神经肌肉接头与肌肉疾病重庆医科大学课件

神经-肌肉接头与肌肉疾病 重庆医科大学 骨骼肌是运动系统的效应器官，完成各种自 主运动。骨骼肌又称为横纹肌。 骨骼肌接受运动神经的支配，一根运动神经 发出一根轴突，在到达肌纤维之前分为许多神经 末梢支，到达一根肌纤维形成神经肌肉接头。 一个运动神经元同时支配许多肌纤维，一根 轴突所支配的肌纤维称为一个运动单位。 神经肌肉接头亦称为神经肌肉突触。神经 肌肉接头的传递是电学与化学传递的复杂过程 。 整个过程中任何一个环节的异常均可导致肌肉 收缩与舒张障碍，引发神经肌肉疾病。 骨骼肌疾病 原发于骨骼肌本身或神经-肌 肉接头的传递障碍所引起的一组疾病统称为骨 骼肌疾病，包括两大类疾病。 神经肌肉疾病： 肌源性疾病 神经肌肉接头传递障碍 肌源性疾病： 肌细胞膜电位异常 如周期性瘫痪 ； 肌肉本身病变 如肌营养不良症、 多发性肌炎等； 神经肌肉接头传递障碍： 突触前膜神经终未变性、Ach合成障碍与 Ach释放障碍，如类重症肌无力； 突触间隙胆碱酯酶活性降低或受抑制， Ach作用过度延长，阻断复极与再兴奋，如有机 磷农药中毒； 突触后膜病变，包括先天性Ach受体发育 不良、自身免疫所致Ach受体密度减低如重症肌 无力； 症 状：神经肌肉疾病最常见的症状 肌无力 病态易疲劳 肌痛、触痛 肌肉萎缩 肌肉肥大 肌强直 体 征： 肌张力降低 腱反射减弱 辅助检查：对神经肌肉疾病的诊断 与鉴别诊断很有帮助。 肌酶学检查 肌电图 肌肉活检 周 期 性 瘫 痪 周期性瘫痪是一组遗传性疾病。 临床表现以反复发作的骨骼肌弛缓性瘫痪。 肌无力症状持续数小时至数周， 发作时伴有血清钾离子浓度的改变， 发作间期完全正常。 分类： 按发作时血清钾的水平可将本病分为三种 类型： 低钾型周期性瘫痪 高钾型周期性瘫痪 正常钾型周期性瘫痪 国内以散发性、低钾型周期性瘫痪最常见 。 继发性周期性瘫痪或低钾性瘫痪 甲状腺 功能亢进、醛固酮增多症、肾衰竭、代谢性疾 病所致低钾而瘫痪. 病因与发病机制 为常染色体显性遗传性疾病。 低钾型周期性瘫痪的发作与血清K+浓度密切 相关，常在大量碳水化合物摄入、饮酒、过度疲 劳后发作。 葡萄糖进入肝脏和肌细胞合成糖原，代谢需 要带入钾离子，使血液中钾离子浓度降低。 临床表现 一般情况 四季均可发病，男性多于女 性，多为散发； 遗传史 常染色体显性遗传； 发病年龄 任何年龄，以2040岁多见 ； 诱发因素 饱餐大量碳水化合物、酗酒 、 受寒、过度疲劳、月经前期、感染、创伤、情 绪激动等应激反应。 起病形式 一般在夜间睡眠后或清晨起床时 发现肢体无力，不能活动。 症状体征 肌无力症状以肢体为主； 近端重于远端； 下肢重于上肢； 从下肢开始，逐步累及上肢； 瘫痪肢体可为一组或一侧较重； 颈项以上的脊髓肌和脑神经支配的肌 肉一般极少受累； 少有累及呼吸肌而危及生命； 极严重者可发生呼吸肌麻痹、心动过 速、血压增高等； 体检： 肌张力降低，腱反射减弱或消失； 膀胱直肠括约肌功能正常； 症状于数小时至数天达到高峰，以后逐步 恢复； 最后累及的肌肉最先恢复； 开始恢复的肢体被动运动可加速肌力改善 ； 每次发作持续时间为数天至一周，个别患 者可长达数周； 发作间期完全正常； 发作频率不等，一般数周至数年发作1次 ， 个别病例每天均有发作， 也有数年甚至终生发作1次的； 通常20岁前发作最多； 40岁后发作减少而逐渐终止发作； 辅助检查 电介质：发作对血清K+浓度往往低于 35mmol/L，血清K+浓度的高低与肌无力 不成比例，肌无力出现之前血清K+浓度就 有降低，恢复时肌力的恢复早于血清K+浓 度的恢复。 