2010房颤指南解读ppt课件

2010ESC房颤指南解读 2010年8月28日公布ESC房颤指南 2010ESC房颤指南更新要点 强调了房颤处理的整体观念 对房颤的处理措施进行了明确定位 抗凝提高至房颤治疗的首位 室率控制仍然是基本措施、节律控制为 选择性措施 长期治疗更注重药物安全性 首次提出房颤“上游”治疗 房颤患者的整体治疗目标 综合治疗，需要考虑房颤的多重影响 短期：症状控制 长长期：心血管终终点 降低房颤负荷 降低发病率和 心血管住院 预防血栓栓塞 降低死亡率 2010ESC房颤治疗措施的定位 Figure 1 Natural time course of AF. AF ?atrial fibrillation. The dark blue boxes show a typical sequence of periods in AF against a background of sinus rhythm, and illustrate the progression of AF from silent and undiagnosed to paroxysmal and chronic forms, at times symptomatic. The upper bars indicate therapeutic measures that could be pursued. Light blue boxes indicate therapies that have proven effects on hard outcomes in AF, such as stroke or acute heart failure. Red boxes indicate therapies that are currently used for symptom relief, but may in the future contribute to reduction of AF-related complications. Rate control (grey box) is valuable for symptom relief and may improve cardiovascular outcomes. 房颤处理流程-抗栓放在首位 一项主要危险因素 或多于两项非主要危险因素 口服抗凝药(华法林) 评分评分 2 2 评分评分 = 1= 1 一项非主要危险因素 口服抗凝药 或阿司匹林. 推荐: 口服抗凝药. 评分评分 = 0= 0 没有危险因素 阿司匹林或不抗凝. 推荐: 不抗凝 IB IA IB IA IIaB IIaB 2010 ESC指南重要更新 确定了基于CHA2DS2-VASc评分的抗凝策略 出血风险评估 新指南同样强调了在初始抗凝治疗前评价 出血风险的重要性 推荐使用HAS-BLED出血风险评分 3分的患者被视为高风险患者，在开始抗 栓治疗后需要特别注意和定期随访 出血风险评估 “高血压”SBP160 mm Hg “肾功能异常”长期透析或肾移 植或血清肌酐200mol/L “肝功能异常” 慢性肝病（例如 肝硬化）或显著肝紊乱 “出血”指既往出血史和（或） 出血易感性， “INRs易变”指INRs不稳定 药物/酒精应用指同时应用的药 物，如抗血小板药物、非甾体 类抗炎药物或酗酒等 抗凝与抗血小板比较 Meta分析显示服用VKA -降低所有卒中相对风险64% -降低 缺血性卒中相对风险67% -所有卒中风险/年绝对值降低2.7% -全因死亡降低26% -颅内出血发生率较低 Meta分析显示服用阿司匹林 -降低卒中风险22%(95% CI 635). -年龄75岁患者服用阿司匹林效果不好，不能预防严重的卒中或卒 中复发 -低剂量阿司匹林100 mg比高剂量 （300 mg)安全, 高剂量阿司匹林出 血显著增加 -阿司匹林的剂量应为75100 mg/日 Ann Intern Med 2007;146:857867. 急性期转律的抗凝处理 无论房颤持续时间，转律均需抗凝（肝素 或低分子肝素） 48h房颤，转复前3周抗凝，转复后，如无 危险因素4周抗凝，有危险因素长期抗凝 急性期转律抗凝 房颤48h以上，血流动力学不稳定（心绞痛、心梗、休克 或肺水肿）需立即转复： 转复前应用UFH or LMWH. 转复后口服抗凝药，直至 INR 2.03.0. 转律后口服抗凝药的时间（4周或终生）取决于卒中的 危险因素 如果TOE提示左房及左房耳无血栓，转律前3周的抗凝 时间可缩短，TOE指导的转律策略可替代转律前3周的 抗凝 N Engl J Med 2001;344:14111420. 