重症监护营养支持课件幻灯

重症监护病人的营养支持重症监护病人的营养支持 重症监护病人的代谢特点 神经内分泌反应 促分解代谢激素分泌 ：儿茶酚胺、糖皮质激素、 胰高血糖素 合成代谢激素不变或 ：胰岛素、生长激素 临床表现 水、电解质及酸碱紊乱 水、钠潴留、代酸 糖原分解、糖异生 体内高血糖 Insulin Resistance(IR) 葡萄糖利用障碍 机体蛋白质分解 BCAA在肝外氧化供能 尿中尿素氮排出 负氮平衡 各种细胞因子( Cytokines, CK )、前列腺 素 ( PG )、白稀酸、 白介素 ( IL )、 肿瘤坏死 因子(TNF )及一氧化氮( NO )等，与神经内分 泌系统共同参与心血管代偿、盐和水潴留等 高代谢反应。 组织损伤局部炎症产生多种细胞体液性介质 合并感染时，各种炎症反应加剧 严重创伤、烧伤和大手术可使中性粒细胞、巨 噬细胞功能下降。免疫球蛋白、纤维结合素的改变 使抗感染力低下而易于感染。 危重病人的分解代谢明显高于合成代谢是伤后神 经内分泌反应的结果，与CK如TNF、IL等的产生 密切相关，是机体自身的改变，非外源性营养所 能纠正，Cerra等称之为“自身相食” 缺乏大胆的对因治疗（抗感染、纠酸）、恢复血 液循环及营养支持，持续高分解代谢会导致蛋白 质能量营养不良，最终发展为多脏器衰竭。 小 结 严重创伤后主要营养底物的改变为负氮平衡 ，脂肪廓清加速，血糖增加，并伴有乳酸血 症。这为危重病人的营养支持提供了基础条 件。 营养支持的目的 不必强调满足热量需要，关键是使细胞获得所 需的营养底物以进行正常或类似正常的代谢， 保持或改善组织、器官的功能和结构。维持或 增强宿主对抗感染的防御机制及促进损伤后期 组织的修复 营养支持的时机 严重应激初期，机体内亢进的分解代谢并不 能为外源性营养所改变，不适当的营养支持可 导致更多代谢紊乱。 首先重视感染防治。 危重病人代谢营养支持的前提是机体组织恢复 基本正常的氧合与灌注状态。 生命指征（呼吸、循环）趋于平稳，维持水、 电解质和酸碱平衡后，依营养评估结果，按计 划供给需要营养。 营养状况的评估 营养评价：决定病人是否存在营养不良，是否需 要营养支持。指标：人体测量、生化及免疫功 能。 代谢评价：决定病人能否利用所提供的代谢营养 支持。指标：体温、 心率、 呼吸、 血压、氧 合指数（paO2/FiO2）和 血糖、血脂、血乳酸 、BUN 及BU/Cr比值等。若若生命体征提示灌注氧生命体征提示灌注氧 合障碍或生化指标提示能源底物利用不良，提合障碍或生化指标提示能源底物利用不良，提 示病人的代谢状态不能利用所提供的支持，宜示病人的代谢状态不能利用所提供的支持，宜 先改善机体的氧合与灌注先改善机体的氧合与灌注 能量需要量的确定 以往观点： 应激病人按4050kcal/kg/d给予。 依Harris-benedict(HB)公式计算BEE TEE =BEE应激系数（1.32.0） 现认为：多数危重病人的代谢率虽有增加， 但较以往估计的为低-床边代谢车 能量需要量的计算： 25 30kcal/kg/d BEE 1.2 1.5 BEE(男)=66.4320+13.7516W+5.0033H 6.7750A BEE(女)=655.0955+9.6534W+1.8496H 4.6756A BEE:kcal W:kg H:cm A:age 应激系数按轻、中、重定为1.3、1.5和2.0 根据HB公式预测的BEE较人体的BEE高10% 应激系数是经验性的，即使对某一特定病人也 是随着病情的演变而有所不同。 有学者应用 床边代谢车（又称流动代谢监测系 统、间接能量测定仪）证实严重创伤后高代谢 反应的程度明显低于以往经验估计的水平。 占总热量的3070%，即25g/kg/d，但须使血糖 控制在14 mmol/L，必要时使用胰岛素（只有少 数有DM病史或应激反应严重、血糖水平过高的病 人需要额外补充胰岛素）。 过量糖供给的危害：呼吸衰竭、淤胆、肝功损害 、高糖高渗性非酮性昏迷、感染 危重病人的糖类输注应5mg/kg/min 。 