精品臂丛神经损伤的诊断课件

臂丛神经损伤的诊断臂丛神经损伤的诊断 四川大学华西医院 2004届外科住院医师 汪晓东 2005年4月25日 指导教师：骨科 张世琼教授 韦加林手外科学手术图谱 臂丛神经功能解剖 臂丛由C5，6，7，8神经前支及T1神经前支所 组成。 由C5与C6组成上干，C7独立形成中干，C8、 T1组成下干，其位于第1肋骨表面，每股平均长度 为1cm。 由上干与中干前股组成外侧束，下干前股组成 内侧束，3个干的后股组成后侧束，束的平均长度 为3cm。 各束在喙突平面分成上肢的主要神经支，外侧 束分为肌皮神经与正中神经外侧根，后束分为桡神 经和腋神经，内侧束分为尺神经与正中神经内侧根 。正中神经内外侧两个根分别行走在腋动脉内外侧 2-3cm后，在腋动脉前方组成正中神经主干。 通过遗传学上相关的研究，认为臂丛变异 发生率在716。 有根部、干部、支部多中变异。 臂丛的变异 Brain Pathol. 1999 Apr;9(2):327-41 颈5神经根 肌皮神经喙肱肌 肩胛背神经肩胛肌、菱形肌 桡神经肱桡肌、肱三头肌外侧头 正中神经旋前圆肌 臂丛神经根的功能支配 三头肌长头、旋后肌 、桡侧腕伸长肌 颈6神经根 腋神经 小圆肌、三角肌 桡侧腕屈肌 桡神经 正中神经 胸前外侧神经 胸大肌锁骨头 颈7神经根 肌皮神经肱肌 正中神经 尺侧腕屈肌 胸长神经（C5C7合成） 前锯肌 胸背神经背阔肌 桡神经 胸前内侧神经胸大肌胸肋部 尺神经 肱三头肌内侧头、尺侧腕伸肌 、指总伸肌、拇长短伸肌、拇 展长肌 指深屈肌 颈8神经根 胸1神经根 正中神经掌长肌、拇长屈肌、旋前方肌 桡神经示、小指伸肌 臂及前臂内侧皮神经 发病机制 ： 高速运动中的头或肩部被撞击；爆炸后的重物由 高处跌下而撞击头或肩部；塌方时，重物压伤颈肩 部，以及胎儿难产分娩时，暴力使婴儿头与肩部分 离。这种暴力最常引起臂丛神经上干损伤，若暴力 较重或持续时间较长尚可累及中干，严重时，可累 及整个臂丛神经。 水平位或向上的肢体持续性牵拉伤，如患肢被 皮带或运输带卷入，常常造成C8，T1神经根或下 干损伤，暴力严重或持续时间长可累及中干及上干 。由于C5-7神经根在椎孔处常被纤维组织及筋膜的 加固，而C8，T1缺乏这种加固，故常造成臂丛神 经下干根性撕脱性损伤，若暴力严重或持续存在， 则造成中干或全臂丛根性撕脱性损伤。当上臂在身 体侧方，暴力持续向下牵引时，肢体又同时内旋致 使腋神经和桡神经张力增加易发生撕裂。当上臂外 展90度，再外旋时肌皮神经受到牵拉易发生撕裂。 总之随着肢体位置，暴力方向，持续时间的不同造 成不同部位（包括节前节后）的神经撕脱断裂或挫压 伤。虽然C5，C6神经根在椎孔处被纤维组织及筋膜 加固，引起撕脱的机会减少，一旦暴力严重，不仅将 椎孔处加固的纤维组织拉断，并且最终将节前丝状结 构拉断，则造成节后合并节前的双重损伤。除了上述 直接暴力与间接暴力外，临床较常见为混合暴力所致 ，如在肩关节脱位或骨折中，臂丛神经不仅受到牵拉 ，而且受到脱位的肱骨头或骨折片直接压迫或损伤。 神经损伤病理分类 Seddon（1943年）提出的三种类型： 1、神经失用(neurapraxia)：神经传导功能障碍为暂时 性的生理性阻断，神经纤维不出现明显的解剖和形态 上的改变，远段神经纤维不出现退行性变，神经传导 功能一般于数日至数周内自行恢复。 目前神经损伤病理分类及分度，仍按照： Am J Orthop. 2000 Mar;29(3) 2、轴突断裂（axonotmesis）：轴突在鞘内发 生断裂，神经鞘膜完整，远段神经纤维发生退 行性变，经过一段时间后神经可自行恢复。 3、神经断裂（neurotmesis）：神经束或神经干 完全断裂，或为瘢痕组织分隔，需通过手术缝 接神经，缝接后神经可恢复功能或功能恢复不 完全。 Neurosurg Focus. 2004 May 15;16(5):E1 Sunderland（1968年）的五度分类 第一度损伤：主要表现在神经膜血供或离子交换 暂时性损伤而暂时性神经传导功能中断，而神经 纤维及其胞体与末梢器官之间的连续性及其结构 仍保持完整，神经损伤的远段不出现顺向变性（ Wallerian），对电刺激的反应正常或稍减慢。第 一度损伤的神经，其功能一般于3-4周内很快获 得完全的恢复。 第二度损伤：主要表现为轴突中断，即轴突在损伤处 发生变性和坏死，但轴突周围的结构仍保持完整，损 伤的轴突远段出现顺向变性（Wallerian变性），但不 损伤神经。由于轴突中断，出现神经暂时性传导功能 障碍，神经支配区的感觉消失，运动肌麻痹，萎缩。 