心电图：可见典型的低钾性改变：U波出现 。 P-R间期与Q-T间期延长、QRS波群增宽、T波平 坦、ST段降低，有些病例可见心律失常。 肌电图：电位幅度降低，数量减少；完全瘫 痪时运动单位消失、电刺激无反应、静息电位低 于正常； 诊 断 一般情况 发病年龄 诱发因素 起病形式 症状体征 辅助检查 鉴别诊断 1. 吉兰一巴雷综合征 急性起病、近端 肌力减退、四肢末梢型感觉障碍、脑脊液蛋 白-细胞分离，血清钾正常，肌电图呈神经源 性改变； 2. 急性脊髓炎 截瘫或四肢瘫、传导束 型感觉障碍、大小便障碍，血清钾正常、病 程一般长达数周； 3. 癔病性瘫痪 起病常有精神刺激因素、 临床症状表现多样、暗示治疗有效，血清钾正 常，腱反射和肌电图无改变； 4. 继发性周期性瘫痪 甲亢 最常见，甲亢病人常以低钾性瘫 痪作为首发症状，此时极易误诊。故对疑诊为 周期性瘫痪的病人均应做T3、T4检测。凭借T3 、 T4增高，以及发作频率高，每次持续时间短以 资鉴别; 原发性醛固酮增多症 常有高血压、高 血钠和碱中毒； 肾小管酸中毒 多有高血氯、低血钠和 酸中毒； 药物 应注意询问最近有无腹泻及服用 双氢克尿噻、皮质激素等药物的病史； 药物诱发试验 于1小时内静脉滴注葡萄糖100g及正 规胰岛素20u； 通常在滴注后1小时随血糖降低而出 现低血糖； 治疗 发作时：口服补钾为主，每日515g， 静脉补钾，10氯化钾加入生 理盐水或林格氏液1000ml中静滴，1小时不 超过1g，以免影响心脏功能； 严重心律失常：应在心电监护下积极纠 治； 呼吸肌麻痹：应予辅助呼吸； 不完全性瘫痪：鼓励其适当活动，或电 刺激肌肉阻止病情进展并促使恢复； 发作间期 应避免各种可能诱发发作的因素，如受 凉、饱餐、饮酒、剧烈运动等； 平时多食含钾丰富的蔬菜水果，低钠高 钾饮食或每日口服氯化钾36g可能有助于减 少发作； 服用乙酰唑胺250mg每日2次或螺旋内酯 （安体舒通）20mg每日 3次亦可预防发病。 高 钾 型 周 期 性 麻 痹 较少见，常染色体显性遗传； 一般10岁左右发病； 男性多见，且较重； 白天发病； 饥饿、寒冷、激烈运动、和钾的摄入 可诱发； 瘫痪程度一般较轻； 每次持续时间短，多不超过1小时； 发作时血清钾高于正常水平； 心电图为高钾性改变； 发作时一般无需治疗； 病情严重时可用10%的葡萄糖500加胰 岛素15静脉滴注； 或利尿剂促进钾的排泄； 正常血钾型周期性麻痹 又称钠反应性周期性麻痹，少见； 为常染色体显性遗传； 多在10岁前发病； 患者极度嗜盐，限制食盐或补钾可 诱发； 发作形式与低钾性周期性麻痹相似； 常在夜间睡后或清晨醒转时发生四肢麻痹 ； 发作持续时间长，一般在10天以上； 发作时血钾水平正常； 发作时静脉滴注生理盐水可使瘫痪恢复； 重 症 肌 无 力 myasthenia gravis，MG 是一种由于自身免疫导致神经-肌肉接 头传递障碍的慢性疾病。 临床特征主要为受累骨骼肌易疲劳， 通常在活动后加剧，休息后减轻。 病因和发病机制 重症肌无力是一种与胸腺异常有关的自身 免疫性疾病； 为细胞免疫依赖、体液介导的自身免疫性 疾病； 约1015的MG患者合并胸腺瘤，70 的患者胸腺肥大，即使胸腺大小正常者亦有生 发中心增多； 在特定的遗传素质下，胸腺的长期慢病毒 感染可使其上皮细胞变成具有新抗原决定簇的 肌样细胞，这些新抗原决定簇的抗原性与骨骼 肌上AchR的抗原性之间有交叉，于是自身耐 受机制被破坏，导致抗自身的AchRAb产生 ， AchR 数量减少。 