室率与节律控制的策略 室率或节律控制在生活质量、心衰、左心功能、 死亡、住院治疗等方面无差别 早期节律控制的益处并未体现 初始治疗适当抗栓治疗和室率控制 既使选择节律控制，始终应注意控制心室率 无论是室率还是节律控制，均应以房颤相关症状 的控制为主 患者的意愿 室率控制基本措施（大多数） 节律控制选择性措施 选择血流动力学不稳定或症状不耐受 节律控制的选择 经过室率控制症状不能 耐受，EHRA2分 房颤相关的心衰，为改 善症状 有症状的年轻患者，不 排除RFCA的可能，选 择节律控制作为初始治 疗 继发于缺血、甲亢等基 础疾病的房颤，这些因 素已经纠正，可考虑节 律控制 2010ESC房颤指南急性心室率的控制 急性期室率控制目标： 80-100bpm nRCT n目的：比较地尔硫卓、地高辛、胺碘酮控 制急性期室率作用 n方法：150例急性房颤, 室率120次/分； 随机按照1：1：1分至三个组 Chung-Wah Siu, et al. Intravenous diltiazem is superior to intravenous amiodarone or digoxin for achieving ventricular rate control in patients with acute uncomplicated atrial fibrillation. Crit Care Med 2009, 37( 7):2174-2179 地尔硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比较地尔硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比较 地尔硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比较地尔硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比较 Chung-Wah Siu, et al. Crit Care Med 2009, 37( 7):2174-2179 地尔硫卓组地尔硫卓组3 3小时取得较好控制效小时取得较好控制效 果果 Chung-Wah Siu, et al. Crit Care Med 2009, 37( 7):2174-2179 地尔硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比较地尔硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比较 After the first hour of treatment, the mean ventricular rate in patients assigned to diltiazem was persistently the lowest among the three groups (*p0.05 diltiazem vs. digoxin or amiodarone). 地尔硫卓与美托洛尔控制心室率比地尔硫卓与美托洛尔控制心室率比 较较 p随机、双盲、前瞻性研究 40例房颤, 室率120次/分、SBP95mmHg 入选 排除标准： -SBP95mmHg -NYHA心功能级 -病窦、房室传导阻滞 -预激综合征 -支气管哮喘 C Demircan, et al. Emerg Med J 2005,22:411-414 p方法： 地尔硫卓(男8, 女12, 平均年龄60.2岁), 0.25mg/kg（最大25mg）iv 2min 美托洛尔(男10, 女10, 平均年龄64.0岁), 0.15mg/kg(最大10mg） iv 2min 用药后2、5、10、15、20min观察室率、BP ，评价治疗效果 p评价：心室率100次/min 或室率减少20% ( 至少120次/min) 或转复窦律 地尔硫卓与美托洛尔控制心室率比地尔硫卓与美托洛尔控制心室率比 较较 0.25mg/k g 0.15mg/k g 地尔硫卓与美托洛尔控制心室率比地尔硫卓与美托洛尔控制心室率比 较较 长期室率控制 房颤指南 心脏复律的药物应用 心脏复律的药物应用 氟卡胺 6h转复率67%-92%，大多数1h转复 对房扑或持续性房颤无效 避免用于缺血及心功能不全患者 普罗帕酮 转复时间30min-2h，转复律41%-91% 对房扑或持续性房颤无效 避免用于缺血及心功能不全患者 弱阻滞作用，避免用于严重阻塞性肺疾病 心脏复律的药物应用 胺碘酮 转复时间晚于氟卡胺、普罗帕酮数小时 24h转复率80%-90% 可用于器质性心脏病患者 伊布利特 90min转复律50% 对房扑转复好于房颤 重要的不良反应多形性室速 心脏复律的药物应用 不同药物转复作用的比较 几项研究比较氟卡胺与普罗帕酮，只有 一项研究显示氟卡胺转复效果好于普罗 帕酮（90%vs64%) 一项研究伊布利特转复率71%、普罗帕 酮49%，但伊布利特组10%患者出现非 持续性室速 药物转复率间比较的研究尚不足以得出 孰优孰劣的结论，药物的选择依赖于禁 忌症、副作用、药物成本等 2010ESC房颤指南 关于“上游”治疗 首次提出了“上游”治疗的概念，提到了RAAS抑制剂，他 汀，醛固酮抑制剂