由于近端神经轴索可延原神经内膜管再生故第二度损 伤的神经可自行恢复，预后良好，其恢复时间取决于 轴突从损伤处至支配区感觉和运动末梢器官的距离， 一般以每日1mm的再生速度向远段生长。 第三度损伤：其病理特征不仅包括轴突断裂，损伤神经 纤维的远段顺向变性，而且神经内膜管遭到损伤，不完 整。而神经束的连续性仍保持完整。由于神经束内损伤 ，造成神经束内部出血，水肿，血流受阻，缺血造成神 经束内蛋白质渗出，纤维瘢痕形成，影响神经再生和恢 复。因此，第三度损伤的神经虽可再生恢复，但恢复常 不完全。 第四度损伤：神经束遭到严重的破坏或发生广泛的断 裂，神经外膜有时亦受到影响，但神经干的连续性仍 保持完整。神经损伤处由于神经纤维的缺血变性和坏 死，大量蛋白质渗出，细胞浸润，结缔组织的增生最 后变成以结缔组织代替的索条，近端与局部残存的神 经膜细胞（Schwann cell）和再生轴突可以形成神经瘤 。损伤神经的远段仍发生顺向变性。第四度损伤的神 经束被破坏的程度比第三度损伤更为严重，再生轴突 的数量相应的大大减少，再生轴突在神经束内可以自 由进入束的间隙 ，以致许多再生轴突缺失或停止生长 ，结果只有很少的轴突能达到神经末梢区域，形成有 用的连接。其支配区的运动肌功能和感觉，交感神经 功能基本丧失。因此对该度损伤的神经需要进行手术 ，切除瘢痕段神经，进行神经修复。 第五度损伤：整个神经干完全断裂，断裂的 两端完全分离，或仅以细小的纤维化组织组 成的瘢痕索条相连。其结果是损伤神经所支 配的运动肌，感觉和交感神经的功能完全丧 失。第五度神经损伤需通过手术修复。 神经损伤部位的组织改变 临床意义： 在神经断端存在着两种组织生长，一种是神经轴突- 即神经纤维内轴质流的生长，另一种是神经轴突周围 的神经间质细胞结缔组织的（鞘膜，束膜，内膜）增 生。 根据两者生长速度有三种情况： 轴质流生长神经结缔组织生长，神经再生良好。 轴质流生长神经结缔组织生长，神经再生一般。 轴质流生长神经结缔组织生长，神经再生不良。 临床的任务： （1）促进神经轴质流生长（各种药物应用促进神经细 胞活跃及加速酶和能量代谢，选择生长活跃时期手术） 。 （2）抑制神经结缔组织生长：1、用新的锐利的刀片或 冷冻外科技术，一次切割神经断端，使组织反应减少到 最低限度。2、将神经缝合部位放置在正常软组织内， 血供丰富，结缔组织生长减慢。3、应用硅橡胶或静脉 套管，抑制周围结缔组织的长入。4、应用显微外科缝 合技术。5、鞘的斜型缝合法与袖式缝合法，减少吻合 口处环形狭窄。 臂丛神经震荡伤，或称臂丛休克 臂丛神经传导功能失调 臂丛神经受压脱髓鞘损伤 臂丛神经断裂伤 臂丛神经根性撕脱伤 臂丛神经损伤的病理类型： 诊 断 神经损伤的诊断 首先，神经和肌肉功能检查应注意： 1、周围神经损伤常伴有其他组织的损伤，特 别是在受伤早期，应尽力抢救患者的生命和 保存肢体。 2、向患者说明检查的目的，意义和要求，以 求得到患者的配合。 3、患者取坐位或卧位，将患肢摆平放稳。 4、检查时既要有重点，又要全面，并应有步 骤的进行。耐心地听取和分析患者的诉说， 客观的判断检查的结果。 5、了解症状的进展，受伤时，以后和现在的情况 。明确肢体功能有无恢复现象，有无疼痛，以及疼 痛性质和分布情况。 6、检查受伤部位有无伤口，瘢痕，骨折，骨痂， 异物和神经瘤，明确受伤部位和周围神经的关系。 7、检查有无畸形，肌肉萎缩，瞳孔大小，皮肤和 指甲变化，皮温和颜色变化，有无缺汗或多汗现象 。 8、检查皮肤感觉障碍的范围和程度，并用图标记 。 9、检查运动障碍情况的范围和程度，包括关节运 动，肌肉萎缩，肌张力和腱反射的改变。每个关节 运动的检查，应作重复动作，或与健侧相比。 一、神经营养性检查 周围神经包括交感神经纤维，伤后在受伤的神 经分布区内，即能检查到由于汗腺分泌中止， 血管舒缩作用失常等一系列自主神经紊乱的征 象。 1、皮肤在早期干燥，脱屑；晚期则变薄而光 滑细腻。 2、患肢下垂时肤色常出现微紫或微红，并伴 有轻微肿胀。色泽红润者常是神经部分损伤 的一种表现。 3、皮肤溃疡较少见，偶见于足底，手部。偶 因无感觉而被烧伤。 4、皮肤无汗。在无汗区周围常出现多汗。汗腺功能 检查方法如下： （1）用手指触摸皮肤，在无汗区为干燥，光滑感， 出汗区为湿润，粘涩感。 （2）强光（100W）检查：将患肢与健肢置于灯光 下照射数分钟后，正常皮肤出现细小的汗点，患区无此 现象。用放大镜观察更清楚。 5、指甲变厚脆，呈黄色或褐色，并有明显的纵嵴 ，生长缓慢。新旧指甲之间常有一明显的界限。 （3）茚三酮（ninhydrin）试验：茚三酮是含羟 基的酮类化合物，羟基与汗腺中氨基酸，多肽， 糖蛋白结合形成蓝紫色物质，即汗迹。