病理 急性期 肌纤维间和神经-肌肉接头处有巨噬细 胞浸润， 肌纤维间有散在灶性坏死， 失神经支配性改变； 晚期 骨骼肌萎缩。 临床表现 一般情况 MG的患病率约为5/10万， 男女之比约为2：3，我国南方发病率较高； 诱发因素 感染、精神创伤、过度疲劳 、 妊娠、分娩等，这些因素也可使病精加重甚 至诱发MG危象。 发病年龄 任何年龄均可发病，14岁以前 发病者占20，成人MG有两个发病高峰，第1 个高峰为2040岁，以女性多见。第2个高峰为 4060岁，以男性多见，多伴胸腺瘤； 起病形式 多隐袭起病； 症状体征 眼外肌常最先受累，表现为眼睑下垂、 斜视和复视，双侧常不对称，瞳孔括约肌一 般不受侵犯； 病情缓慢进行性发展； 逐渐累及其他脑神经支配的肌群； 面肌受累时皱纹减少，表情动作无力； 累及延髓肌肉时出现吞咽困难、进食费力 、 进食时间延长、饮水呛咳、语音低微、呐吃； 颈肌受累，屈颈抬头无力； 四段近端肌群常受累，四肢疲软； 四肢受累多出现在脑神经支配的肌无力发 生之后，很少单独出现； 特点是症状具有波动性， 受累肌肉在活动后无力明显加重， 经短时休息后又见好转； 每天的症状都有波动， 早晨较轻，下午或晚上重； 整个病程中也有波动， 疾病早期常可自发缓解和复发， 晚期无力比较严重，虽经休息也不能完 全缓解； 少数病例在起病的23年内可自发缓降 ； 无力局限于眼外肌，若持续23年，病情 一般不会发展； 成年起病者，多在12年内累及全身骨 骼肌。 Osserman根据疾病侵犯部位及受累程度 ，将MG分为以下6型。 I 眼肌型 病变限于眼外肌，出现上 睑下垂、复视。对肾上腺皮质激素反应佳， 预后好； IIA 轻度全身型 从眼外肌开始逐渐波 及四肢和延髓肌肉，预后一般较好； IIB 中度全身型 四肢肌群中度受累，常伴 眼外肌受累，并有咀嚼、吞咽及构音困难，对药 物治疗反应一般。 III 重度激进型 发病急，多在6个月内达高 峰，常出现延髓肌肉瘫痪和肌无力危象，死亡率 高； IV 迟发重症型 潜隐性起病，缓慢进 展，多在起病半年至2年内由IIA、IIB型发 展到延髓麻痹和呼吸肌麻痹，预后差。 V 肌萎缩型 MG病人起病半年内即 出现肌萎缩者。 危象 重症肌无力病人如果急骤发生呼吸肌 严重无力，以致不能维持正常换气功能。可分 三种: 肌无力危象（myasthenic crisis） 占95%， 为疾病本身发展好致，静脉注射腾喜龙210mg 或新斯的明0. 51mg可见暂时好转。 胆碱能危象（cholinergic crisis） 占4%， 因使用抗胆碱酯酶药物过量，使突触后膜产生 去极化阻滞所致。常伴有药物副作用如瞳孔缩 小、出汗、唾液增多等。腾喜龙或新斯的明实 验无改变或加重。 反拗性危象（brittle crisis） 占1，在 服用抗胆碱酯酶药物期间。诸种因素如上感 、 手术、分娩等使病人突然对药物失去反应， 腾喜龙或新斯的明实验无改变。此型的发生 可能与AchR的敏感性降低有关。 辅助检查 抗体检测 80以上成年重症肌无力病人 血清中抗AchR抗体阳性，部分病人抗核抗体 、 抗甲状腺抗体阳性。 影像学 胸部X片或CT可发现胸腺肥大或 胸腺瘤。 电生理检查 动作电位波幅低，时限偏 窄，多见重复电刺激后动作电位振幅衰减15 以上。 电镜 发现突触间隙增宽，可见突触前 IgG和C3沉积。 诊 断 骨骼肌易疲劳性 受累肌肉的好发部位 活动后加剧 休息后减轻 晨轻暮重 诊断试验 诊断试验 1. 疲劳试验 令病肌在较短时间内反复收 缩后出现无力或瘫痪，休息后又恢复正常者 为阳性。嘱病人反复睁眼、闭眼或两臂平举 。 2. 