糖 占总热量的1530% 糖类物质的呼吸商RQ为 1.0，脂肪的RQ0.7，产 生的CO2相对少，应用葡萄糖及脂肪乳剂双能源可 减轻有通气障碍患者的呼吸负担。 标准的脂肪乳中过多-6脂肪酸可抑制体液及细 胞的免疫功能。高脂肪摄入会抑制网状内皮系统 。 脂质输入应1g/kg/d，输入速度0.15g/kg/h 脂肪 治疗开始时为促进氮潴留和蛋白质合成， 可给予1.21.5g/kg/d 血BUN及血氨持续升高，则减少蛋白质供给 提供高达 1.5g/kg/d的氨基酸可改善危重 病人的日氮平衡，但氨基酸的增加并不能 改进氮平衡 AA是最直接、最有效的氮源 蛋白质 代谢支持的底物由CHO、Fat和AA混合组成 采用葡萄糖、脂肪乳双能源。由脂肪乳提供的 非蛋白热能50% 蛋白质供给：1.21.5 g/kg/d，一般 2g/kg/d NPC(kcal):N(g)=100150:1 大多数住院危重病人的非蛋白热量为25 30kcal/kg/d 小 结 营养支持的途径 伴有胃肠功能障碍，早期选用TPN 胃肠功能有所恢复，及时过渡到EN 当胃肠道有功能但是仅靠EN还不够满足机体对 营养底物的需求时，应将PN与EN结合起来。二 者是互补而非竞争性 PN输入途径 外周： 2W、渗透压1200mOsm/lH2O 中心静脉 中心静脉置管皮下埋置导管 PN输注系统 全营养混合液（TNA）或全合一（All-in- one) 双能源概念 输入葡萄糖并非以一定比例代谢 MCT、LCT、MCT/LCT MCT/LCT能更好的降低蛋白质消耗 易控制甘油三酯水平 易控制游离脂肪酸水平 包含足量的必需脂肪酸 医源性饥饿综合征：肠蠕动减慢，肠粘膜细胞 群明显减少，粘膜萎缩 肠源性感染：细菌移位和内毒素入血(TPN使用 1W，屏障功能受损 不能使分解代谢逆转，不能预防败血症 瘀胆和肝功损害 导管感染 TPN的局限性 EN的特殊性与重要性 肠道没有营养素直接供给，本身就会发生营养不 良 肠道粘膜有多种屏障功能(机械、生物、免疫、化 学) 人体最大的免疫器官和最大的细菌库 与延迟营养支持比较，早期肠内营养能明显改善 临床结局 “粘膜营养”概念：30%来自动脉血，70%来自肠 腔内营养物质 EN配方的选择 的理想制剂 :营养物质齐全 ,容易消化 吸收 ,残渣少 ,无乳糖 ,等渗 ,粘稠度低 ,稳定 性好。 根据Pr、Glu、Fat来源及比例选择种类 根据营养评估确定营养需要量，免疫异常 者应选用免疫调节配方 目前制剂中Glu偏高，易致脂肪堆积、蛋白 质合成不足：加强锻炼、添加蛋白质组件 EN常见并发症的预防及处理 常见并发症的预防 确定无使用肠内营养的禁忌症，有一定肠功能。 禁忌症：真性麻痹性肠梗阻、肠梗阻、严重腹腔 内感染、急性胰腺炎、活动性消化道出血等。 试用先行：EN前一天用温开水 500ml经管缓滴， 持续 5h 以上， 完毕后 2h 抽吸胃管， 胃内滞 留物小于100150ml，可试用肠内膳。 试用第一天：浓度宜低，总量500ml，恒速缓慢 滴入（4060ml/h）。 2、常见并发症的处理 避免引起腹胀、腹泻的相关操作：浓度、温度、 速度和总量。 对症处理严重腹泻的病因：长时间禁食引起的菌 谱改变、肠道细菌移位、多糖吸收障碍等。 每天更换输注管道和及时冲洗喂养管。 检查、防止喂养管放置不当或外移。 适应EN约需34天，TPN2W适应期达710天 。实施EN前可给予胃动力药，如腹泻则停药，并 减慢喂养速度，必要时予以止泻剂如易蒙停。 长期使用广谱抗生素可致肠道二重感染。症状以 腹泻为主。明显腹泻时不宜EN。轻度腹泻，肠鸣 音活跃者可继续EN，同时服用大扶康或万古霉素 ，必要时可给予正常人大便悬浮液灌肠。 高血糖多发在应激期，即行 EN 时存在 SIRS ( 全身炎症反应综合征)，可皮下注射当时血糖值 1/20 的短效胰岛素。 误吸是EN最严重的并发症之一。老年病人吞咽反 射较弱，咳嗽反射差，一旦发生胃液反流就容易 误吸，应予重视。 视病情及胃肠功能恢复情况尽早EN。 先增加EN量，患者耐受良好，再减PN。 