汗迹与指 纹汗腺并列一致，形成有色指纹，即指纹图。无 汗液即不出现指纹图。 检查方法：指腹按压在白色滤纸上，用铅笔勾出 其轮廓，将茚三酮试液滴于其上，略干后将滤纸 在酒精灯火焰上烘干。在火烘过程中出现汗迹。 二、感觉障碍检查 检查结果分缺失，减退，过敏，麻痛和正常。 1、感觉用大头针针刺皮肤。先刺健侧，再刺伤肢，自 远端向近端依次检查。遇有感觉缺失或异常时，需测 定其范围，先用笔在皮肤上标明，然后绘于图纸上。 2、触觉用棉絮，棉线或头发检查。必要时嘱患者闭上 眼睛，用真假动作加以考验。 3、温度觉用盛满冷（5-10），热（40-45 ）水的 两只试管试验。检查者，应不断用自己的皮肤测试试 管的水温。 4、实物觉用于检查手的感觉功能。嘱患者闭眼，触摸 试验物地形状，大小，硬软，粗细，厚薄等。 5、两点辨别觉用圆规按纵行方向用两个钝头 检查已恢复痛觉区的皮肤感觉功能，以了解 其恢复程度。主要测试各指末节掌侧（指腹 ）皮肤的两点辨别觉。患者闭眼，迅速说出 是否有两点，然后加大或缩小两点间的距离 ，直至能正确回答最短距离为止。上述为静 止两点辨别觉。利用两点由近端向远端移动 进行检测的方法称运动两点辨别觉，较静止 法更敏感。检查结果须与健侧对比。正常指 腹能辨别的最短距离为2-4mm。 6、拾物试验检查手的感觉和运动功能。患 者闭眼捏取螺丝或针线。或者直视下捉拿 皮球等。 7、感觉功能评定标准： S0：神经支配区内感觉丧失 S1：神经支配区内有深部感觉（关节定位觉） S2：神经支配区内有浅感觉，温度感觉及软硬感觉。 S2+：存在痛觉过敏现象。 S3：痛觉恢复，过敏消失。 S4：两点辨别觉正常为2-4mm，损伤后恢复至10mm以 内为佳；15 mm以内为良；15mm为差。 8、还要检查全身皮肤感觉与周围脊神经节段支配 三、神经干叩击试验（Tinel征） 用指或叩诊锤延缝接地神经干叩打时，若在神经 分布区远端有麻电或蚁走感，即称此试验阳性，表示 神经有再生现象。叩打可以从远端向近端进行，或从 近端向远端进行，出现阳性的部位即神经再生已到达 处。根据此处与神经缝接部位的距离按1mm/d进行估 计发展情况。神经再生后的早期没有髓鞘，叩打后即 产生上述征象。待髓鞘形成后，上述征象即消失。在 早期，如沿神经干无上述征象，表示无神经再生，可 能是缝接的神经失败或再断裂；若出现阳性部位不向 远段移动，表示神经再生遇到障碍。 神经断伤后，近端即产生神经瘤，瘤内即含有 再生的神经纤维，叩打该处时即产生放射性麻 痛。据此，可判断神经干损伤的水平。若延神 经干有多处皮肤伤口，麻电感最显著处即是神 经损伤处。 此试验有相当的参考价值，但非绝对可靠，应 参考其他检查结果，判断神经是否伤断或再生 。 四、关节运动和肌肉功能检查 在中枢神经系统功能正常地情况下， 关节能够运动，主要靠正常的骨与关节， 肌肉与肌腱，以及神经支配。 主管每个关节运动的肌肉数目不等， 但有主次之分。分别检查主要肌肉的功能 。对神经损伤的诊断和定位诊断非常重要 。 1、肌肉功能以肌力表示 肌力一般分为六级： 0级 肌肉完全麻痹。 1级 肌肉稍有收缩，但不能产生关节运动。 2级 在无地心引力条件下，可使关节运动。 3级 在有地心引力条件下，可使关节运动。 4级 关节运动时能对抗阻力。 5级 肌力正常。 2、神经功能情况 检查关节的同时，并对其主要肌肉 功能作出估价，以判断支配该肌的神经功能情况，现 将检查方法分述如下：（共34步） （1）肩外展：三角肌；腋神经、C5-6。 （2）肩上举：冈上肌；肩胛上神 经，C5。 （3）肩内收：胸大肌，胸肋部 分，大圆肌，背阔肌；胸前神 经，肩胛下神经，胸背神经， C5-8。 胸大肌功能检查法 大圆肌和背阔肌功能检查 （5）肩后伸：三角肌（后部分）；腋神经，C5-7。 （6）耸肩：斜方肌；副神经 ，C1-5；提肩胛肌，肩胛背 神经，C3-5。 （4）肩前屈：三角肌（前部分）；腋神经，C5-7。 （7）上臂内旋：肩胛下肌，大圆肌；肩胛下神经， C5-7。 （8）上臂外旋：冈下肌；肩胛 上神经，C5-6。 正常 上臂 内旋 功能 上臂内旋检查 （9）前锯肌：胸长神经，C5-7。 （10）菱形肌：肩胛背神经， C4-5。 （11）肘屈：肱二头肌，肱 肌；肌皮神经，C5-6。 （12）肘伸：肱三头肌；桡 神经，C7-8，T1。 （13）前臂旋前：旋前圆肌，旋前方肌；正中神经，C6 -8。 （14）前臂旋后：肱二头 肌，旋后肌；肌皮神经， 桡神经，C5-6。 （15）腕背伸：桡侧腕长伸肌，桡侧腕短伸肌 ，尺侧伸腕肌；桡神经，尺神经，C5-8。 （16）腕掌屈：桡侧 腕屈肌，掌长肌，尺 侧腕屈肌；正中神经 ，尺神经，C5-8。 （17）拇内收：拇收肌；尺神经，颈8，胸1。 （18）示指内收：第一背侧骨间肌； 尺神经，颈8，胸1。 （19）拇指桡侧外展：拇长展肌，拇短伸肌；桡神经 ，颈7-颈8。 （20）拇指掌侧外展：拇短展肌 ；正中神经，颈8，胸1。 （21）拇指对掌：拇指对掌肌，拇长屈肌，拇短 展肌；正中神经，颈8，胸1。 （22）小指对掌：小指对掌肌 ；尺神经，颈8，胸1。 （23）拇指指关节屈：拇长屈肌 ；颈8，胸1。 （24）拇指指关节伸：拇长伸肌； 桡神经，颈6-颈8，胸1。 （25）拇指掌指关节屈：拇长屈肌，拇短屈肌； 正中神经，颈7-颈8，胸1。 （26）拇指掌指关节伸 ：拇长伸肌，拇短伸肌 ；桡神经，颈颈 。 （27）手指远指关节屈：指深屈肌；正中神经 ，尺神经，颈颈，胸。 （28）手指远指关节伸 ：骨间肌，蚓状肌；尺 神经，颈，胸。 （29）手指近指关节屈：指浅屈肌；正 中神经，颈颈，胸。 （30）手指近指关节伸：骨 间肌，蚓状肌；尺神经，颈 ，胸。 （31）手指掌指关节屈：骨间肌，蚓状肌；尺神经 ，颈，胸。 （32）手指掌指关节伸 ：指总伸肌；桡神经， 颈颈。 （33）手指内收：骨间掌侧肌；尺伸肌，颈，胸。 （34）手指外展：骨间背侧肌；尺伸肌，颈，胸。 、肌肉萎缩检查： 必须与健侧对比，萎缩程度分为级： + 略有萎缩。 + 肌萎缩达1/3左右，尚有肌肉收缩功能者。 + 肌萎缩达1/2左右，肌肉主要功能丧失者。 + 肌萎缩极为严重，如皮包骨头。 五、腱反射和皮肤反射 肌肉完全麻痹后，其腱反射亦完全消失。腱反 射地有无，对诊断周围神经损伤并无决定性意 义，只有参考价值，但对鉴别诊断非常重要。 常用的腱反射及检查方法如下： 1、肱二头肌反射 检查方法：患肢肘关节取90 度屈曲位，检查者一手托住前臂，敲击二头肌 下端肌腱，若前臂有屈曲动作，表示腱反射存 在。反射中枢在C5-6。 2、肱三头肌反射 检查方法：检查者立于 患者一侧，一手托起上臂，使其处于外展 位，肘关节半屈位；叩击三头肌下端肌腱 或鹰嘴，如前臂有伸展动作，表示腱反射 存在。反射中枢在C6-8。 3、桡反射 检查方法：患肢肘关节取90度屈曲位， 检查者一手托住前臂，叩击桡骨下端或肱桡肌腱， 若前臂有旋后动作，表示腱反射存在。反射中枢在 C7-8。 4、肩肱肌腱反射 检查方法：患肢下垂，叩击 肩胛骨下角内侧，若上臂有内收动作，表示腱 反射存在。反射中枢在C6-7。 5、肩胛部皮肤反射 检查方法：患者取坐位或立位 ，患肢下垂。检查者用针刺肩胛部皮肤，若肩胛带 肌肉有收缩动作，表示反射存在。反射中枢在C5- T1。 6、手掌皮肤反射 检查方法：患手置于桌面，手 掌向上。手指取功能位。检查者用针刺激掌面皮 肤，若手指有屈曲动作，表示反射存在。反射中 枢在C8-T1。 六、神经损伤的诊断要点 1、有无神经损伤 周围神经损伤是四肢损伤中常见的损伤，任何四肢损伤 都应考虑神经损伤的存在，任何开放性损伤不论伤口大 小和深浅都有邻近神经损伤的可能，特别是闭合性损伤 ，更应高度警惕神经损伤的发生。为此，对每一例四肢 损伤的患者都应提出有无神经损伤的问题。由于周围神 经包含了三种神经纤维（运动，感觉，交感），因此任 何肢体损伤同时，存在运动，感觉与交感神经障碍，均 应考虑存在周围神经损伤。在三种障碍中，感觉神经障 碍是判断周围神经有无损伤的重要方法。 2、神经损伤的定位诊断 一旦肢体损伤中同时存在运动，感觉与交感障碍（皮 肤干燥，变色，溃疡等）则应判断是什么神经损伤， 应详细的作功能检查，根据运动及感觉丧失情况进行 定位诊断。 3、神经损伤的定性诊断 应根据病程，临 床体征表现及神经-肌电检测结果，进行综 合判断。 4、神经损伤程度与变化的动态观察 有无神经损伤 及损伤部位可以通过一次性检查，给予初步结论， 但对神经损伤性质与程度及变化趋势往往难从一次 性检查得出明确结论，应进行动态观察。即每隔一 个月左右进行体征及肌电检查地结果比较，才能做 出正确的诊断。 臂丛神经的临床诊断需要对患肢每个关节，每 根神经，每块肌肉进行全面检查，得出正确判 断后，临床上再进行下述综合分析。 臂丛神经损伤的诊断：（症状和体征） 同样也严格遵循神经损伤的诊断原则！ 此外还可以使用电生理诊断。 1、有无臂丛神经损伤 有下列情况之一，应考虑臂 丛神经损伤存在： 1）上肢五大神经（腋，肌皮， 正中，桡，尺神经 ）中，有任何两组的联合损伤（非同一平面的切割 伤） 2）手部三大神经（正中，桡，尺神经）中，任何一 根合并肩关节或肘关节功能障碍（被动活动正常） 3）手部三大神经（正中，桡，尺神经）中，任何一 根合并前臂内侧皮神经损伤（非切割伤）。 