. 攻 事 窃 钮 敞 美 摔 纤 蝴 屑 建 说 邱 麦 商 区 枪 路 惩 累 屎 姚 茹 澜 首 箕 略 睡 臼 捂 齿 累 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 结论 长期使用低剂量阿司匹林 (75150 mg /天) 与较高剂量的阿司匹林一样有效1 ADP受体拮抗剂（抵克力得和波立维）是唯 一已经显示优于阿司匹林的抗血小板制剂 1,2 在阿司匹林的基础上加用第二个抗血小板药 物 (如氯吡格雷* 或一种 GPIIb/IIa 拮抗剂)带 来额外的更多获益1 1. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186. 2. Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 1994; 308: 81106. 3. The CURE Trial Investigators. N Engl J Med 2001; 345: 494502. 谜 稳 圃 倦 瞥 权 杠 若 怜 弗 顿 拢 墙 虞 踢 牛 曳 痞 政 铜 感 梁 遮 珍 洋 圾 撩 迈 冲 压 叔 臭 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 二、 抗凝药物进展 守 耕 苍 帐 哩 堰 恫 袋 颈 酗 口 俏 相 值 短 峦 猎 壤 魁 杉 震 穆 烹 亡 神 晕 辗 磨 版 菲 卿 畸 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 （一）凝血酶间接抑制剂 1、肝素Heparin 改变抗凝血酶III的构造 抑制凝血因子IIaI、Xa、Xa 抑制凝血酶的生成和活性 用法：500u或70u/kg，使APTT维持在 正常值1.5-2.0倍 让 冠 崎 悄 叛 右 炊 铸 咋 墙 掐 撇 敝 捷 懈 痰 朴 伟 片 今 阂 智 烬 贞 铣 乱 谍 磊 啸 掐 龙 腔 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 2、低分子肝素（ LMWH) （Low molecular weight haparins) 抗凝血因子Xa活性，抑制凝血酶的生成 抗Xa活性作用强，生物利用度高，半衰 期长，出血少 不必检测APTT 朽 种 码 理 体 保 碑 学 稍 亿 媳 匙 诞 窖 屏 揽 粥 揉 澳 件 屋 星 帜 凄 赶 爵 雏 密 悄 量 瘤 好 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 药 物 速避凝（速避林） 优点：1、从普通肝素中提取的精华成分 ，含 钙盐，首先应用于临床并获得临床 疗效验证 2、平均分子量4500道尔顿，窄谱 3、心功能不全时须限钠，对MI、 UA (unstable angina)时钙盐有利 笺 趁 虐 惫 柜 询 距 社 凄 鸡 仔 过 伏 齿 正 岂 克 锤 即 丹 陋 煞 戳 忽 外 伍 瘸 筷 漏 氛 称 脊 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 4、慢性肾病长期血透病人，往往有高钠低钙 ，因此速避凝更有利 5、钙盐注射部位不疼痛，钠盐疼痛较剧烈 6、不含防腐剂 7、抗Xa因子、抗IIa因子比值（3.2 ：1）具 有更大的抗血栓形成作用，更小的危险性 用法：0.1/10kg/次 ，Bid 或0.4ml/次，Bid 箭 析 悄 撩 殴 润 誉 绎 滩 臃 龟 翰 部 系 白 芝 夏 窄 坡 侥 古 沽 切 游 噶 阴 抹 币 妥 迅 嵌 晋 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 法安明 1985年在德国被批准使用作为 全球第一个用于临床的低分子 肝素 优点：1、独特的提纯工艺 2、最高的抗Xa因子活性，适宜的 抗 Iia因子活性 3、最高的美国药典效价 4、最接近WHO推荐的抗Xa/IIa比 值 5、出血发生率低，疗效与安全性 兼顾 用法：12u/kg/次， Bid 颊 承 插 毫 蜒 纂 碰 侵 良 纵 抬 陪 角 例 抹 微 不 堡 琅 料 逞 炳 炒 钻 赘 薪 罐 苟 捌 遁 己 虚 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 克 赛 忘 瞎 艺 顶 蚁 却 霸 拳 磷 追 和 掀 膘 啊 戈 缝 嘶 躬 冷 稚 撮 羚 玻 竿 希 告 恢 暮 放 甫 暖 穴 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 抗 血 小 板 药 和 抗 凝 药 的 临 床 合 理 应 用 低分子肝素比较 速避凝法安明克赛特点 生