药物试验 静脉注射腾喜龙（ tensilon）510mg， 症状迅速缓解者为阳性，一般仅维持10分钟 左右又恢复原状，也可肌注甲基硫酸新斯的 明0. 5lmg，2030分钟症状明显减轻者为 阳性，可持续2小时左右。 为减轻新斯的明的副作用，肌注新斯的 明前先肌注阿托品0. 30. 5mg。 3. 重复刺激 低频（23Hz）重复刺激尺神经、面 神经或腋神经，计算第4波或第5波波幅与第 1波的衰减程度，如递减幅度大于10者称 为阳性。约80病例低频刺激时出现阳性。 单纤维肌电图发现病人同一神经支配的 肌纤维电位间的间隔时间延长，有助于诊断 。 4. 抗体测定 用放射免疫法和酶联免疫吸附试验测定 AchR-Ab滴度增高， 全身型80以上的病例AchR-Ab滴度增高 ， 眼肌型约70增高。 同一病人， AchR-Ab滴度越高，肌无力越 明显， 但对不同病人不能用AchR-Ab滴度来比较 病情的程度。 鉴别诊断 1. 类重症肌无力（LambertEaton综合征 ） 又称肌无力综合征，是一组自身免疫性疾 病， 约 23患者伴发恶性肿瘤，以小细胞肺癌 多见；也可能不伴发恶性肿瘤。 主要影响四肢肌肉，下肢更明显，眼肌受 累少见。 病肌无力时短暂收缩后症状反而减轻，但 继续收缩后又加重。 新斯的明试验亦可阳性，但不如重症肌无 力敏感。 重复低频刺激波幅无明显衰减。高频重复 刺激后波幅增高达200以上为阳性，可与重 症肌无力相鉴别。 2. 多发性肌炎 起病隐袭，缓慢进展，肢体近端无力为主 ， 可有肌痛、压痛。 常伴其他结缔组织病； 肌电图呈典型的肌源性改变； 肌酶明显增高； 肌肉活检明确诊断； 3. 眼咽型肌营养不良症 本病少见，起病隐袭； 进行性缓慢加重； 眼外肌麻痹逐渐加重，眼球固定； 症状无波动性， 对抗胆碱酯酶药物治疗无效； 治疗 注意事项 避免疲劳， 忌用妨碍神经-肌肉接头传递功能的药物 ， 如氨基糖甙类抗生素、奎宁、奎尼丁、普鲁卡 因酰胺、心得安、氯丙嗪和各种肌肉松弛剂。 胸腺摘除 对有胸腺增生或胸腺瘤的病人，均应考虑 胸腺摘除； 影像学无异常者，也可考虑手术治疗； 胸腺增生手术后效果较好，特别是年轻女 性病人； 合并胸腺瘤者手术效果稍差； 术后如症状未能明显改善者仍需考虑激素 或免疫抑制剂治疗； 药物治疗 激素：适用于各种类型MG 。通过抑制 AchR-Ab生成，增加突出前膜Ach的释放量 及促使终板再生、修复而发挥作用； 一般用强的松4060mg/d 口服，当症状 出现持续好转后逐渐减量； 对较危重的病人特别是已采用呼吸机辅助 呼吸的病人，为争取尽快缓解病情； 目前主张采用大剂量甲基强的松龙1000mg/ d ，静滴5天，继而改用地塞米松20mg/ d。静滴7 11天，然后改为强的松60mg/d，口服维特23周 后逐渐减量； 继续服用维持量半年至一年； 应注意避免减量过快导致“反跳现象”，此外 还需注意部分病人在激素治疗早期出现病情不同 程度的加重，甚至出现呼吸肌麻痹，故应作好气 管切开、人工呼吸器的准备； 免疫抑制剂 硫唑嘌吟 首选，适用于伴高血压、糖尿 病和十二指肠溃疡等不能时受大剂量激素的 MG病人。口服每次50100mg，每日2次，一 般4周后开始起效； 环磷酸胺 每次口服100mg ，每日2次， 总量 l0g； 环孢菌素 6mg/ （kg d），连续服用 12 个月； 抗胆碱酯酶药物 通过抑制杭胆碱酯酶的活性，使释放至突 触间隙的Ach存活时间延长而发挥效应； 溴化新斯的明1530mg口服，每日4次。 若发生毒性反应如呕吐、腹痛等，可用阿托品 0. 5mg对抗； 吡啶斯的明60120mg口服，每48小时 一次，起效