2、确定臂丛损伤的部位 1）目的：便于手术切口及进路的选择。 2）方法：临床检查胸大肌锁骨部代表C5， C6神经根，胸肋部代表C8，T1神经根，及背 阔肌代表C7神经根的功能。 当胸大肌锁骨部正常存在（检查方法：肩关 节处前屈45度，上臂作抗阻力内收），则表 示臂丛外侧束起始部发出的胸前外侧神经功 能良好，臂丛损伤的部位应在外侧束以下（ 即锁骨下部）。胸大肌锁骨部萎缩，提示上 干或C5，C6根性损伤。 当胸大肌胸肋部正常存在（检查方法：肩 关节处外展位，上臂作抗阻力内收），则 表示臂丛内侧束起始部发出的胸前内侧神 经功能良好，臂丛损伤的部位应在内侧束 以下（即锁骨下部）。 当背阔肌正常存在（检查方法：肩关节处外展位，上 臂作抗阻力内收，检查者用手叩击肩胛骨下角以下部 位有无肌肉收缩活动。肩胛骨下角以上地肌肉收缩常 被大圆肌内收功能所干扰），则表示后侧束中段发出 的胸背神经功能良好，若有臂丛损伤，其部位应在后 侧束以下（即锁骨下部）。背阔肌萎缩提示中干损伤 或C7神经根损伤。 3、臂丛神经根干束支的定位诊断 在术前对臂丛损伤定位，除了区分锁骨上下损伤外 ，应进一步明确锁骨上的根或干损伤，以及锁骨下 束或支损伤，具体方法应将临床检查所得地阳性体 征，按上肢五大神经分类后进行组合诊断。 （一）臂丛神经根损伤 从理论上分析只有相邻两神经根同时损伤 时才可见临床症状与体征，我们把这种现 象称单根代偿现象与双根组合现象。为了 叙述方便，将臂丛神经根分为上臂丛及下 臂丛。上臂丛包括C5-7神经根；下臂丛包 括C8神经根与T1神经根。 临床主要表现： 肩关节不能外展与上举，肘关节不能屈曲而 能伸，腕关节虽能屈伸但肌力减弱。上肢外 侧感觉大部缺失，拇指感觉有减退，第2-5手 指，手部及前臂内侧感觉完全正常，检查时 可发现肩部肌肉萎缩以三角肌为著，上臂肌 肉萎缩以肱二头肌为著。另外，前臂旋转亦 有障碍，手指活动尚属正常。 1、上臂丛神经损伤 上述症状与臂丛上干（C5，C6）损伤类同，是否合 并C7损伤，主要检查背阔肌及指伸总肌有无麻痹现 象。如果有斜方肌萎缩，耸肩活动受限，以及肩胛 提肌与菱形肌出现麻痹时，即表示上臂丛神经根在 近椎间孔处断伤或节前撕脱伤。 2、下臂丛神经根损伤 临床表现： 手的功能丧失或发生严重障碍，肩，肘，腕关 节活动尚好，患侧常出现Horner征。检查时可发 现手内部肌全部萎缩，其中以骨间肌为著，有 爪型手及扁平手畸形，手指不能屈或有严重障 碍，但掌指关节存在伸直动作（指伸总肌的功 能），拇指不能掌侧外展。前臂及手部尺侧皮 肤感觉缺失，臂内侧皮肤感觉亦可能缺失。 上述症状与臂丛下干及内侧束损伤类同，如果 有Horner征出现，证明T交感神经已断伤， 此常提示C，T近椎间孔处断伤或节前损 伤。临床上除C，T神经联合断伤外，有 时也可合并C神经根同时断伤，这时的临床 症状及体征与单纯C，T神经根断伤相类 似，但仔细检查可发现背阔肌有麻痹，或肌力 减退，指伸总肌也有肌力减退的表现，感觉障 碍平面可向桡侧扩大。 1、臂丛神经上干损伤 C，C神经联合构成臂丛神经上干。当上干受 伤时，腋神经，肌皮神经与肩胛上神经即出现麻痹 ，桡神经与正中神经出现部分麻痹，其临床症状与 体征与上臂丛损伤相似。 （二）臂丛神经干损伤 2、臂丛神经中干损伤 臂丛神经中干由C神经单独构成，其独立损 伤临床上极少见，单独损伤除短暂时期内（一 般为周）伸肌群肌力有影响外，无明显临床 症状与体征。 3、臂丛神经下干损伤 C神经与T神经联合构成下干，当其受伤时， 尺神经，正中神经内侧根，臂内侧皮神经与前臂 内侧皮神经即发生麻痹，正中神经外侧根与桡神 经发生部分麻痹。其临床症状及体征与下臂丛损 伤类同。手的功能（屈伸与内收外展）全部丧失 ，不能执捏任何物件。 （三）臂丛神经束损伤： 臂丛神经外侧束损伤 臂丛神经内侧束损伤 臂丛神经后束损伤 （四）全臂丛神经损伤 全臂丛神经损伤，早期时，整个上肢呈缓慢性 麻痹，各关节不能主动运动，但被动运动正常 。由于斜方肌功能存在，耸肩运动依然存在。 上肢感觉除臂内侧尚有部分区域存在外，其余 全部丧失。上臂内侧皮肤感觉由臂内侧皮神经 与肋间臂神经共同分布，后者来自第肋间神 经，故在全臂丛神经损伤时臂内侧皮肤感觉依 然存在。上肢腱反射全部消失，温度略低，肢 体远端肿胀，并出现Horner征。在晚期，上肢 肌肉显著萎缩，各关节常因关节囊挛缩而致被 动运动受限，尤以肩关节与指关节严重。 1、腋神经损伤： 临床表现：三角肌萎缩，肩关节外展受限 单纯腋神经损伤其损伤平面在支以下；腋神经 合并桡神经损伤，其损伤平面在后侧束；腋神 经合并肌皮神经损伤其损伤平面在上干；腋神 经合并正中神经损伤其损伤平面在C5根部。 