减少PN时，先减氨基酸，后减糖，每日减糖量50% 。 TEN时能量密度、热卡及其它营养素应达到计划要求 。 EN中的蛋白质供给按：氨基酸多肽全蛋白过渡 。 TPN过渡到TEN应注意的几个问题 危重病人肠内营养的药理和治疗作用 大于营养支持作用 小 结 利用肠胃，但勿使之过累 不能更快改善营养状况，且加重代谢负荷 0BEE时机体会全部利用葡萄糖供能，脂肪氧化 减少，脂肪沉积肝功损害 总能量及蛋白质供给机体对蛋白质的净化 率尿总氮排出增加 氧消耗量和CO2产生量循环及呼吸负担增加 患者脱机时间延长 过度营养(over feeding)的危害 谷氨酰胺双肽（Ala-Gln） *Gln是合成核酸的前体物质，参与调节Pr合成 与分解 *营养液中加入Ala-Gln可逆转危重病人的分解 代谢，能降低骨骼肌aa流出，防止肠粘膜萎 缩（能量）和细菌移位，增强免疫功能 * Gln的缩胆囊、促进胆汁排泄作用是预防TPN 期间胆汁淤积的最好药物 *产品：力肽、爱伦多、士强 监护病人营养支持的辅助疗法 支链氨基酸（BACC） *大样本多中心试验结果：4050% BACCs与标准aa配方相比无比较优势， 目前多主张使用平衡aa * 一般肝功能指标异常者仍可谨慎使 用平衡aa，只有在出现肝昏迷前期症 状时才使用BACCs 膳食纤维（Diet Fibre） * 富含阿拉伯木聚糖或糖醛酸（如果胶） 的纤维经肠道厌氧菌酵解为短链脂肪 酸（SCFA） * SCFA的作用：清除肠腔内氨和胆酸 是结肠粘膜主要能源物质 * 日需要量：3040g 重组人生长激素（重组人生长激素（rhGHrhGH） * * 危重病人尽管补充大量危重病人尽管补充大量PrPr及营养物质，及营养物质， 但很难纠正但很难纠正PrPr丢失，逆转超高代谢丢失，逆转超高代谢17 17 * * 使用外源性使用外源性rhGHrhGH可提高可提高GHGH及及IGF-1IGF-1水平，水平， 促进合成代谢促进合成代谢 * * 进展期肿瘤病人慎用进展期肿瘤病人慎用rhGHrhGH * * 应注意应注意rhGHrhGH引起的代谢紊乱，容易出现引起的代谢紊乱，容易出现 难以控制的高血糖症难以控制的高血糖症 l l 精精aaaa：促进促进PrPr合成、参与免役调节合成、参与免役调节 l l -3-PUFA-3-PUFA：免疫调节作用免疫调节作用 l l 环氧化酶抑制剂（消炎痛）环氧化酶抑制剂（消炎痛）：抑制细胞：抑制细胞 内环氧化酶活性，使内环氧化酶活性，使PGPG减少，使由减少，使由PGEPGE 2 2 （前列烷类）介导的前列烷类）介导的PrPr分解减轻分解减轻 l l 核酸核酸：可显著改善由严重创伤、感染和：可显著改善由严重创伤、感染和 其它组织损伤造成的免疫抑制其它组织损伤造成的免疫抑制 l l 胚芽乳酸杆菌胚芽乳酸杆菌与生态免疫营养（与生态免疫营养（ ecoimmuneecoimmune nutrition nutrition） 监测TG清除率持续给予脂肪乳剂时，应保持 血TG 500mg/dl 营养支持监测 避免热量摄入过度 监测血糖水平，R/Q 促进氮潴留和避免Pr负荷过量 每周一次氮 平衡试验。BUN升高（排除肾功能障碍）可 认为摄入Pr过量 内脏蛋白水平的监测 检测血清白蛋白、转 铁蛋白和前白蛋白，每周一次。 电解质监测 水电解质、酸碱平衡的监测对 营养支持非常必要。 维生素和微量元素浓度监测 无必要常规监 测，怀疑严重缺乏者可监测和干预。 肝功能监测 每周复查一次，肝功能衰竭者 应及时调整氨基酸用量。 神经外科重症患者营养支持 营养代谢的特点 急性脑损伤 细胞因子儿茶酚胺激素使用糖皮质激素 高代谢和高分解代谢 内脏蛋白 骨骼肌 REE因脑损伤的种类和时期而异： 未镇静可达预测REE140200 脑死亡、巴比妥药物、肌松剂REE 公式计算不能准确反映能量需要，应使用 间接能量测定仪 平均每日丢失氮20g 损伤早期（710天）外源性氮摄入增加并 不能减少氮的丢失，经过23W才达正氮平 衡 应激性高血糖 危害：代谢应激去甲肾上腺素