五大神经损伤的诊断（最重要的规类诊断） 2、肌皮神经损伤： 临床表现：肱二头肌萎缩，肘关节屈曲受限 单纯肌皮神经损伤，其损伤平面在支以下； 肌皮神经合并腋神经损伤，其损伤平面在上 干；肌皮神经合并正中神经损伤其损伤平面 在外侧束；肌皮神经合并桡神经损伤，其损 伤平面在C6神经根。 3、桡神经损伤： 临床表现：肱三头肌，肱桡肌及腕伸，拇 伸，指伸肌萎缩及功能受限 单纯桡神经损伤其损伤平面在支以下；桡 神经合并腋神经损伤，其损伤平面在后侧 束；桡神经合并肌皮神经损伤，其损伤平 面在C6神经根；桡神经合并正中神经损伤 ，其损伤平面在C8神经根。 4、正中神经损伤： 临床表现：屈腕及屈指肌，大鱼际肌萎缩萎 缩，拇指及手指屈曲及拇指对掌功能受限， 第1-3指感觉障碍 单纯正中神经损伤，损伤平面在支以下；正 中神经合并肌皮神经损伤，损伤平面在外侧 束；正中神经合并桡神经损伤，损伤平面在 C8神经根；正中神经合并尺神经损伤，损伤 平面在下干或内侧束。 5、尺神经损伤： 临床表现：尺侧腕屈肌萎缩，小鱼际肌， 手内部肌包括骨间肌及蚓状肌，及拇内收 肌萎缩，手指内收，外展受限，指间关节 伸直受限，手精细功能受限，第4-5指感觉 障碍 单纯尺神经损伤，损伤平面在支以下；尺 神经合并正中神经损伤，损伤平面在下干 或内侧束；尺神经合并桡神经损伤，损伤 平面在胸1神经根。 （五）臂丛神经根部损伤时节前与节后损伤的鉴别诊 断 臂丛神经根性损伤主要分两大类，一类为椎孔内的节 前损伤；另一类为椎孔外的节后损伤。节后损伤的性 质与一般周围神经相同应区分为神经震荡，神经受压 ，神经部分断伤与完全断伤。区分方法依据受伤性质 ，日期，主要功能丧失程度及肌电，神经传导速度的 不同变化而确定。治疗方法依据不同病理状态而定， 可保守观察治疗或进行手术治疗（包括减压缝接及移 植）。节前损伤均在椎管里前后根丝状结构处断裂， 不仅没有自行愈合的能力也没有通过外科手术修复的 可能，因此，一旦诊断确定，应争取及早进行神经移 位术，故在临床上节前，节后的鉴别诊断有较大的重 要意义。 神经损伤的治疗原则 （一）早期正确诊断掌握“黄金时机” 神经损伤后其再生能力与修复时间关系十分密 切，伤后13月内是神经修复“黄金时期”，延 误诊断，预后较差。 （二）明确神经损伤的性质，决定治疗方案 神经振荡：通常保守治疗即可痊愈； 神经轴索断裂：有自行恢复的可能，但在轴索断裂之 间出现血肿压迫或纤维组织伸入则难易自行恢复； 神经断裂：必须进行手术探察。 （三）正确掌握手术适应症 急诊与早期手术探查： （1）开放性损伤，估计神经已断裂，不可能自行 恢复者，应尽早行神经探查； （2）闭合性神经损伤观察一定时间后（一般3个 月），无再生的表现，应行手术探察； （3）经过保守治疗，虽恢复部分功能，但停留再 一定的水平，经3个月间隔不再好转而主要功能无 恢复者，应行手术探查； （4）神经手术后按神经生长速度计算1mm/d，功 能未恢复者应重新探察神经吻合口； （5）神经手术后，神经再生再骨纤维道有受阻表 现者。 晚期手术指征： 损伤后12年患者再如下情况进行手术： （1）丧失的神经主要功能未恢复，或恢复不满意者， 肌肉萎缩明显者应作功能重建术； （2）神经损伤虽已数年，肢体主要功能未恢复，而肌 肉无明显萎缩时，仍科考虑神经手术探查； （3）神经损伤或修复后，功能恢复不们一而有下属情 况，即使时间超过2年者，亦可手术探查：功能曾有恢 复，但进展突然停止者；伴有与神经损伤有关的疼痛 者。 （四）神经手术注意事项 1、无损伤技术： （1）止血带的应用 （2）手术放大镜或显微镜的应用 （3）纤维器械及缝线的应用 （4）创面持续保持湿润 （5）术区充分止血 2、由正常向病变方向游离 3、神经吻合口断端应彻底清除病变组织，吻合断 端无张力，良好的血供 （五）神经损伤的一般治疗方法 第一、二度病变的神经损伤，早期以保守治疗 为主，应用神经营养药物（Vit B1、B6、B12 、Vit Bco，弥可宝等），损伤部位进行理疗， 患肢进行功能锻炼 应注意： 1、感觉丧失的保护； 2、疼痛的治疗； 3、肿胀的防止； 4、积极的康复治疗。 手术方式 （一）神经松解减压术（最多的！） 手术指征： 临床检查神经损伤呈部分性，神 经功能部分存在或以受压为主因地 神经损害。 在肌电检测中以神经传导速度减 慢为主要表现。 手术时发现神经连续性存在，无 明显神经瘤。 术中刺激神经病变的近端，以远 端肌肉有收缩反应。 （二）神经缝合术 手术指征： 临床检查神经损伤呈完全性，神 经支配地主要功能丧失。 肌电检查显示神经传导速度完全消失 。 术中发现神经连续性中断或虽存 在但病变部位呈神经瘤样改变。 术中电刺激病变近端的神经，远 端无任何反应。 病变神经切除后两断端可在无张 力条件下缝合或神经缺损是神经干直径 4倍以内。 (三)神经移植术 手术指征： 神经损伤呈完全性，临床肌电检测表现及 手术中发现均呈完全性神经损伤表现。 神经病变切除后神经缺损是神经干直径的4 倍。 （四）神经干支劈开术 （五）神经移位术 （六）神经植入术 （一）一般治疗 对常见的牵拉性臂丛损伤，早期以保守治疗为主 ，即应用神经营养药物（VitB1、VitB6、VitB12 、VitBco等），损伤部进行理疗，如电刺激疗法 ，红外线，磁疗等，患肢进行功能锻炼，防治关 节囊挛缩，并可配合针灸，按摩，推拿，有利于 神经震荡的消除，神经粘连的松解及关节松弛。 观察时期一般在3个月左右。 臂丛神经损伤的治疗： 在观察期间特别注意下列问题处理： 1、感觉丧失的保护 对C5-7根性损伤，虽然手的功能基本存在，但 拇，示指感觉存在障碍，对手的精细功能也有 一定的影响。C8，T1根性损伤，虽拇，示指感 觉功能基本存在，但手的功能基本丧失，第4-5 指感觉也消失，易受进一步损伤如碰伤或烫伤 。在失神经支配的皮肤损伤后修复较困难，因 此必须保护失神经支配的皮肤，可穿戴防护手 套，训练用健手试探接触物体温度的习惯，经 常涂用油脂性护肤霜。 2、疼痛的治疗 虽然臂丛损伤患者较少发生严重的疼痛，但一旦 发生疼痛，治疗也较困难，这种疼痛一般呈灼性 痛，在枪弹伤及部分根性撕脱伤患者中较多见。 取出神经中弹片，切断部分损伤的神经及神经瘤 ，重接神经缓解这类疼痛为主要方法。臂丛神经 封闭，颈交感神经封闭及手术切除，以及针灸， 各类止痛药物的应用仅短暂缓解疼痛。 3、肿胀的治疗 臂丛损伤的患者肢体肌肉失去运动功能后也失 去肢体静脉的挤压回流作用，特别是肢体处于 下垂和关节极度屈曲位，及腋部有瘢痕挛缩者 ，加重肢体静脉回流障碍，因此用三角巾悬吊 肢体，经常性进行肌肉被动活动，及改变关节 位置，解除腋部瘢痕挛缩（理疗或手术方法） ，是防治肢体肿胀的主要方法。 4、信心的树立 大多数臂丛损伤后，患者一侧肢体丧失功能， 不仅丧失了劳动，工作，学习的能力，而且日 常生活自理也十分困难，这对一个正处于青春 活力追求理想的年轻患者是极其痛苦的，往往 丧失了生活的信心。因此，作为一名医务工作 者应该给这类患者以高度的同情心，在精神上 鼓励她们战胜病痛的决心；以高度的责任心在 肉体上帮助他们战胜病痛的信心；以高度的进 取心去解决臂丛损伤后手功能恢复的世界难题 ，使他们重返劳动岗位，真正成为社会大家庭 中幸福的成员。 （二）手术治疗 1、手术指征 臂丛神经开放性损伤，切割伤，枪弹伤，手术伤 及药物性损伤，应早期探查，手术修复。 臂丛神经对撞伤，牵拉伤，压砸伤，如一名缺位 节前损伤者应及早手术，对闭合性节后损伤者，可 先经保守治疗3个月。在下述情况下可考虑手术探查 ：保守治疗后功能无明显恢复者；呈跳跃式功能恢 复者如肩关节功能未恢复，而肘关节功能先恢复者 ；功能恢复过程中，中断3个月无任何进展者。 产伤者：出生后半年无明显功能恢复者或功能仅 部分恢复，即可进行手术探查。 2、术前准备 除一般术前常规检查外，臂丛损伤患者尚应作如下 特殊检查以利手术方法地选择及并发症的防治。 X线胸透与胸片了解膈肌活动及抬高情况： 膈神经是臂丛根性撕脱伤手术治疗中最有效的 移位神经，移位后效果与膈神经功能状态有直 接关系，严重臂丛损伤常伴有膈神经损伤，因 此术前应有正确判断。并观察肋骨，肋间隙情 况。 肺功能测定： 对选择多组神经移位病例术前应了解肺功能状态 ，对选择手术方式有重要意义，膈神经移位后早 期均有不同程度的肺功能影响，这些影响虽不产 生临床症状，但对肺功能已有损害者，特别需同 时进行多根肋间神经移位者，更应谨慎。常规作 如下肺功能检查：呼吸道通气量（VC），总肺活 量（TLC），肺功能残气量（FRC），最大呼吸 量（MVV）。 斜方肌功能状态的测定： 斜方肌由副神经支配，副神经也是临床常 用的移位神经，其功能状态可通过如下方 法测定： 1）耸肩功能：观察患者耸肩时肩部的抬高 水平及斜方肌与肩胛提肌的双重收缩是否 出现皱纹。 2）电生理检查：有否失神经电位。 3、手术方法 锁骨上臂丛神经探查术 锁骨下臂丛神经探查术 锁骨部臂丛神经探查术 臂丛探查术 根据手术中发现处理原则如下： （1）臂丛神经连续性存在，而神经被周 围组织粘连压迫应去除粘连压迫因素，如 瘢痕化的斜角肌，血肿机化组织，增生的 骨膜，骨痂及滑膜肌肉组织应予切除或松 解，由于长期压迫致使神经组织内水肿及 组织液渗出而形成神经内瘢痕， 松解彻底程度的判断，有时可通过神经减压 前后神经损伤部位，近，远端电刺激反应及 电活动波进行判断。 因此不仅作神经外减压，尚应在手术放大镜 或手术显微镜下进行神经鞘切开神经内松解 ，使神经束充分显露后减压，神经内松解一 定要严格止血，双极电凝器是必备的止血器 械，否则将造成神经组织更大地创伤。 （2）臂丛神经断裂或神经瘤巨大，应将近 远两个断端充分显露，并将断端瘢痕组织 及神经瘤切除，使神经断端有神经束乳头 清楚可见，两断端在无张力情况下可行鞘 膜缝合，臂丛处神经束大部为混合束，因 此无束膜缝合的必要，对于不能直接缝合 的神经缺损，应采用多股神经移植术，移 植材料可选用颈丛感觉支，臂或前臂内侧 皮神经，腓肠神经。 （3）椎孔部神经根断裂，由于神经根 近端变性严重，神经断而无明显束乳 突，加上神经损伤部位接近神经元， 常造成神经元不可逆损害，因此对这 类病变需进行神经移位术，其疗效较 原位缝接或移植为佳，常用于神经移 位的神经有膈神经，副神经，颈丛运 动支，肋间神经，详细方法见下述。 4、术后处理 臂丛松解减压术后上肢固定3d，神经移植固定3 周，神经修补固定6周，应用神经营养药物。拆 除石膏后，患肢应进行功能锻炼，防治关节囊 挛缩，神经缝合处进行理疗，防治神经缝合处 瘢痕粘连压迫，并应用神经电刺激疗法刺激神 经再生。每3个月进行肌电图检查，以了解神经 再生情况。 丛神经根性撕脱损伤的显微外科治疗： 术中根据臂丛根性撕脱伤的具体情况， 判断神经移位手术方式的选择 1、臂丛神经C5，C6根性撕脱伤移位方式： 膈神经移位于肌皮神经或上干前股，副神经移 位于肩胛上神经，颈丛运动支移位于上干后股 或腋神经（常需做神经移植）。 2、臂丛神经C5-7根性撕脱移位方式： 膈神经移位于上干前股或肌皮神经，副 神经移位于上干前股或肌皮神经，副神 经移位于肩胛上神经，颈丛运动支移位 于上干后股或腋神经，肋间神经移位于 胸背神经或桡神经。 3、臂丛神经C8，T1根性撕脱伤移位方式： 膈神经移位于正中神经内侧根，第3，4，5 ，6肋间神经感觉支移位于正中外侧根，运 动支移位于尺神经，颈丛运动支，副神经移 位于前臂内侧皮神经，第二期将前臂内侧皮 神经移位于前臂骨间神经。 4、臂丛神经C7，C8及T1根性撕脱伤移位方式： 膈神经移位于正中神经内侧头，颈丛运动支，副 神经移位于前臂内侧皮神经，第二期将前臂内侧 皮神经移位于前骨间神经。第3，4，5，6肋间神 经感觉支移位于正中神经外侧根，第7，8肋间神 经移位于胸背神经。 5、全臂丛神经根性撕脱伤移位方式： 膈神经移位于肌皮神经，副神经移位于肩 胛上神经，颈丛运动支移位于腋神经，第3 ，4，5，6肋间神经移位于正中神经（感觉 支外侧头，运动支内侧头），第7，8 肋间神经移位于胸背神经或桡神经，健侧 颈7神经根移位于患侧尺神经（远端）， 期或期将尺神经（近端）移位于所需要 重建的神经。如膈，副，颈丛运动支若有 损伤，均可用肋间神经或健侧颈7神经根替 代。 各种神经移位的手术方法 1、膈神经移位术 手术指征： 1）臂丛神经根性撕脱损伤或近椎孔节后损伤，病程 在2年以内无法进行神经移植或修补者。 2）肌肉萎缩不十分严重，临床检查时尚可扪及萎缩 肌腹者。 3）膈神经功能健全者。 2、副神经移位术 手术指征： ）臂丛神经根性撕脱伤病程在年以内。 ）受区神经所支配的肌肉萎缩不严重者。 ）副神经无损伤征象；临床检查斜方肌无明显萎 缩。 3、颈神经移位术 手术指征： ）臂丛神经根性撕脱伤，病程在年以内。 ）受区神经支配的肌肉萎缩不严重。 ）颈丛运动支无损伤征象，术时探查颈丛运动 支用电刺激均有支配肌肉的收缩反应。 4、肋间神经移位术 手术指征： ）臂丛神经根性撕脱损伤或近椎孔的节后 损伤，病程在年以内无法进行神经修补或 移植者。 ）被移位的神经所支配肌肉萎缩程度不十 分严重，临床检查尚可扪及肌腹者。 ）肋骨无骨折，肋间神经无损伤征象者。 5、健侧颈神经移位术 手术指征： ）臂丛根性撕脱伤患者，患者颈部，胸部外伤严重 ，膈神经，副神经，颈丛运动支及肋间神经无法利用 者。 ）臂丛根性撕脱伤患者，已进行多组神经移位（膈 神经，副神经，肋间神经，颈丛运动支），术后已 年以上随访无任何功能恢复者。 ）臂丛根性撕脱伤患者，在进行患侧的多组神经移 位同时，加做患侧尺神经带蒂与健颈的神经根缝接 ，一旦上述多组神经移位，任何一组失败则可利用已 有神经再生的尺神经进行重新移位，重建患肢功能。 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